（一)概述
糖尿病人的足感染是很?chē)?yán)重的問(wèn)題，臨床上糖尿病的發(fā)病率高，進(jìn)行足部的激光手術(shù)治療，不論是表皮或皮下以及肌腱、骨骼上的手術(shù)，雖然采取嚴(yán)密而細(xì)致的無(wú)菌準(zhǔn)備及手術(shù)，但在術(shù)后的相對(duì)較長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)期內(nèi)，與非糖尿病人相比足部手術(shù)的感染比較高，二者比例為6：1，即糖尿病足部手術(shù)后高約6倍，對(duì)糖尿病足部手術(shù)治療者，必須于術(shù)前中后的各個(gè)時(shí)間內(nèi)嚴(yán)密操作觀察，認(rèn)真處理，以防嚴(yán)重后果發(fā)生。
1．足的生理解剖 每天在行走時(shí)，糖尿病人雙足的機(jī)械應(yīng)力是感染的常見(jiàn)問(wèn)題。例如，足不僅是支持體重，還必須吸收行走或跑跳時(shí)的沖擊力，調(diào)整不平面，提供桿杠推進(jìn)力，而且與膝、髖運(yùn)動(dòng)時(shí)橫切旋轉(zhuǎn)力調(diào)節(jié)有關(guān)。雙足每天必須經(jīng)受住巨大的反復(fù)壓縮、扭轉(zhuǎn)及剪切力。較厚的足底皮膚與足墊真皮內(nèi)小腔似的脂肪組織有效地緩沖了這些高應(yīng)力反應(yīng)的沖擊力。正常的特殊解剖區(qū)域內(nèi)可看到正常足底有保護(hù)下面的軟組織及骨結(jié)構(gòu)而吸收運(yùn)動(dòng)時(shí)的沖擊力。導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)力量的正常傳播的改變或感覺(jué)喪失等因素如果發(fā)生于糖尿病人的雙足，顯然增加了局部組織損傷的危險(xiǎn)性。
了解足的解剖是理解足感染發(fā)病機(jī)理及多變的臨床表現(xiàn)的關(guān)鍵。足底分內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)三個(gè)腔隙，每個(gè)腔隙的底部由較硬的足底筋膜組成，而頂部由跖及骨間筋膜組成。內(nèi)側(cè)室與中央室由肌間隔分開(kāi)，并從跟骨內(nèi)側(cè)粗隆延伸到第一跖骨頭。這些膈膜與源于中央腔隙的軟組織第一足趾固有肌分離（即：足趾的外屈肌腱，內(nèi)側(cè)及外側(cè)足底神經(jīng)，足底血管弓，第二到第4的固有肌)。外側(cè)室包括第五趾固有肌，并由外側(cè)肌間隔與中央室分隔，從跟骨延伸到第五跖骨頭。這三個(gè)深在的分隔空間由硬筋膜與骨結(jié)構(gòu)鄰接，并與急性感染性水腫有關(guān)，可引起室中壓力快速升高，導(dǎo)致周?chē)M織缺血壞死。
在感染中，細(xì)菌可以發(fā)生于鄰近跟骨處或直接經(jīng)室間隔穿孔從一室擴(kuò)散到另一室中。然而，由于每個(gè)室在內(nèi)側(cè)到外側(cè)www.med126.com，及背側(cè)足底方向中的硬筋膜分隔、限制、外側(cè)或足背感染傳播征象較晚，基于足的解剖，深部間隔足的感染常表現(xiàn)不出足底或足背畸形。因此，病人有輕度足腫，但是必須估計(jì)到潛隱性深部間隙的系統(tǒng)中毒的癥狀。與手部一樣，深部足間隙及分隔腔隙可以使細(xì)菌從足底部或網(wǎng)狀間隙到踝關(guān)節(jié)及下腿部擴(kuò)散。
