臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué):37　外科創(chuàng)傷與營(yíng)養(yǎng)

37.1　引言

外科手術(shù)作為對(duì)機(jī)體的一種創(chuàng)傷，將引起一系列內(nèi)分泌及代謝的改變，導(dǎo)致消耗增加。如何從營(yíng)養(yǎng)方面提供物質(zhì)保證，以使機(jī)體處于代謝的動(dòng)態(tài)平衡之中，而利于手術(shù)的進(jìn)行；術(shù)后，利于傷口的愈合和機(jī)體的康復(fù)，減少感染和并發(fā)癥，降低死亡率等，已成為現(xiàn)代治療學(xué)中的重要課題。

為了闡明這一問(wèn)題，本章擬先討論：①創(chuàng)傷引起機(jī)體的內(nèi)分泌變化及對(duì)代謝的影響；②有的外科病人，由于種種原因不能進(jìn)食或營(yíng)養(yǎng)攝取不足，使機(jī)體處于饑餓狀態(tài)。饑餓對(duì)機(jī)體有何影響；③外科手術(shù)是在麻醉情況下，有目的地給機(jī)體造成創(chuàng)傷，對(duì)內(nèi)分泌及代謝有何變化；④傷口愈合與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系（包括骨折愈合)；⑤在明確營(yíng)養(yǎng)對(duì)外科病人的重要性的基礎(chǔ)上，討論手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。

37.2　創(chuàng)傷后內(nèi)分泌變化及其代謝影響

早在1930，Cuthbertson即在外科代謝領(lǐng)域內(nèi)作出貢獻(xiàn)，他觀察到長(zhǎng)骨骨折的病人，尿氮、鉀、磷及硫排出增加，并認(rèn)為是由于全身反應(yīng)及局部損傷組織的破壞代謝所致。1942年“可可林”（Coconut Grove)地區(qū)大火，引起Moore對(duì)外科病人代謝問(wèn)題的深入研究。1952年發(fā)表了《外科病人代謝反應(yīng)》一書(shū)，它是外科史上的一個(gè)里程碑，激起了許多臨床醫(yī)生及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)工作者對(duì)創(chuàng)傷后機(jī)體生理與生化變化的重視和廣泛的研究。觀察到創(chuàng)傷雖有多種多樣，如外科手術(shù)、骨折、軟組織損傷、燒傷及意外損傷等，但引起的全身反應(yīng)是相似的。首先是神經(jīng)活動(dòng)的緊急動(dòng)員，繼而發(fā)生內(nèi)分泌變化，以致代謝改變。其反應(yīng)的強(qiáng)弱隨創(chuàng)傷的程度而異。

Moore將創(chuàng)傷后的變化過(guò)程分為四個(gè)階段：①急性損傷階段；②轉(zhuǎn)折點(diǎn)階段；③代謝合成階段；④脂肪積累階段。

現(xiàn)將四個(gè)階段的變化結(jié)合新近的認(rèn)識(shí)分別討論如下：

（1)急性損傷階段 即垂體-腎上腺功能增進(jìn)期。約在創(chuàng)傷后1～3天。創(chuàng)傷時(shí)，一方面來(lái)自損傷部位的疼痛刺激和精神因素，使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，神經(jīng)末梢及腎上腺髓質(zhì)分別分泌大量的去甲腎上腺素及腎上腺素，通過(guò)下丘腦或腺垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素。另一方面局部刺激通過(guò)傳入神經(jīng)，脊髓、腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上傳至下丘腦，在大腦皮層的控制下，下丘腦一方面分泌肽類(lèi)激素，創(chuàng)傷時(shí)，肞類(lèi)激素中的某些成分增多，如促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、是甲狀腺釋放激素及生長(zhǎng)激素釋放激素，再作用于腺垂體，使促腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺素及生長(zhǎng)激素分泌增多。作用于靶組織后，血中腎上腺皮質(zhì)激素（包括糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素)、甲狀腺素及生長(zhǎng)激素的濃度升高；另一方面使神經(jīng)垂體釋放出抗利尿激素。

抗利尿激素及鹽皮質(zhì)激素使機(jī)體保鈉排鉀，水份儲(chǔ)留。

對(duì)機(jī)體物質(zhì)代謝具深刻影響的是腎上腺素，去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素。現(xiàn)分述于下：

腎上腺素及去甲腎上腺素通過(guò)與肝細(xì)胞膜及肌肉細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，使細(xì)胞內(nèi)作為第二信使的環(huán)腺苷酸（cAMP)含量增高，激活蛋白激酶進(jìn)而使糖原磷酶化酶發(fā)揮作用，使肝糖原及肌糖原（體內(nèi)約75%糖原儲(chǔ)于骨胳肌，25%儲(chǔ)于肝臟)分解為葡萄糖進(jìn)入血液，抑制脂肪組織、皮膚、結(jié)締組織、淋巴組織和骨胳肌攝取和利用葡萄糖，使血糖保持于高濃度。有人觀察到，手術(shù)后8～16h體內(nèi)可利用的糖原幾乎全部耗竭。

為了保證機(jī)體的不斷需要，糖皮質(zhì)激素方面對(duì)去甲腎上腺素及腎上腺素的作用起“允許作用”（或隨同作用，即去甲腎上腺素及腎上腺素要在糖皮質(zhì)激素的參與下，才有效地發(fā)揮作用)外，還促進(jìn)肝外蛋白質(zhì)（肝臟以外的器官及骨胳肌，由于骨胳肌在全身肌肉中占45～50%，故肝外蛋白質(zhì)主要指骨胳肌的蛋白質(zhì))分解為氨基酸，經(jīng)血循至肝臟，經(jīng)糖原異生作用生成肝糖原，以保證血糖的供應(yīng)。由肌肉蛋白降解來(lái)的丙氨酸、絲氨酸、蘇氨酸及甘氨酸是糖原異生速率最快的原料，特別是丙氨酸，故易于生成丙氨酸的支鏈氨基酸——亮氨酸，異亮氨酸及纈氨酸也是重要原料。糖皮質(zhì)激素也能促進(jìn)由糖原分解而產(chǎn)生乳酸，以及脂肪分解而產(chǎn)生甘油，在肝中進(jìn)行糖原異生作用，但按μmol·h^-1·100g^-1肝汁,糖原異生的速率比為:氨基酸:乳酸:甘油:丙酮酸=91:51:18:12。

去甲腎上腺素、腎上腺素有抑制胰島β-細(xì)胞分泌胰島素和拮抗胰島素的作用。創(chuàng)傷后，大量的去甲腎上腺素及腎上腺素強(qiáng)烈地抑制胰島素的分泌和作用的發(fā)揮（胰島素的作用是：促進(jìn)血糖進(jìn)入肝臟和骨胳肌的利用或合成糖原，或進(jìn)入脂肪組織轉(zhuǎn)變?yōu)榇嬷�；促進(jìn)氨基酸進(jìn)入肝臟和骨胳肌等組織細(xì)胞合成蛋白質(zhì)；以及抑制糖元異生作用)。

糖皮質(zhì)激素、腎上腺素以及生長(zhǎng)激素可促使胰島α-細(xì)胞分泌胰高血糖素。胰高血糖素有強(qiáng)烈的促使肝糖原分解為葡萄糖的作用（經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，按每公斤體重給以0.7μg胰高血糖素，數(shù)分鐘內(nèi)血糖升高50%，此時(shí)需25倍的胰島素方能使血糖濃度恢復(fù)正常)，以致血糖進(jìn)一步升高。

去甲腎上腺素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及胰高血糖素的協(xié)同可加強(qiáng)脂肪動(dòng)員，于是血中脂肪酸及甘油濃度升高，甘油可作糖原異生的原料，脂肪酸可氧化供能。

從上述可見(jiàn)，創(chuàng)傷后第一階段內(nèi)分泌變化對(duì)機(jī)體物質(zhì)代謝首先的影響是使肝糖原及肌糖原分解，血糖升高，以保證主要以葡萄糖為能源的腦組織和外周神經(jīng)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、某些吞噬細(xì)胞以及腎髓質(zhì)等組織和細(xì)胞在機(jī)體應(yīng)激時(shí)的需要。接著蛋白質(zhì)分解和存脂分解，以保證機(jī)體有源源不斷的物質(zhì)利用。

于是，由于肌肉蛋白的動(dòng)物，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，創(chuàng)傷愈重，負(fù)氮平衡愈大。由于每克氮代表6.25g蛋白質(zhì)或相當(dāng)27～30g濕瘦肌肉組織。所以，每日丟失5～15g氮，相當(dāng)消耗肌肉組織約150～500g。燒傷、復(fù)合骨折以及廣范圍手術(shù)，負(fù)氮平衡可達(dá)30g·d^-1，約相當(dāng)1kg肌肉。腹膜炎、膿胸、蜂窩織炎所引起的敗血癥，或持久饑餓，氮丟失總量可達(dá)100g或更多。按70kg成人計(jì)，相當(dāng)全身肌肉重量減輕15%。

由于肌肉蛋白和體脂的動(dòng)用（大手術(shù)后1～2天，體脂消耗每天可達(dá)200g以上)表現(xiàn)出明顯的消瘦。

創(chuàng)傷后，生長(zhǎng)激素增加，其作用為：①在胰島素存在的情況下，促使氨基酸進(jìn)入細(xì)胞以及DNA與RNA的合成，進(jìn)而促進(jìn)氨基酸合成蛋白質(zhì)。此作用與胰島素的作用相同；②抑制肌肉組織和脂肪組織利用葡萄糖，促進(jìn)糖原異生，血糖濃度升高，此作用與胰島素的作用相反。

現(xiàn)已查明，創(chuàng)傷后，雖然一方面肌肉蛋白分解明顯加強(qiáng)，以提供糖原異生的原料和熱量，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，但體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成并未減弱，包括合成機(jī)體代謝所需的各種酶類(lèi)、抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、肽類(lèi)激素、氨基酸衍生物的神經(jīng)介制裁和其他蛋白質(zhì)等。

糖皮質(zhì)激素有促進(jìn)肝內(nèi)RNA及蛋白質(zhì)合成的作用。

創(chuàng)傷后，甲狀腺素的分泌有所增加，其作用是加強(qiáng)去甲腎上腺素及胰島素對(duì)糖代謝的作用，促進(jìn)脂肪組織對(duì)去甲腎上腺素、腎上腺素和胰高血糖素的敏感性。因此，總的結(jié)果是糖原分解、糖原異生和脂肪動(dòng)員加強(qiáng)。另外，生長(zhǎng)激素發(fā)揮作用時(shí)，需有適量的甲狀腺素。

總之，創(chuàng)傷后第一階段，機(jī)體內(nèi)分泌發(fā)生變化后，在多種激素的互相協(xié)同下，促進(jìn)或拮抗之中，代謝產(chǎn)生變化。這些變化總的來(lái)說(shuō)有利于機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷刺激的應(yīng)答，使機(jī)體能耐受創(chuàng)傷的刺激。這從以下幾方面情況可以說(shuō)明：①若用藥物過(guò)分抑制機(jī)體在創(chuàng)傷后促腎上腺皮摶的激素或腎上腺皮質(zhì)激素或去甲腎上腺素、腎上腺素的分泌，對(duì)機(jī)體耐受創(chuàng)傷的刺激都不利，而給以胰島素，葡萄糖及氯化鉀則對(duì)機(jī)體有利；②體弱的老年人（內(nèi)分泌應(yīng)答能力低)或營(yíng)養(yǎng)狀況極度不良的病人（體內(nèi)糖原蛋白質(zhì)及脂肪等營(yíng)養(yǎng)素儲(chǔ)備不足)，再經(jīng)受創(chuàng)傷，則耐受性差，死亡率高；③嚴(yán)重創(chuàng)傷后死亡者的血中糖皮質(zhì)激素含量很低；④?chē)?yán)重膿毒癥病人，若生長(zhǎng)激素分泌抑制以及胰島素的分泌衰竭時(shí)，幾乎必定死亡。

當(dāng)然，機(jī)體最好不經(jīng)受創(chuàng)傷，于不得不經(jīng)受創(chuàng)傷時(shí)（如擇期手術(shù))，創(chuàng)傷本身及創(chuàng)傷引起的刺激愈輕愈好，則機(jī)體需要作出的應(yīng)答輕，機(jī)體耗損小。因此，外科醫(yī)生給病人手術(shù)時(shí)，術(shù)中應(yīng)控制出血，輸液以保持血容量，操作輕柔熟練，盡量減輕組織的損傷和在漿液腔中留下血塊，消除壞死組織，減輕酸中毒，預(yù)防和治療肺功能不全，引流膿液和止痛都能避免創(chuàng)傷反應(yīng)的加重。而術(shù)前與術(shù)后適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持則能增強(qiáng)相體對(duì)手術(shù)的耐受，安全渡過(guò)創(chuàng)傷后第一階段的反應(yīng)，促使第二與第三階段早日來(lái)臨，整個(gè)過(guò)程早日結(jié)束，迅速恢復(fù)健康。

創(chuàng)傷接第一階段反應(yīng)的強(qiáng)弱可分為三組：①輕度損傷——輕微的組織損傷，伴隨暫時(shí)性的饑餓而體液丟失很少。如輕度骨折、扭傷、燙傷、裂傷或涉及少量組織的損傷；②中度損傷——較大量的組織損傷，雖有體液的丟失，卻是暫時(shí)性的，饑餓時(shí)間約3～5天。如大多數(shù)涉及軟組織無(wú)感染的手術(shù)，以及無(wú)組織壞死，無(wú)大出血的軟組織貫通傷等；③重度損傷：大量組織損傷、組織壞死、敗血癥、肺功能不足、長(zhǎng)時(shí)間缺氧、長(zhǎng)時(shí)間低血容量。如大面積燒傷、嚴(yán)重失血、主動(dòng)脈瘤破裂、腹膜炎、雙側(cè)股骨骨折伴骨盆骨折、戰(zhàn)傷及車(chē)禍所致?lián)p傷等。

創(chuàng)傷后第一階段機(jī)體內(nèi)分泌的反應(yīng)，以第①組較輕微，隨著創(chuàng)傷程度加重而加��；第③組的反應(yīng)最為強(qiáng)烈。

在創(chuàng)傷后反應(yīng)演變過(guò)程 ，每個(gè)階段的持續(xù)時(shí)間，也隨創(chuàng)傷的輕重而有增減。

住院的外科病人，大多數(shù)屬于第②組，以及部分屬于第③組。

（2)轉(zhuǎn)折點(diǎn)階段 即垂體-腎上腺功能減退期。約在創(chuàng)傷后第4～8天。在第一階段機(jī)體的內(nèi)分泌和代謝經(jīng)歷強(qiáng)烈的變化后，若無(wú)感染或并發(fā)癥，約從第四天或第五天開(kāi)始，持續(xù)3～4天，內(nèi)分泌的變化逐漸緩和，去甲腎上腺素及腎上腺素分泌減少，胰島素抑制的情況減輕，胰高血糖素下降，糖皮質(zhì)激素逐漸恢復(fù)正常。此時(shí)，組織蛋白質(zhì)分解和負(fù)氮平衡降低，體脂動(dòng)用減少，出現(xiàn)為代謝的轉(zhuǎn)折期。此時(shí)，機(jī)體雖處于負(fù)氮平衡,但傷口處的組織能優(yōu)先獲得修復(fù)所需物質(zhì),以滿足愈合的需要。此時(shí)，若進(jìn)食或靜脈給以營(yíng)養(yǎng)，則能很好吸收。病人渴望食物和營(yíng)養(yǎng)，象未受創(chuàng)傷的饑餓病人一樣，并且情緒好轉(zhuǎn)，愿與人交往和回到生活中來(lái)。若營(yíng)養(yǎng)供給順利，則迅速進(jìn)入合成代謝階段，肌肉蛋白重新合成迅速出現(xiàn)。

（3)合成代謝階段 約在創(chuàng)傷后8～14天。內(nèi)分泌的變化基本上恢復(fù)到傷前水平。并且生長(zhǎng)激素及胰島素等促進(jìn)合成代謝的激素占優(yōu)勢(shì)。病人食欲良好，每日可攝入8400～12600kJ（2000～3000kcal)熱量，出現(xiàn)3～5g·d^-1的正氮平衡，相當(dāng)100～150g濕瘦肌肉。由于每日增加不多，故體重增加在短時(shí)內(nèi)尚不明顯，但尿氮排出明顯下降。由于合成代謝的速率（每日3～5g正氮平衡)遠(yuǎn)較第一階段每日5～15g負(fù)氮平衡為慢，故體重要恢復(fù)到創(chuàng)傷前水平，所需時(shí)間遠(yuǎn)較第一階段為長(zhǎng)。若每周增重1kg，這種速率已令人滿意。病人開(kāi)始恢復(fù)肌力和精力。雖然傷口一期愈合時(shí)，不一定為正氮平衡。但正氮平衡對(duì)病人肌力和精力的恢復(fù)卻是必要的。大部分病人此時(shí)出院回家。若此時(shí)未能得到營(yíng)養(yǎng)支持，或不能進(jìn)食，使機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，雖然內(nèi)分泌的變化已為進(jìn)入合成代謝階段作好準(zhǔn)備，卻因客觀條件所限而延遲。

饑餓本身對(duì)機(jī)體也是一種刺激（詳見(jiàn)下節(jié))也能使代謝產(chǎn)生變化，不利于康復(fù)。

（4)脂肪積累階段，約創(chuàng)傷后10～14天開(kāi)始。當(dāng)體蛋白恢復(fù)至正常水平后，在營(yíng)養(yǎng)支持充裕的情況下，轉(zhuǎn)變?yōu)橹�肪積累起來(lái)。此時(shí)，鈉、鉀、氮都處于平衡，尿量也正常。

從以上所敘可見(jiàn)，病人于創(chuàng)傷后內(nèi)分泌及代謝反應(yīng)的每一階段，是否得到適當(dāng)?shù)闹委熀蜖I(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)其預(yù)后及康復(fù)都有極大的影響。

37.3　饑餓對(duì)代謝的影響

饑餓對(duì)機(jī)體也是一種刺激，特別是有些外科手術(shù)病人，如胃腸道腫瘤病人，術(shù)前已饑餓了許多星期，甚至幾個(gè)月，故饑餓對(duì)機(jī)體的影響也是外科醫(yī)生和臨床營(yíng)養(yǎng)工作者所關(guān)心的問(wèn)題。

饑餓若與創(chuàng)傷和手術(shù)相比，相同處也是引起內(nèi)分泌和代謝的變化；不同處在其總的特點(diǎn)是：饑餓時(shí)機(jī)體代謝變化的趨勢(shì)是如何節(jié)省消耗以延長(zhǎng)生命，具體有以下幾點(diǎn)：①首先內(nèi)分泌方面，饑餓時(shí)腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等的分泌只是有所升高；腎上腺皮質(zhì)激素升高不多或不升高或下降；胰島素分泌下降。故引起的代謝變化與創(chuàng)傷或手術(shù)后的第一階段相比，程度輕、速率慢。如一個(gè)健康成人，在不限水的完全饑餓時(shí)，約24h糖原才耗竭，而創(chuàng)傷和手術(shù)，約8～12h耗竭；②肌肉和器官組織蛋白的消耗，表現(xiàn)為尿氮的丟失。在糖原耗竭后，尿氮丟失增加。最高丟失率為70kg體重者每月5～7g氮，較嚴(yán)重創(chuàng)傷后氮丟失（可高達(dá)15～25g)為輕，并且氮的丟失隨著饑餓時(shí)間的延長(zhǎng)（如饑餓4～5天)及隨著機(jī)體熱量消耗的降低而降低；③血糖濃度不升高。從饑餓開(kāi)始，血糖濃度正常，隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低；④肝糖原異生作用不增強(qiáng)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而降低；⑤體溫在饑餓三天后仍與饑餓一夜時(shí)間相同，持續(xù)饑餓則www.gydjdsj.org.cn/pharm/降低；⑥尿中排出水份和鉀、鈉，而創(chuàng)傷后第一階段是水份潴留。保鈉排鉀；⑦補(bǔ)充葡萄糖較創(chuàng)傷和手術(shù)后補(bǔ)充葡萄糖有更明顯的氮節(jié)省作用。并且單純短期饑餓時(shí)很容易通過(guò)進(jìn)食以扭轉(zhuǎn)代謝改變，如果不能進(jìn)食，則輸入含有維生素、氨基酸和能源（葡萄糖或脂肪)的平衡靜脈營(yíng)養(yǎng)液，也容易達(dá)到目的，而重度創(chuàng)傷后則不是這樣容易糾正。