2．病理生理學(xué) 糖尿病患者足感染后給臨床處理帶來(lái)很多麻煩，嚴(yán)重的可導(dǎo)致截肢及截趾。糖尿病人的末梢動(dòng)脈疾病發(fā)展據(jù)記載多于50％以上，其早期不僅是動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)，而且容易累及遠(yuǎn)端及周?chē)⊙�。例如，糖尿病者中腘動(dòng)脈以下區(qū)域與對(duì)照年齡組相比，大部分經(jīng)常發(fā)生閉塞，而糖尿病患者的跖動(dòng)脈閉塞達(dá)60％以上。周?chē)芗膊?dòng)脈硬化的常見(jiàn)原因與糖尿病有關(guān)。糖尿病人的基底膜增厚，血糖越高，軟組織缺血越嚴(yán)重。而且高血糖有助于感染的發(fā)展及增加組織損傷的敏感性。高血糖的急性期減少了氧的組織利用。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)山梨醇徑路替代了糖解過(guò)程的糖源分路，結(jié)果，降低線粒體丙酮酸鹽利用及降低能源產(chǎn)生，此過(guò)程稱(chēng)為高血糖誘發(fā)假性低氧血癥。
糖尿病控制不良，說(shuō)明氧化還原失衡。非糖尿病感染急性高血糖發(fā)作持續(xù)4小時(shí)以上的與細(xì)胞內(nèi)果糖、山梨醇及乳酸有關(guān)。而代謝產(chǎn)物升高與神經(jīng)、骨骼及平滑肌功能影響有關(guān)。經(jīng)山梨醇通路酶鍵抑制因子證實(shí)（醛糖還原酶、山梨醇糖脫氫酶)限制神經(jīng)、骨骼肌和平滑肌急性期中的機(jī)能障礙。糖尿病期氧的利用不良，而糖尿病人易于發(fā)生腳上的潰湯，而非糖尿病人則少見(jiàn)。此外，還增加了毛細(xì)血管的滲透性，必須考慮到低氧血癥的結(jié)果，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的蛋白及脂肪酸進(jìn)入內(nèi)皮下的間隙。
在糖尿病人的治療中，控制高血糖，促進(jìn)感染及潰瘍愈合中是很重要的。然而，糖尿病人中的組織缺血因素多，不僅是周?chē)懿〕Ｒ?jiàn)，而且表明代謝紊亂導(dǎo)致?lián)p傷細(xì)胞利用氧。糖尿病人的周?chē)窠?jīng)病變較高，文獻(xiàn)記載達(dá)55％以上，由于周?chē)窠?jīng)病的發(fā)病率增加，臨床表現(xiàn)變化多樣。早期以足感覺(jué)異常，不愉快，感覺(jué)遲鈍（或觸物感痛)或?qū)τ|摸高度敏感。有些病人發(fā)現(xiàn)這些早期癥狀發(fā)展到完全喪失感覺(jué)。神經(jīng)病變由于發(fā)展到遠(yuǎn)端軸索神經(jīng)病變或病灶壓縮性神經(jīng)病，最后的結(jié)果是降低了足底敏感性，固有肌萎縮，缺乏自主腺及血管舒縮的反應(yīng)。皮膚麻木限制病人對(duì)足受到損傷后的反應(yīng)能力。由于固有肌萎縮產(chǎn)生肌腱失衡，暴露跖骨頭過(guò)度損傷，并把足的承重力部分轉(zhuǎn)換到無(wú)防護(hù)的足面。最嚴(yán)重的是，重復(fù)無(wú)防護(hù)性損傷導(dǎo)致骨骼及韌帶失調(diào)，而致組織的進(jìn)一步成炎性反應(yīng)及斷裂。自主功能喪失及自主神經(jīng)受損而致鱗片般剝落、衰退、皮膚干燥、血管舒縮情況降低及發(fā)生水腫，所有這些易致足感染。由于周?chē)窠?jīng)病的發(fā)展起到了糖尿病人努力作出周?chē)窠?jīng)病變的類(lèi)型的診斷及治療，直接防止、限制或逆轉(zhuǎn)糖尿病人的神經(jīng)病變極重要。
（二)足感染
血供受損或感覺(jué)喪失，足上的微小損傷都能導(dǎo)致嚴(yán)重的感染。不幸的是，許多病人中缺乏注意足的衛(wèi)生，感染范圍從趾甲緣的局部霉菌感染至嚴(yán)重的肢體壞死，或發(fā)展成對(duì)生命有威脅性的感染。由于足部缺乏知覺(jué)，可以延緩作出早期診斷及有效的治療。傷口愈合緩慢有許多因素，而糖尿病自身合并有血管病變率較高，使傷口再修復(fù)時(shí)血供不足而受影響，因此糖尿病人發(fā)生足感染時(shí)必須估計(jì)到有血管疾病的存在。