從以上可見(jiàn)，健康成人不限水饑餓1～2天，對(duì)機(jī)體的影響不大。并且，補(bǔ)充葡萄糖有明顯的氮節(jié)省作用，減少機(jī)體蛋白質(zhì)的耗費(fèi)。故臨床上對(duì)本來(lái)營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)內(nèi)科疾病，接受一般手術(shù)的病人（如順利的無(wú)感染的膽囊切除，或者無(wú)出血、無(wú)感染的單純胃切除)，術(shù)后1～2天，在胃腸功能未恢復(fù)時(shí)，給以靜注葡糖鹽水，即能減輕機(jī)體的消耗。當(dāng)能進(jìn)食時(shí)，即能迅速恢復(fù)。

另外，據(jù)觀察，健康成人可耐受體重減輕5～10%，而對(duì)組織器官的功能影響不大（主要消耗體脂)。當(dāng)體重減輕35～40%時(shí)，不但體脂、肌肉蛋白及各臟器的重量也明顯減輕，影響其功能。除個(gè)別外，一般很難存活。故對(duì)不能進(jìn)食的病人，不能任其饑餓。何況持續(xù)饑餓將導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響免疫功能和傷口愈合。

37.4　麻醉對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和代謝的影響

37.4.1　麻醉劑的藥理作用

麻醉劑的作用原理，藥理界一直很重視，尚在不斷深入研究之中。近年來(lái)，隨著生物物理的進(jìn)展，已能憑借亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的研究和藥物極微量（ng水平)的測(cè)定，認(rèn)識(shí)麻醉劑作用機(jī)理的根本在于暫時(shí)改變生物膜的性質(zhì)。生物膜上有為抗原、激素、神經(jīng)介質(zhì)、藥物和細(xì)胞認(rèn)別的各種受體，機(jī)體的許多感覺(jué)，味、視、嗅以及痛覺(jué)都與神經(jīng)原突觸上的膜受體有關(guān)。

全身麻醉劑的藥理作用：全身麻醉劑如前所述，品名多種，除個(gè)別為同類(lèi)衍生物外，大部分沒(méi)有相同的分子構(gòu)型。目前，多認(rèn)為是由于它們的物理性質(zhì)（脂溶性)的緣故。它們作用于中樞神經(jīng)原突觸膜上的疏水部分，暫時(shí)使膜上的脂層厚度改變，膜上的神經(jīng)介質(zhì)的受體（膜上的功能蛋白質(zhì))的構(gòu)型改變，從而阻斷了神經(jīng)沖動(dòng)的突觸傳導(dǎo)。

由于麻醉劑的不同，作用于中樞神經(jīng)的部位不完全相同，臨床表現(xiàn)也不完全一樣*。

局部麻醉劑的藥理作用：局部麻醉劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)與其作用有密切關(guān)系，其分子一般具備三個(gè)組成部分：①芳香族環(huán)；②中間部分；③胺基部分。局部麻醉劑都是制成易溶于水、穩(wěn)定性較高的鹽來(lái)應(yīng)用。但注入機(jī)體后，在體液中以離子型（銨)和非離子型（胺)兩種形式存在，后者是新脂性的。

37.4.2　麻醉劑對(duì)機(jī)體代謝的影響

麻醉劑對(duì)機(jī)體代謝影響的直接資料還不是很多。鑒于在糖皮質(zhì)激素的允許作用下，腎上腺素對(duì)代謝的影響居主導(dǎo)作用，因此，討論麻醉劑對(duì)機(jī)體代謝的影響時(shí)，擬從麻醉劑對(duì)機(jī)體交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的激惹程度來(lái)加以推論。并盡量引用代謝資料。

麻醉劑對(duì)交感-腎上腺系統(tǒng)的影響可分為以下四種類(lèi)型：

（1)明顯促使血漿腎上腺素及去甲腎上腺素含量升高。如乙醚，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察，乙醚麻醉時(shí)，手術(shù)尚未開(kāi)始，血中濃度已迅速上升，肝和肌肉中糖原分解，血糖濃度明顯升高，升高的程度也是其他麻醉劑所不及的。血中乳酸、丙酮酸含量升高，甚至出現(xiàn)代謝性酸中毒，體內(nèi)動(dòng)用脂肪，血中游離脂肪酸及酮體含量升高。又如氯胺酮麻醉時(shí)，血中兒茶酚胺濃度也升高。

（2)使血中兒茶酚胺含量輕度升高，如氟烷、氟烷醚、甲氧氟烷、氧化亞氮。但手術(shù)中，血中濃度仍表現(xiàn)出有意義的升高。

（3)使血中兒茶酚胺含量變化不明顯。如麻醉鎮(zhèn)痛劑芬太尼在某一劑量范圍50～75μg·kg^-1時(shí)，當(dāng)靜注50μg·kg^-1，血中兒茶酚胺無(wú)明顯變化，血糖、乳酸、丙酮酸、皮質(zhì)醇皆無(wú)明顯變化。在冠狀動(dòng)脈手術(shù)時(shí)，當(dāng)劑量加大到100μg·kg^-1時(shí)，血中兒茶酚胺含量有所下降（圖37-1)。這與血液動(dòng)力學(xué)的變化是一致的，如心率變緩，收縮壓及舒張壓下降。此時(shí)給機(jī)體的刺激不是很強(qiáng)時(shí)，如切皮等時(shí)血中兒茶酚胺上升不多；而在給強(qiáng)刺激時(shí)，如冠門(mén)面動(dòng)脈分流手術(shù)期，則明顯上升。說(shuō)明對(duì)刺激仍能應(yīng)答反應(yīng)，并使機(jī)體處于較平穩(wěn)的情況下接受手術(shù)。

（4)對(duì)交感——腎上腺系統(tǒng)有抑制作用。如巴比妥類(lèi)藥物，包括硫賁妥鈉。Hume以30條狗對(duì)比了乙醚-氧麻醉和戊巴比妥30μg·kg^-1麻醉下，安插一側(cè)腎上腺靜脈引流管后所收集的血樣中腎上腺素與去甲腎上腺素每分鐘的分泌量，結(jié)果乙醚-氧麻醉者分別為0.558，0.095μg·kg^-1；戊巴比妥麻醉者分別為0.052,0.035μg·kg^-1。可見(jiàn)乙醚-氧麻醉者較戊巴比妥麻醉者血中腎上腺素含量高10倍。二星期后，待動(dòng)物康復(fù)，再分別采血作為正常對(duì)照，然后再次麻醉并各在腹部作一長(zhǎng)形切口，并把腸子拉出來(lái)作為手術(shù)刺激，同時(shí)采血，結(jié)果見(jiàn)圖37-2和表37-1。

圖37-1 在劑量芬太尼麻醉時(shí)血漿兒茶酚胺含量變化

圖37-2 實(shí)驗(yàn)狗兒茶酚胺及類(lèi)固醇分泌率

由圖可見(jiàn)在乙醚組腎上腺素的分泌率在麻醉后較對(duì)照期高6倍，手術(shù)后高24倍。而在戊巴比妥組麻醉后反較對(duì)照期低，手術(shù)后僅去甲腎上腺素有所升高，腎上腺素仍未升高。

表37-1 麻醉及手術(shù)對(duì)犬腎上腺分泌的影響

綜上所述，可見(jiàn)茶太尼在劑量為50～75μg·kg^-1（目前臨床上多以芬太尼為主，輔以安定劑和肌松劑進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉)，對(duì)交感-腎上腺系統(tǒng)激惹最小，對(duì)防止手術(shù)帶來(lái)過(guò)分的代謝反應(yīng)是有利的。

除麻醉劑外，不同麻醉方法給機(jī)體內(nèi)分泌和代謝的影響也是不一樣的。

37.4.3　麻醉方法對(duì)內(nèi)分泌與代謝的影響

由上可知全身麻醉的作用部位主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，局部或區(qū)域麻醉包括表面麻醉浸潤(rùn)和阻滯麻醉、脊髓麻醉和硬膜外麻醉等主要是阻滯局部或區(qū)域內(nèi)外周神經(jīng)的向心傳導(dǎo)。一般地說(shuō)，局部或區(qū)域麻醉對(duì)機(jī)體影響的深度和廣度不如全身麻醇，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及代謝變化也較全身麻醉為輕。如對(duì)149例接受下腹部子宮切除術(shù)的病人，以腎上腺素、去甲腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇和血糖為指標(biāo)，觀察到全身麻醉者，上述指標(biāo)明顯上升，并持續(xù)至術(shù)后數(shù)小時(shí)才下降。而硬膜外麻醉者變化不明顯。氮平衡則以全身麻醉者術(shù)后負(fù)氮平衡明顯，而硬膜外麻醉者術(shù)后第二天已趨平衡。cAMP、乳酸、生長(zhǎng)激素等全身麻醉者均有可增加，硬膜外麻醉者變化輕微。20例上腹部胃手術(shù)病人，接受丁吡卡因硬膜外麻醉（腦_3～4～腰_1～2)較接受氯胺酮-氟烷-笑氣-全身麻醉者，血糖、血乳酸、血游離脂肪酸等指標(biāo)，在手術(shù)期間以及術(shù)后期都明顯地降低。399例無(wú)心肺疾病或代謝紊亂接受手術(shù)的病人，在體溫升高和血糖升高方面，硬膜外麻醉者較其他方法麻醉者為輕。18例無(wú)高血壓、心血管疾患的手術(shù)病人，硬膜外麻醉時(shí)血漿兒茶酚胺、血漿腎素及血管緊張素Ⅱ無(wú)顯著變化。硬膜外麻醉之所以應(yīng)激反應(yīng)輕，認(rèn)為與麻醉劑的劑量相關(guān)性不大，而主要是麻醉平面。當(dāng)麻醉平面不低于胸_4～5，傳入神經(jīng)通路受阻滯，抑制了傳出沖動(dòng)到腎上腺髓質(zhì)和肝臟，防止了腎上腺素釋放和糖原生成一系列變化。從而術(shù)后負(fù)氮平衡也較輕。在全身麻醉中，只有以芬太尼為主的安定鎮(zhèn)痛麻醉對(duì)機(jī)體引起的內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)很小。術(shù)后負(fù)氮平衡輕微。

故目前認(rèn)為硬膜外麻醉（脊髓麻醉也有同樣效果)和以芬太尼為主的安定鎮(zhèn)痛麻醉應(yīng)用于重癥休克、心瓣置換術(shù)及危重病人是減輕手術(shù)時(shí)內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)以及減輕術(shù)后的負(fù)氮平衡的有效方法。

37.4.4　麻醉劑對(duì)肝臟的影響

麻醉與肝臟的關(guān)系密切，很多麻醉劑要經(jīng)肝臟代謝（轉(zhuǎn)化、降解)，麻醉過(guò)程中又有很多因素（缺氧、低血壓以及二氧化碳蓄積等)可影響肝臟功能。故術(shù)前肝功能正常的病人，術(shù)后肝功出現(xiàn)短暫變化者常占一定比率。故對(duì)術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)予以注意。

現(xiàn)將各類(lèi)麻醉劑在體內(nèi)的代謝過(guò)程略述于后：

（1)乙醚 當(dāng)停止吸入后30min內(nèi)，體內(nèi)儲(chǔ)量的30～50%已由呼氣排出。其余部分通過(guò)肝臟時(shí)，在肝細(xì)胞微粒體酶的作用下。一部分轉(zhuǎn)化為乙醛、乙醇、乙酸和二氧化碳等。醇、醛、酸以游離的形式或與葡萄糖醛酸結(jié)合的形式由尿排出，二氧化碳由呼氣排出。

（2)氧化亞氮 在體內(nèi)極少轉(zhuǎn)化，絕大部分隨呼氣排出，對(duì)肝臟無(wú)不良影響。

（3)氟烷 進(jìn)入體內(nèi)的氟烷至少有12～20%在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為三氟乙酸、三氟乙醛、三氟乙醇、二氧化碳、溴化物、氯化物等產(chǎn)物。除二氧化碳隨呼氣排出外，三氟乙酸的羧基可與蛋白質(zhì)、多肽、氨基酸、脂肪等結(jié)合；三氟乙醛及三氟乙醇則與葡糖醛酸結(jié)合，由尿、汗、糞內(nèi)排出。在這種轉(zhuǎn)化過(guò)程中，對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和微粒體酶有一定的影響。臨床上曾在第一次使用后不久，再次使用氟烷全麻時(shí)，出現(xiàn)黃疸和肝功能衰竭。在肝、腎功能正常的胸部、腦部手術(shù)的病人，以氟烷-笑氣-氧麻醉，術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶值均明顯升高，至第10天恢復(fù)正常。氟烷對(duì)肝臟的損害除認(rèn)為是在轉(zhuǎn)化中對(duì)肝細(xì)胞的損傷外，有人認(rèn)為是由于免疫反應(yīng)；有人認(rèn)為氟烷在代謝過(guò)程中產(chǎn)生自由基，由于過(guò)氧化反應(yīng)而損害肝細(xì)胞，其損害可用還原型谷酰甘肽或維生素E來(lái)治療。

（4)安氟醚 術(shù)后第四天僅谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶還明顯升高，說(shuō)明也有影響，但較氟烷的影響輕微。

（5)甲氧氟烷 與氟烷相似。

（6)硫賁妥鈉 在肝細(xì)胞微粒體酶的作用下，主要與葡萄糖醛酸結(jié)合成水溶性代謝產(chǎn)物由尿排出。

（7)氯胺酮 70～90%經(jīng)脫甲基、脫氨基、羥化等酶的作用轉(zhuǎn)化成苯環(huán)已酮由尿排出。Dundee報(bào)道靜滴氯胺酮后，在六項(xiàng)肝功指標(biāo)中，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶超過(guò)正常值2～7倍。3～4天后，仍有四項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較明顯異常。對(duì)兔的肝臟活體組織檢查，觀察到麻醉后20min及麻醉后的第3天，較麻醉前肝竇擴(kuò)張與淤血變化的例數(shù)有所增加，程度有所加重。肝細(xì)胞變性（疏松變與嗜酸性變)在麻醉后20min變化顯著，麻醉后第3天更進(jìn)一步非常明顯的變化，還出現(xiàn)枯否細(xì)胞增生的組織學(xué)變化。

（8)芬太尼 在肝中的轉(zhuǎn)化以水解為主，部分為氧化代謝，轉(zhuǎn)化后主要由腎排出。約10%由膽汁排出，僅5%左右以未變化形式由尿排出。

綜上所述，各種麻醉劑中以氧化亞氮對(duì)肝臟影響最小，而含鹵族元素的麻醉劑，如氟烷、甲氧氟烷、氯胺酮、安氟醚等，對(duì)肝功有一定影響，其中以氟烷應(yīng)予注意。

總之，應(yīng)認(rèn)識(shí)到手術(shù)病人，在術(shù)后肝功能有可能受到暫時(shí)性的影響，雖然肝臟代償功能很強(qiáng)，但為了更好地適應(yīng)機(jī)體情況，術(shù)后第1～2天，胃腸道手術(shù)病人需禁食外，術(shù)后1～3天或稍長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)以清淡的低脂、高糖、適量的蛋白質(zhì)并易消化和促進(jìn)食欲的飲食為宜。

37.5　愈合與營(yíng)養(yǎng)

若術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好，術(shù)后進(jìn)入至創(chuàng)傷反應(yīng)第二階段時(shí)，盡管機(jī)體尚處于負(fù)氮平衡時(shí)期，傷口或切口若無(wú)感染，則可迅速開(kāi)始愈合，表現(xiàn)傷口占有“優(yōu)惠地位”，以身體其他部位的組織和肌肉為營(yíng)養(yǎng)素的提供www.gydjdsj.org.cn/yishi/者，用來(lái)合成膠原以使傷口愈合。在創(chuàng)傷后第三階段，若外源營(yíng)養(yǎng)素供給充裕，則一方面?zhèn)�口仍處于“�?yōu)惠地位”，不斷攝取營(yíng)養(yǎng)素；另一方面，身體其它組織和器官可減少消耗，并且也獲得營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，則能轉(zhuǎn)為正氮平衡，身體逐日康復(fù)。

若術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后又未注意營(yíng)養(yǎng)支持，則即使傷口處于“優(yōu)惠地位”，因缺少物質(zhì)基礎(chǔ)也難以愈合。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體的免疫功能受損，易繼發(fā)感染。若感染未很好控制，營(yíng)養(yǎng)又未很好補(bǔ)充，持續(xù)過(guò)久，則傷口愈合緩慢，甚至停頓。如臨床所見(jiàn)的延遲不愈的腸瘺，燒傷病人屢次植皮失敗以及骨折病人骨不連合等。

對(duì)于未感染的手術(shù)切口，術(shù)后7天左右，愈合的切口，其抗張強(qiáng)度已達(dá)到病人可從事一般的活動(dòng)。污染的較大傷口，經(jīng)清創(chuàng)暴露后，一般于傷后第5～15天為二期愈合*的良好時(shí)機(jī)，在Ⅲ°燒傷，傷后第12～21天為植皮良好時(shí)機(jī)，超過(guò)30天以上，則植皮的成活率受影響。若能得到及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持，則能改善其情況。

下面將討論傷口愈合與骨折愈合與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系。

37.5.1　傷口愈合與營(yíng)養(yǎng)

（1)傷口愈合的組織形態(tài)學(xué)變化

①炎癥：組織損傷后，損傷處即出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲透性增加、淋巴管為纖維蛋白所阻塞、出現(xiàn)輕微紅腫的現(xiàn)象。對(duì)合傷面間隙中的血液、淋巴液及組織滲出液凝結(jié)成血塊，使兩側(cè)傷面粘合，并使傷面滲血停止。滲出的白細(xì)胞等將細(xì)胞破片和碎屑除去。清潔的切口，急性炎癥一般在幾天內(nèi)即消失。

②上皮形成：于傷后24h內(nèi)，緊靠傷口邊緣的上皮開(kāi)始增厚。邊緣的基底細(xì)胞失去對(duì)下面真皮的堅(jiān)固附著，經(jīng)迅速的有絲分裂，向下增殖，并跨過(guò)缺隙處。在48h內(nèi)，整個(gè)傷口表面重新上皮化。