完整的皮膚由于穿刺，術(shù)中撕裂，擦傷及操作不嚴(yán)格等可能是足感染發(fā)生的主要因素。感染源最常發(fā)生于趾甲緣或趾蹼間隙。文獻(xiàn)報(bào)道60％的足感染始于趾蹼間隙，30％起于甲緣，10％由手術(shù)及刺傷引起。laser手術(shù)后感染，可能是術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，而未注意足的衛(wèi)生，或傷口敷料長(zhǎng)時(shí)期未更換被打濕而污染引起足感染。趾蹼間及趾頭感染高發(fā)率與濕度增加及大量角蛋白或趾甲緣碎屑存留有關(guān)。這些環(huán)境因素促進(jìn)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，因此極易感染。糖尿病人的臨床表現(xiàn)可從輕度的急性蜂窩組織炎發(fā)展到對(duì)生命有威脅性的壞死性筋膜炎的足部感染。急性蜂窩組織炎常發(fā)生于趾間隙。如果未予治療，局部細(xì)菌沿肌腱擴(kuò)散，而蚓狀肌與每個(gè)趾有聯(lián)系，并能很快導(dǎo)致深部間隙感染，事實(shí)上，急性壞死性蜂窩組織炎或壞死性筋膜炎較少，發(fā)展嚴(yán)重的可導(dǎo)致截肢或截趾。感染的表現(xiàn)有：高熱、不適、惡心、酮癥酸中毒。臨床上壞死性窩組織炎最常累及足背，深部間隙感染中，足面輪廓消失，皮膚起皺，足背腫脹等。
深部感染一般僅累及足的中央腔隙。但是由于深部腔隙的解剖，應(yīng)高度認(rèn)識(shí)到細(xì)菌可從中央到內(nèi)外側(cè)腔隙擴(kuò)散。骨間筋膜破壞可使細(xì)菌從深部腔隙向足背擴(kuò)散，細(xì)菌沿長(zhǎng)曲肌腱移行導(dǎo)致腓腸肌感染及下肢區(qū)域感染。小血管血栓形成，致進(jìn)行性的組織缺血、壞死。進(jìn)行性的炎癥反應(yīng)，組織積水導(dǎo)致深部腔隙壓力升高，繼而腳的固有肌缺血壞死。足底有大皰性損害，說(shuō)明病程較晚，預(yù)示著足底血管喪失開(kāi)放能力，表明足底有大量組織壞死及壞疽。
有氣體形成者多為梭狀芽胞桿菌感染，染色為革蘭氏陰性菌。有的可能在行走時(shí)氣體被擠入組織內(nèi)。此種情況下，快速進(jìn)行滲出物或感染組織的革蘭氏染色很重要。以區(qū)分梭狀芽胞桿菌及其它致病性細(xì)菌，供選擇較為適宜的抗生素治療。梭狀芽胞桿菌感染盡管不常見(jiàn)，一旦感染后機(jī)體中毒癥狀重，病情發(fā)展快。
糖尿病人足感染應(yīng)與痛風(fēng)及神經(jīng)原性關(guān)節(jié)病相區(qū)別。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常引起大拇趾的跖趾關(guān)節(jié)周?chē)难装Y，但無(wú)中毒癥狀，用秋水仙素及別嘌醇等藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。而且痛風(fēng)患者血清尿酸升高，針吸關(guān)節(jié)可發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶體有助于區(qū)分出是痛風(fēng)決性關(guān)節(jié)還是急性感染。糖尿病人中神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎達(dá)2.5％，可能與反復(fù)受到創(chuàng)傷發(fā)展到無(wú)知覺(jué)有關(guān)。這類(lèi)急性炎癥的過(guò)程主要受累的是跖趾關(guān)節(jié)、跖骨、附骨間及趾節(jié)間的關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)有紅斑、水腫及關(guān)節(jié)滲出，而將神經(jīng)原性關(guān)節(jié)炎誤診為足感染，尤其是神經(jīng)原性關(guān)節(jié)炎并發(fā)有足部潰瘍時(shí)。然而，將有足感染的病人做對(duì)照，有神經(jīng)原性關(guān)節(jié)炎的病人并無(wú)機(jī)體中毒癥狀，而且白細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞沉降率并不升高。