③細(xì)胞期：當(dāng)炎癥反應(yīng)消退和上皮的表面增厚時(shí)，傷口深部出現(xiàn)成纖維細(xì)胞，從傷后第2天或第3天開(kāi)始到第10天，即在細(xì)胞總數(shù)中占優(yōu)勢(shì)。成纖維細(xì)胞合成并分泌膠原分子。在電子顯微鏡下，成纖維細(xì)胞的外觀是典型的。除了彌散的高爾基體和粗大不規(guī)則嵴的線粒體之外，含有一個(gè)明顯發(fā)育和擴(kuò)張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。長(zhǎng)而互通的池，由彎曲的雙排多體畸形形成邊界，附著在漿膜上。

除成纖維細(xì)胞外，在縫合24h后，傷面組織內(nèi)的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞向凝塊內(nèi)生長(zhǎng)，形成新的毛細(xì)血管網(wǎng)，供應(yīng)新生組織所需營(yíng)養(yǎng)并排出代謝產(chǎn)物。

④纖維組織形成：到第4或第5周，成纖維細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)量明顯減少，并且也不再具有活躍的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，而膠原纖維卻成了占優(yōu)勢(shì)的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)。最初的膠原纖維出現(xiàn)在第4～5天。傷口間隙很快充滿了小而雜亂定向的纖維束。纖維束逐漸增大，并形成大量致密的膠原組織（瘢痕)，將切斷的組織牢固地縛地一起。豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)縮小為少數(shù)成形的毛細(xì)血管系統(tǒng)，貫穿瘢痕終生。

以上變化可簡(jiǎn)括為：對(duì)合的切面首先出現(xiàn)炎癥，間隙被滲出物所填充，繼之成纖維細(xì)胞增多，生成膠原纖維組成結(jié)締組織，將兩側(cè)連接起來(lái)，同時(shí)上皮覆蓋，完成愈合。

（2)傷口愈合的生化變化與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系

①炎癥：20世紀(jì)初期以來(lái)，一系列研究說(shuō)明，由損傷部位的肥大細(xì)胞、顆粒細(xì)胞和血小板釋放的組織胺，能引起局部血管擴(kuò)張和增加小血管通透性，是炎癥反應(yīng)的主要介質(zhì)。近來(lái)，更認(rèn)識(shí)到組織損傷時(shí)釋放出的激肽和前列腺素（主要是前列腺素E₁和E₂)在導(dǎo)致急性炎癥中起決定性作用。

已知人和哺乳動(dòng)物體內(nèi)含有三種激肽，即緩激肽、胰激肽和蛋氨酰胰激肽。這三種激肽分子內(nèi)部都含有緩激肽的9肽結(jié)構(gòu)（H.精—脯—脯—甘—苯丙—絲—脯—苯丙—精.OH)，因而有相類(lèi)的作用，其中緩激肽的活性最強(qiáng)。當(dāng)組織損傷時(shí)，由于血管內(nèi)皮暴露出膠原或組織蛋白酶的釋放，可引起一系列的酶促反應(yīng)，使血漿或組織中的激肽原（由肝臟以氨基酸及糖類(lèi)為原料合成而來(lái))轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る摹?/p>

前列腺素最初在前列腺中發(fā)現(xiàn)，后來(lái)知道，幾乎身體內(nèi)一切組織都可以不飽和脂肪酸為原料在激肽系統(tǒng)影響下轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲严偎�。前列腺素E₁及E₂即分別由花生三烯酸及花生四烯酸轉(zhuǎn)變而來(lái)。

②結(jié)締組織：從組織學(xué)看，結(jié)締組織是由包埋于無(wú)定形而內(nèi)含組織液的基質(zhì)中的細(xì)胞和細(xì)胞外的纖維所組成。即結(jié)締組織主要由細(xì)胞、基質(zhì)及纖維所組成�；�質(zhì)是無(wú)定形的膠狀物質(zhì)，其化學(xué)成分主要是蛋白多糖（即粘蛋白)。纖維包括膠元纖維、網(wǎng)狀纖維及彈性纖維。在傷口愈合中以膠元纖維為主。現(xiàn)分別討論蛋白多糖及膠原纖維：A.蛋白多糖，其分子結(jié)構(gòu)是一條肽鏈上聯(lián)結(jié)許多條氨基多糖鏈，象瓶刷的形狀。故分子中蛋白質(zhì)比例小而多糖鏈的比例大。結(jié)締組織中常見(jiàn)的氨基多糖有以下數(shù)種（表37-2)。

從表中可見(jiàn)，除透明質(zhì)酸不含硫酸外，其他皆含硫。已知氨基多糖是在成纖維細(xì)胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，當(dāng)新合成的多肽鏈在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)移行時(shí)，各種單糖及其衍生物（N-乙酰氨基已糖及葡萄糖醛酸)，受相應(yīng)的糖基轉(zhuǎn)移酶的催化，按一定的順序連接到肽鏈的一定部位而合成氨基多糖。硫酸的摻入是在硫酸轉(zhuǎn)移酶的催化下，將活性硫酸（3′—硫酸腺苷—5′—磷酸硫酸)中的硫酸轉(zhuǎn)移到新合成的氨基多糖鏈上去。實(shí)驗(yàn)證明維生素A缺乏時(shí)，硫酸轉(zhuǎn)移酶的活性下降，故缺乏維生素A時(shí)，氨基多糖合成受阻，這可能是維生素A缺乏時(shí)，傷口愈合遲緩，以及生長(zhǎng)期的動(dòng)物，組織生長(zhǎng)及發(fā)育障礙的原因；B.膠原纖維，其化學(xué)成分是膠原蛋白，簡(jiǎn)稱(chēng)膠原，是由成纖維細(xì)胞合成。它是由許多原膠原分子整齊地定向排列，并通過(guò)共價(jià)鍵交聯(lián)所形成的穩(wěn)定而不易溶解的膠原分子。它在電子顯微鏡下呈現(xiàn)原纖維的形態(tài)。原纖維平行聚集成束就是膠原纖維。每個(gè)原膠原分子都由三條α-肽鏈以三股螺旋狀結(jié)構(gòu)所組成。

原膠原分子中的α-肽鏈，在組成和結(jié)構(gòu)中有如下兩個(gè)特點(diǎn)：A.在氨基酸排列順序中，每隔兩個(gè)其他氨基酸（以x及y代表)即有一個(gè)甘氨酸，故肽鏈結(jié)構(gòu)基本上可用（甘-x-y)_n來(lái)表示。從這一公式中可看出甘氨酸在膠原分子中所占的比重；B.組成的氨基酸中含有約11～12%的羥脯氨酸和羥賴(lài)氨酸，以及脯氨酸和羥脯氨酸合在一起約占21～22%，甘氨酸、脯氨酸、羥脯氨酸三者總和約占50～53%，這在其他蛋白質(zhì)中是很少見(jiàn)的。這從表37-3中即可看出這兩個(gè)特點(diǎn)。

表37-2 結(jié)締組織中常見(jiàn)的氨基多糖

注：肝素也屬于氨基多糖，主要存在于肺、皮膚、肝、腸等肥大及啫堿性白細(xì)胞內(nèi)。

從表37-2可見(jiàn)，在氨基酸品種方面 除羥賴(lài)氨酸和羥脯氨酸外，膠原所含有的氨基酸，肌球蛋白及肌動(dòng)蛋白都含有，而羥賴(lài)氨酸和羥脯氨酸在膠原合成中，可以賴(lài)氨酸和脯氨酸為原料。賴(lài)氨酸為必需氨基酸，而脯氨酸為非必需氨基酸，很容易從谷氨酸轉(zhuǎn)變而來(lái)。所以，以肌球蛋白及肌動(dòng)蛋白作為氨基酸的提供者以合成膠原時(shí)，在氨基酸品種上是可以滿足的。只是在各種氨基酸的比例上，由于膠原較肌球蛋白及肌動(dòng)蛋白富含甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸和羥脯氨酸。因此，將消耗遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于所合成膠原的量，才能提供所需的各種氨基酸。在進(jìn)食量不足，依靠?jī)?nèi)源性肌肉蛋白來(lái)完成傷口愈合是不經(jīng)濟(jì)的。故術(shù)后應(yīng)盡可能早地使病人得到外源蛋白質(zhì)，并且考慮到氨基酸品種上的特點(diǎn)，適當(dāng)給以富含甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸和羥脯氨酸的食物，或直接給以富含膠原的豬皮或豬蹄之類(lèi)作成的食物，如豬皮凍或豬蹄湯（包括湯和豬蹄皮)，是有極大益處的。

表37-3 肌球蛋白、肌動(dòng)蛋白及膠原的氨基酸含量比較表（mol·10⁵g^-1)

膠原的合成與含硫氨基酸的關(guān)系：實(shí)驗(yàn)研究以及臨床上早已觀察到蛋白質(zhì)缺乏影響傷口愈合，通過(guò)補(bǔ)給含硫氨基酸（甲硫氨酸或酰氨酸)可獲得改善（圖37-3)。最近證明在膠原的合成過(guò)程中，最初在細(xì)胞內(nèi)合成的肽鏈，比可以聚集為膠原分子的肽鏈要長(zhǎng)得多，約長(zhǎng)30～40%（原膠原)。其堅(jiān)硬中心的兩端非螺旋形的肽含有半胱氨酸。非螺旋形端的迅速聯(lián)合以及雙硫鍵的形成，促進(jìn)定位和堅(jiān)硬中心的螺旋形集合，然后在前膠原肽酶的作用下，含半胱氨酸的非螺旋形部位從分子上脫落下來(lái)，中心成螺旋交聯(lián)部分即為膠原。故膠原分子中不含半胱氨酸，但卻是合成過(guò)程所必需。

膠原的合成與Cu²⁺的關(guān)系：三和要肽鏈組成的原膠原分子，在最初階段，其張力強(qiáng)度是較弱的。隨著時(shí)間的推移，在三條肽鏈之間或鄰近分子之間形成共價(jià)鍵，張力強(qiáng)度才得以增加。雖然膠原纖維中的分子內(nèi)和分子間的共價(jià)鍵的性質(zhì)還在研究之中，但某些鍵反應(yīng)已被確定。如二條肽鏈之間賴(lài)氨酸的交叉連接。賴(lài)氨酸先轉(zhuǎn)變?yōu)槿�，二條肽鏈上的醛基藉醛醇縮合反應(yīng)而連接起來(lái)。

圖37-3 傷口愈合與蛋白質(zhì)的關(guān)系

在賴(lài)氨酰氧化酶催化賴(lài)氨酸變成δ-半醛-α-胺已二酸的反應(yīng)中需要銅離子為輔助因子。銅的耗竭或不足將影響醛醇縮合及交聯(lián)連接。

膠原的合成與Fe²⁺和抗環(huán)血酸的關(guān)系：膠原合成中還有一個(gè)特點(diǎn)，即脯氨酸或賴(lài)氨酸不是先羥基化為羥脯氨酸或脯氨酸或羥賴(lài)氨酸之后再合成膠原，而是脯氨酸或賴(lài)氨酸參與合成原膠原以后，再由脯氨酰羥化酶使肽鏈上的脯氨酸羥基化。羥基化過(guò)程中，羥基中的氧原子來(lái)自空氣中的分子氧，以及脯氨酰羥化酶需要-α酮戊二酸作為基質(zhì)和二價(jià)鐵為輔助因子，還需要抗壞血酸作為電子供體。故鐵和抗壞血酸是傷口愈合所必需。一般未感染的切口，術(shù)后7天左右，其膠原形成，已使病人從事一般的活動(dòng)而不至裂開(kāi)。此時(shí)可拆線出院，但傷口膠原的形成和交聯(lián)可持續(xù)數(shù)月或經(jīng)年，這時(shí)期仍需不斷補(bǔ)充抗壞血酸，若缺乏出現(xiàn)壞血癥，切口在外力作用下，尚有裂開(kāi)的可能。

傷口愈合與鋅的關(guān)系：由于鋅是體內(nèi)許多種酶的成分或輔酶的成分，特別鋅是DNA聚合酶、RNA聚合酶的輔酶成分，對(duì)細(xì)胞的分裂生長(zhǎng)以及蛋白質(zhì)的合成都有密切的關(guān)系。與傷口愈合密切相關(guān)的蛋白多糖和膠原纖維，在化學(xué)成分上都屬于蛋白質(zhì)。故鋅也影響它們的合成。不僅如此，鋅對(duì)傷口年上皮的形成，影響更為顯著。這從鋅影響細(xì)胞分裂、生長(zhǎng)及蛋白質(zhì)合成以及體內(nèi)20%的鋅存在于皮膚中，尤其集中在上皮組織可得到解釋。經(jīng)許多學(xué)者研究肯定，機(jī)體處于低鋅狀態(tài)時(shí)，補(bǔ)鋅是有促進(jìn)作用的。而應(yīng)激時(shí)（如手術(shù))隨尿氮、尿磷、尿硫等排出增加，尿鋅排出也是增加的。術(shù)后恢復(fù)期，機(jī)體無(wú)疑處于低鋅狀態(tài)。臨床上有的以硫酸鋅或醋酸鋅補(bǔ)充外，食物中，動(dòng)物皮膚含量都很高，當(dāng)以豬皮或豬蹄作為獲得甘氨酸、脯氨酸的來(lái)源時(shí)，同時(shí)也獲得了較多量的鋅。

綜上所述，可見(jiàn)傷口愈合與含硫氨基酸、甘氨酸、脯氨酸（羥脯氨酸)、賴(lài)氨酸（羥賴(lài)氨酸)、維生素A、抗壞血酸以及鐵、銅、鋅的密切關(guān)系。而蛋白質(zhì)豐富、熱量充裕的完全而平衡的營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)和保證傷口愈合的重要性是無(wú)需贅述的。

37.5.2　骨折修復(fù)與營(yíng)養(yǎng)

先從骨的結(jié)構(gòu)和組成，再結(jié)合骨折修復(fù)及影響因素來(lái)討論應(yīng)注意的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。

（1)骨的結(jié)構(gòu)和組成

①骨的大體結(jié)構(gòu)：用肉眼或一般的放大鏡觀察，可把骨分為兩種類(lèi)型——松質(zhì)骨和密質(zhì)骨。松質(zhì)骨由分枝的骨小梁的主體網(wǎng)格構(gòu)成，形成一個(gè)間隙互相連通的錯(cuò)綜復(fù)雜的系統(tǒng)，內(nèi)面充滿骨髓。密質(zhì)骨呈實(shí)心的連續(xù)體，在顯微鏡下才能看到其中的間隙。

②骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)：如用顯微鏡觀察長(zhǎng)骨骨干薄磨片，可觀察到密質(zhì)骨主要由鈣化了的骨基質(zhì)所組成，稱(chēng)為骨板。在骨基質(zhì)中均勻地遍布著腔隙，稱(chēng)為骨陷窩。每一個(gè)骨陷窩中有一個(gè)骨細(xì)胞。從每個(gè)骨陷窩向四周輻射狀伸出骨小管，與鄰近骨陷窩的骨小管相吻合，形成廣泛的纖細(xì)通道。并與最近的血管周?chē)�間隙相通以獲取營(yíng)養(yǎng)、交換離子、維持骨的正常代謝。上述密質(zhì)骨的骨板常圍繞骨內(nèi)的縱行血管通道呈同心圓排列，形成圓柱形結(jié)構(gòu)單位，稱(chēng)為哈弗系統(tǒng)。松質(zhì)骨也由骨板組成，但骨小梁較細(xì)，一般沒(méi)有血管進(jìn)入，故沒(méi)有哈弗系統(tǒng)。骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)從骨內(nèi)膜表面，經(jīng)微細(xì)的骨小管彌散而來(lái)。

從以上所述，可知骨主要由細(xì)胞和骨基質(zhì)兩部分組成。

①骨的細(xì)胞：包括骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及其他細(xì)胞等。是由間充質(zhì)細(xì)胞根據(jù)骨化的不同情況，所分化出不同形態(tài)和不同功能的細(xì)胞。成骨細(xì)胞是合成骨基質(zhì)中的膠原和蛋白多糖的細(xì)胞。在合成作用旺盛時(shí)呈方形，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)合成蛋白質(zhì)以供分泌的超微結(jié)構(gòu)——發(fā)達(dá)的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體。膠原和蛋白多糖由粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成后，由細(xì)胞表面排出到細(xì)胞外，無(wú)機(jī)物借膠原而沉積。當(dāng)成骨細(xì)胞一旦被新合成的基質(zhì)完全包圍，它就在骨陷窩中成為骨細(xì)胞。破骨細(xì)胞僅出現(xiàn)在骨質(zhì)吸收和骨分解時(shí)骨的表面，能分泌膠原蛋白酶、蛋白水解酶等使膠原纖維分解，骨基質(zhì)解聚。骨折后骨折部位也出現(xiàn)破骨細(xì)胞，以清除被損骨質(zhì)的殘屑和鈣鹽。其他細(xì)胞有網(wǎng)狀細(xì)胞、骨內(nèi)膜細(xì)胞（實(shí)質(zhì)上是靜止的成骨細(xì)胞)以及成纖維細(xì)胞（當(dāng)它增值時(shí)，將合成膠原)。

②骨基質(zhì)：又可分為有機(jī)物和無(wú)機(jī)物兩部位。其中有機(jī)物大部分為膠原，稱(chēng)為骨膠原，骨膠原的結(jié)構(gòu)和普通結(jié)締組織的膠原基本一樣，也是以等距離橫紋的纖維形式出現(xiàn)，由轉(zhuǎn)化來(lái)的成骨細(xì)胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)所分泌而進(jìn)入細(xì)胞間隙的。在成熟的板層狀骨內(nèi)，膠原纖維的排列非常規(guī)整。在哈費(fèi)系統(tǒng)的每一塊骨板內(nèi)，膠原纖維平行排列，有機(jī)物中除膠原外則為無(wú)定形基質(zhì)，包括硫酸軟骨素A、硫酸軟骨素C、硫酸軟骨素B、硫酸角質(zhì)素以及透明質(zhì)酸，也由成骨細(xì)胞所分泌。至于無(wú)機(jī)物則占骨基質(zhì)干重的50～65%，主要成分是磷酸鈣（占84%)，其他碳酸鈣占10%，檸檬酸鈣占2%，磷酸鎂占1%，磷酸氫二鈉占2%。無(wú)機(jī)物中有60%以結(jié)晶的羥磷灰石[Ca₁₀（PO₄)₆（OH)₂]的形式存在。其余40%為無(wú)定形的磷酸氫鈣，Ca²⁺、Mg²⁺、Na⁺、Cl^-、HCO₃^-、F^-以及檸檬酸根可吸附在羥磷灰石微細(xì)結(jié)晶的晶格之間。電鏡下見(jiàn)羥磷灰石晶體呈長(zhǎng)條狀結(jié)晶，位于膠原原纖維側(cè)畔，并經(jīng)常被一層無(wú)定形基質(zhì)所包裹。羥磷灰石的表面離子是同水結(jié)合的，形成一個(gè)水化層，利于晶體和體液進(jìn)行離子交換。

以上是正常情況，骨折時(shí)新骨的形成及修復(fù)的過(guò)程如下：

（2)骨折修復(fù)

①骨痂形成的組織學(xué)變化：骨折后血腫充滿組織間的裂隙。斷端附近的骨細(xì)胞因受傷和缺血而壞死。鄰近斷端的骨外膜于骨折后24h即出現(xiàn)組織學(xué)變化。深層的細(xì)胞增加，胞核增大。一周后在增厚的骨外膜中，出現(xiàn)于骨干平行并緊密相連的片狀骨樣組織。

②此時(shí)，由于血腫尚未機(jī)化，新生的細(xì)胞血管尚未深入，故骨外膜處的成骨細(xì)胞的分泌和活動(dòng)只能沿著血腫外圈向骨折處推進(jìn)。隨著血腫的機(jī)化，骨折處骨內(nèi)膜也出現(xiàn)組織學(xué)變化，逐漸骨折兩端由骨外膜生成的外骨痂和由骨內(nèi)膜生成的內(nèi)骨痂分別會(huì)合。最終血腫完全機(jī)化，內(nèi)外骨痂會(huì)合成橋梁骨痂。當(dāng)完全融合并完全骨化時(shí)則達(dá)到臨床愈合。以后經(jīng)過(guò)塑形期，骨痂密度加大，骨折間隙完全消失，則達(dá)到骨性愈合。

（3)骨折修復(fù)的生化變化與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系

①成骨細(xì)胞分泌無(wú)定形基質(zhì)蛋白多糖以及膠原，其生化變化與切口愈合中成纖維細(xì)胞的生化過(guò)程相同。

②在膠原上沉積無(wú)機(jī)物使成為骨樣組織。由于鈣在無(wú)機(jī)物中占的比例最大，故這一過(guò)程稱(chēng)為骨的鈣化。要使體液中離中狀態(tài)的無(wú)機(jī)鹽轉(zhuǎn)為固體沉積下來(lái)，首先在鈣化的局部要有足量的鈣和磷酸根離子，這就涉及到膳食中的攝入量是否豐富以及維生素D是否充裕，或接受紫外光線或日光是否充足。然后由于堿性磷酸酶的作用（在腺三磷的協(xié)同下)，使膠原鈣化。鈣化最先在交錯(cuò)排列的膠原原纖維末端之間的空隙處開(kāi)始，先沉積的鈣鹽結(jié)晶很小，隨著不斷地沉積慢慢加大，填充在基質(zhì)內(nèi)。

堿性磷酸酶能水解多種磷酸酯，使無(wú)機(jī)磷離子濃度升高，并使鈣化抑制劑焦磷酸鹽水解，解除對(duì)鈣化的抑制，故在鈣化中的作用很重要。而堿性磷酸酶是含鋅的酶，鋅的充裕與否影響其活性。家兔骨折實(shí)驗(yàn)中，供鋅組骨痂中鋅含量明顯高于對(duì)照組，并且骨折愈合加快，抗拉伸性能優(yōu)于對(duì)照組。組織學(xué)檢查觀察到細(xì)胞增強(qiáng)活躍，軟骨及新骨豐富，X線顯示豐富的外骨痂。并觀察到無(wú)論供鋅組或?qū)φ战M，凡骨折的家兔，其橈骨的非骨折部位以及尺骨中的鈣和鋅的含量均明顯下降。在8周的觀察期內(nèi)，骨鋅含量皆低于正常值。說(shuō)明骨折后機(jī)體動(dòng)員體內(nèi)非骨折部位的骨鈣、骨鋅以保證骨折部位的愈合。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果充分說(shuō)明，骨折后補(bǔ)充鋅的重要性。鋅的作用不僅僅在于是堿性磷磷酸酶的成分。還關(guān)系到膠原的合成。

由于骨折修復(fù)的第一步是膠原和蛋白多糖的合成，凡影響膠原和蛋白多糖合成的因素對(duì)骨折修復(fù)也有影響，如銅能促進(jìn)骨折的愈合已為實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。

37.6　外科營(yíng)養(yǎng)的重要性

從37.1～37.5的討論中，可以從理論上得到以下兩個(gè)概念：①外科手術(shù)作為對(duì)機(jī)體的一種創(chuàng)傷，可引起一系列內(nèi)分泌及代謝的改變。這一改變雖有利機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的耐受，但畢竟導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)物質(zhì)的高度消耗。因此，如何保證術(shù)前的病人有足夠的物質(zhì)儲(chǔ)備，以利于對(duì)手術(shù)的耐受，是外科營(yíng)養(yǎng)的重要課題；②在機(jī)體經(jīng)受手術(shù)后，短期的高度消耗，如何及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，使機(jī)體盡快獲得正氮平衡，減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生，以利于傷口（或切口)迅速愈合，全身康復(fù)，是外科營(yíng)養(yǎng)的又一重要課題。

在臨床實(shí)踐中，這一重要性也為許多調(diào)查資料所證實(shí)。如Bristrion報(bào)道美國(guó)的一個(gè)大醫(yī)院外科病人中50%患有蛋白質(zhì)——能量營(yíng)養(yǎng)不良。英國(guó)的普外病房中也有相同的情況，當(dāng)病人接受大手術(shù)后住院日期超過(guò)一周時(shí)，也有50%的病人有盆血及維生素缺乏、體重丟失、肌肉消耗和血漿白蛋白及運(yùn)鐵蛋白含量低下。我國(guó)的醫(yī)院中外科病人營(yíng)養(yǎng)狀況如何未見(jiàn)報(bào)道，但這一問(wèn)題已受到外科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)工作者以及各方面的重視，認(rèn)識(shí)仍在不斷地加深之中。

37.6.1　外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要

（1)熱量 熱量的需要量是基礎(chǔ)代謝、體力活動(dòng)和食物特殊動(dòng)力作用的總和。

一般中等身高體重，住院準(zhǔn)備手術(shù)的病人，體力活動(dòng)減少，若僅僅起來(lái)坐在床邊活動(dòng)，則僅需增加基礎(chǔ)代謝的10%左右；若能起床活動(dòng)，則增加基礎(chǔ)代謝的20～25%；若安靜臥床發(fā)燒的病人，則體溫每升高1℃，增加基礎(chǔ)代謝的13%：若有明顯消瘦的病人，應(yīng)按其理想體重計(jì)算。

術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，熱量需要應(yīng)略高于術(shù)前，約增高10%；若有腹膜炎等并發(fā)癥時(shí)，則需增加20～25%。

（2)碳水化物 是供給熱量最經(jīng)濟(jì)最有效的物質(zhì)，并且體內(nèi)某些組織主要利用糖類(lèi)作為熱量來(lái)源，如血紅細(xì)胞、骨髓、周?chē)�神�?jīng)和腎上腺髓質(zhì)，以及為創(chuàng)傷愈合所必需的成纖維細(xì)胞和吞噬細(xì)胞也利用葡萄糖作為主要熱量來(lái)源。故糖類(lèi)的熱量應(yīng)占總熱量的60～70%左右。在第二次世界大戰(zhàn)中研究觀察到正常健康人（70kg體重者)每日攝入糖類(lèi)少于3780kJ（900kcal)，則從膳食中攝入的蛋白質(zhì)也一起作為燃料消耗掉。故對(duì)健康人或外科病人都應(yīng)攝入充裕的糖類(lèi)。并且術(shù)前若獲得充裕的糖類(lèi)，還有保護(hù)肝臟的作用，有利于病人對(duì)手術(shù)的耐受。術(shù)后若獲得充裕的糖類(lèi)，則一方面糖類(lèi)是最易消化吸收，對(duì)術(shù)后的消化功能欠佳者尤為適宜；另一方面，如前述，在體內(nèi)糖類(lèi)有節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，有利于機(jī)體轉(zhuǎn)入正氮平衡和康復(fù)。

（3)脂肪 較糖類(lèi)難以消化吸收。但由于脂溶性維生素A、D、E、K等需隨脂肪一起才能吸收，并且適量的脂肪可改善食物的風(fēng)味，故膳食中應(yīng)含有一定量的脂肪，以占總熱量的20～30%為宜。但對(duì)腸胃功能不好的外科病人，攝入量應(yīng)降低。但也應(yīng)考慮到必需脂肪酸的需要（特別是長(zhǎng)時(shí)間依靠完全腸外營(yíng)養(yǎng)的病人)。并且在脂肪的品種上，應(yīng)選擇中鏈甘油三酯，而不選擇長(zhǎng)鏈甘油三酯。因前者較后者易于消化與吸收，可直接進(jìn)入肝門(mén)靜脈（無(wú)需經(jīng)乳糜管、淋巴管系統(tǒng))至肝臟，也易于氧化。

（4)蛋白質(zhì)：成人蛋白質(zhì)需要量應(yīng)占總熱量的10～15%，每日約75～80%，外科病人應(yīng)吃高蛋白膳。每日以150～200g為宜，并應(yīng)注意蛋白質(zhì)的質(zhì)量。

若術(shù)前病人早有營(yíng)養(yǎng)不良，并且血漿白蛋白含量低于3%以下，則盡可能推遲手術(shù)1～2周，積極補(bǔ)充蛋白質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)，改善體質(zhì)。因?yàn)轶w內(nèi)并沒(méi)有所謂儲(chǔ)存的蛋白質(zhì)，體內(nèi)的蛋白質(zhì)都存在于一定的結(jié)構(gòu)中（如細(xì)胞的組成)和發(fā)揮一定的生理功能，如血漿蛋白維持血容量和膠體滲透壓，免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞等保持機(jī)體的免疫功能和抗感染的能力等，缺乏時(shí)將影響正常生理。手術(shù)病人蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良將有以下幾點(diǎn)明顯的影響：

①蛋白質(zhì)缺乏的病人，往往血紅蛋白和血漿蛋白含量降低，術(shù)前即處于最低的循環(huán)血容量，以維持血紅蛋白和血漿蛋血接近正常水平。若經(jīng)受手術(shù)和麻醉，由于失血或血液動(dòng)力學(xué)的改變，使有效循環(huán)血容量降低，而原已處于最低水平的病人，代償能力小，輕度變化即可出現(xiàn)低血容量休克。

②蛋白質(zhì)缺乏，血漿白蛋白降低，血漿滲透壓也隨之降低。易出現(xiàn)細(xì)胞間水腫，術(shù)后易出現(xiàn)切口處水腫，妨礙愈合。若為腸吻合，可因吻合口水腫引起梗阻。

③免疫功能減退，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞有萎縮現(xiàn)象，抗體的形成也有缺陷，因而易發(fā)生感染，感染后，控制也較困難。

④傷口愈合遲緩。營(yíng)養(yǎng)良好的病人，術(shù)后機(jī)體處于負(fù)氮平衡期，即開(kāi)始傷口愈合。而在蛋白質(zhì)缺乏的病人，愈合推遲。若組織水腫，容易感染，形成長(zhǎng)期不愈合的傷口。

⑤肝功能障礙。肝臟是體內(nèi)物質(zhì)代謝最活躍的器官，又是外源性或內(nèi)源性毒物解毒以及激素滅活的場(chǎng)所。 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的病人，由于動(dòng)用體脂，肝臟易出現(xiàn)脂肪浸潤(rùn)，影響肝臟功能。若經(jīng)受手術(shù)，在麻醉及機(jī)體處于高度消耗時(shí)，都需要肝臟充分發(fā)揮其作用。這樣勢(shì)必加重肝臟功能的障礙和不利于病人對(duì)手術(shù)的耐受。

所以，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題對(duì)外科病人有特別重要的意義，應(yīng)充分保證其數(shù)量和質(zhì)量。在術(shù)后反應(yīng)期，應(yīng)在各種必需氨基酸的基礎(chǔ)上特別考慮支鏈氨基酸的供給，以滿足體內(nèi)糖原異生作用的需要，從而節(jié)省肌肉蛋白質(zhì)的消耗；在傷口愈合和全身康復(fù)階段，應(yīng)在豐富的優(yōu)良蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)上，考慮到傷口愈合特別需要的含硫氨基酸以及膠原中含量高的各種氨基酸。目前臨床上，對(duì)于蛋白質(zhì)的來(lái)源，除食物蛋白質(zhì)外，尚有蛋白水解液，以及注射用氨基酸液，對(duì)于消化功能不好或不能進(jìn)食的病人，可根據(jù)情況選擇后兩者，對(duì)于能進(jìn)食者，仍?xún)?yōu)先選擇前者，因食物是更為可口和價(jià)格代廉的蛋白質(zhì)來(lái)源。隨著我國(guó)食品科學(xué)的不斷發(fā)展，新食品將不斷涌現(xiàn)，如提純并發(fā)泡的黃豆蛋白（特別富含賴(lài)氨酸并易消化)，添加色氨酸的膠原蛋白也可能問(wèn)市，這些，可根據(jù)情況，適當(dāng)選擇。

（5)維生素 維生素與創(chuàng)傷、燒傷及手術(shù)后愈合和康復(fù)的關(guān)系，在第二次世界大戰(zhàn)以后才受到重視并進(jìn)行研究。最初階段，由于觀察指標(biāo)不全，結(jié)論各異。有人僅著眼于血清含量的變化，如對(duì)核黃素及抗壞血酸。有人認(rèn)為疾病時(shí)的需要量比正常健康人增高不了多少。而有人從尿中排出量為指標(biāo)，觀察到創(chuàng)傷后由尿中丟失的多，認(rèn)為應(yīng)增加供給量。后來(lái)，隨著科學(xué)的發(fā)展，示蹤元素應(yīng)用于生化領(lǐng)域的研究，分析技術(shù)精確性的提高以及電子顯微鏡對(duì)細(xì)胞和組織超微結(jié)構(gòu)的觀察研究，深入闡明了維生素在體內(nèi)多方面的作用，并從創(chuàng)傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)與代謝旺盛。因此，維生素的供應(yīng)量應(yīng)有所增加。一般認(rèn)為，對(duì)手術(shù)前已有缺乏的病人，術(shù)前即應(yīng)充裕地補(bǔ)充。對(duì)于本來(lái)營(yíng)養(yǎng)狀況良好的病人，術(shù)后，脂溶性維生素的供給無(wú)需超過(guò)正常需要量太多。水溶性維生素則以2～3倍于正常需要量來(lái)供給較為合適。晚近，Pauling提出對(duì)維生素日攝入量的指標(biāo)，不應(yīng)停留在能在多數(shù)人中防止有關(guān)缺乏性疾病的攝入量——稱(chēng)為推薦膳食供應(yīng)量（RDA)。而應(yīng)以能使多數(shù)人維持最佳營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)防病治病最有效的攝入量為指標(biāo)。認(rèn)為硫胺素，正常人即應(yīng)攝入推薦膳食供應(yīng)量的3倍。抗壞血酸應(yīng)攝入推薦膳食供應(yīng)量的50倍。鑒于水溶性維生素的毒性很低以及體內(nèi)不易儲(chǔ)存，目前臨床上對(duì)外科病人的每日推薦量皆稍高：硫胺素5～10mg，核黃素5～10mg，尼克酰胺100mg，泛酸20mg，吡多醇（B₆)4mg，葉酸400μg，B₁₂5μg，抗壞血酸500mg以上。

脂溶性維生素，鑒于補(bǔ)給過(guò)多易出現(xiàn)毒性作用，并且脂溶性維生素可在肝臟中儲(chǔ)存。因此，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好的病人，術(shù)后一般的作額外補(bǔ)充。但對(duì)骨折病人可考慮或適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。對(duì)肝、膽外科病人，有阻塞性黃恒時(shí)或腸道手術(shù)前用磺胺藥或抗生素時(shí)，改變腸道菌叢，減少腸道細(xì)菌合成維生素D。都應(yīng)注射維生素K。

（6)無(wú)機(jī)鹽及微量元素創(chuàng)傷后隨著尿氮的丟失，鐵、鉀、鎂、鋅、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，隨創(chuàng)傷嚴(yán)重程度而異，術(shù)后及康復(fù)期皆應(yīng)注意適應(yīng)補(bǔ)充。除前已述及者外，尚應(yīng)特別注意鉀，因?yàn)槿扁洺Ｒ?jiàn)于慢性消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期負(fù)氮平衡、胃腸液丟失的病人。若術(shù)前即有以上情況，術(shù)后康復(fù)階段，由于肌肉中鉀與氮的比例是3mmolK+L18N。要使氮作為肌肉蛋白儲(chǔ)存時(shí)，需要飲食中既富含蛋白質(zhì)又富含鉀。

37.6.2　手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)支持

相當(dāng)數(shù)量的外科病人需要仔細(xì)地計(jì)劃其營(yíng)養(yǎng)方案，正如仔細(xì)地研究其手術(shù)方案一樣。

（1)支持的方式

①進(jìn)食：包括流食、半流食、普食及特殊飲食等。

②管飼：包括鼻飼、胃及空腸造口管飼等。管飼的營(yíng)養(yǎng)液有混合奶和要素膳等。

③外周靜脈滴注：包括滴注葡萄糖鹽水，葡萄糖加等滲氨基酸液或水解蛋白液或脂肪乳劑。

④完全腸外營(yíng)養(yǎng)：中心靜脈注入高滲葡萄糖液及氨基酸、脂肪乳劑等全價(jià)營(yíng)養(yǎng)液。

（2)支持的原則

①盡可能采取采取簡(jiǎn)單方式并注意安全。病人自己進(jìn)食是最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)而安全的營(yíng)養(yǎng)支持方式。若腸胃功能正常，經(jīng)口攝入的營(yíng)養(yǎng)素可滿足機(jī)體的需要。所以，經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)是首選的方式。管飼及外周靜脈滴注，需要消毒及一定的護(hù)理。而安全腸胃營(yíng)養(yǎng)，尤其是中心靜脈插管，不但需要操作熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人中員，并且持續(xù)輸注，易繼發(fā)感染。對(duì)危重病人，才作此慮。

②根據(jù)具體情況，采用以下適當(dāng)方式：

A.營(yíng)養(yǎng)中等、能進(jìn)食的病人

術(shù)前：應(yīng)給以營(yíng)養(yǎng)豐富的普食，術(shù)前12h開(kāi)始禁食，術(shù)前4h禁止飲水（以防麻醉或手術(shù)中嘔吐而并發(fā)吸入性肺炎)。胃腸手術(shù)的病人，術(shù)前1～2日停止普食，改流食或少渣半流食。

術(shù)中：常規(guī)外周靜脈滴注葡萄糖鹽水。

術(shù)后：當(dāng)腸蠕動(dòng)恢復(fù)即可進(jìn)食（一腹術(shù)后第二天，腹部手術(shù)者約再延遲一天)，從流食開(kāi)始，改半流，約第3～4天，可改為普食。肝膽手術(shù)者，應(yīng)給低脂飲食。大腸及肛門(mén)手術(shù)者，應(yīng)給無(wú)渣或少渣飲食，以減少排便和刺激�？谇换蚝聿渴中g(shù)初期，可用冷流食。

B.營(yíng)養(yǎng)不良，消化功能不好的病人：為了縮短術(shù)前準(zhǔn)備階段，除進(jìn)食易于消化與吸收的食物外，在有條件的醫(yī)院，可口服要素膳或輔以外周靜注氨基酸、脂肪乳劑。

C.神志昏迷或吞咽困難不能進(jìn)食的病人：不論術(shù)前術(shù)后，都應(yīng)考慮鼻胃管飼，或同時(shí)外周靜脈滴注。

D.食道、胃、小腸手術(shù)的病人，術(shù)前若已考慮術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間管飼時(shí)，可手術(shù)中留置胃瘺管或空腸瘺管，需要留置胃或腸瘺管的需要減少。

E.急性胰腺炎病人，應(yīng)禁食，由外周靜脈滴注。

F.食管癌切除術(shù)后吻合口瘺、胃大部切除后、十二指腸瘺以及胃這人腸吻合瘺的病人，可采用外周靜脈滴注或要素飲食管飼，以減少刺激消化液的分泌，利于愈合。

G.身體本已極度虛弱，又缺乏食欲，但又急需豐富的營(yíng)養(yǎng)支持的病人；或接受化療、放療的腫瘤病人，手術(shù)后第4～5天可考慮完全腸外營(yíng)養(yǎng)�；虿捎靡�素膳口服或管飼，也能起到良好的作用。

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