此外，糖尿病人更容易發(fā)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性足潰瘍，即周?chē)窠?jīng)病變的結(jié)果。因而，對(duì)于高齡及嚴(yán)重的糖尿病患者手術(shù)中除必須嚴(yán)格無(wú)菌操作外，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)和處理不當(dāng)時(shí)，極易繼發(fā)術(shù)后感染。神經(jīng)性潰瘍發(fā)病機(jī)理的主要因素是運(yùn)動(dòng)原性神經(jīng)病導(dǎo)致爪形趾畸形發(fā)生，由于病人跖骨頭的爪形趾畸形暴露并增加足底壓力。局部受壓重復(fù)性損傷引起炎癥反應(yīng)及深部組織水腫，受壓部位在正常足承重力的另分配下，產(chǎn)生胼胝而反復(fù)壓迫損傷，足底壓力逐步升高。
足部的慢性潰瘍嚴(yán)重的常導(dǎo)致骨髓炎，如果神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性潰瘍并發(fā)深部腔隙的竇道發(fā)展，就可發(fā)生深部腔隙感染，從潰瘍中可壓出膿性惡臭味液體。診斷時(shí)可借助足部X光平片，CT，MR及放射性核素掃描等方法了解病變的程度，提供藥物外的外科手術(shù)治療方法。
（三)治療
糖尿病人術(shù)后足感染的因素很多，在繼發(fā)感染以后，不論采取何方法對(duì)病人進(jìn)行積極而有效的處理，是挽救病人生命，保全肢（趾)體的重要保證。
首先，必須控制局部感染，對(duì)傷口及壞死的組織進(jìn)行清創(chuàng)，給傷口愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境�？股貞�(yīng)用及減輕足底承重力是糖尿病人治療傷口感染的關(guān)鍵。因此，患足輕度抬高，絕對(duì)臥床休息，減少或避免患足運(yùn)動(dòng)，應(yīng)用廣譜抗生素。清創(chuàng)的目的是將壞死組織清除以減少細(xì)菌菌落。進(jìn)行過(guò)細(xì)致處理過(guò)傷口的病人，衛(wèi)生改善后，感染的治愈率明顯增加。糖尿病人足感染者并非都要求住院治療，實(shí)際上，有很多糖尿病人繼發(fā)的足傷口感染在門(mén)診抗生素治療約2周，加上傷口感染的細(xì)致處理能有效地緩解局部蜂窩組織炎的發(fā)展。
選擇抗生素治療時(shí)必須注意幾個(gè)因素：首先，病人所在的環(huán)境及微生物種群影響（即家、病房、農(nóng)場(chǎng)、職業(yè))及開(kāi)始損傷的性質(zhì)（即穿刺，動(dòng)物咬傷，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性潰瘍)；其次，糖尿病人的足感染常是多種微生物性。最后，引起感染的微生物的正確診斷，如標(biāo)本培養(yǎng)。根據(jù)傷口及革蘭染色結(jié)果開(kāi)始應(yīng)用抗生素治療，或以可能性的細(xì)菌感染如革蘭陽(yáng)性球菌屬，腸需氧性革蘭陰性棒狀桿菌及厭氧菌用藥。革蘭陽(yáng)性菌初為金黃色葡萄球菌，革蘭陰性菌常見(jiàn)埃希腸桿菌屬、克雷白桿菌屬、產(chǎn)氣腸菌、變形桿菌、綠色桿菌。厭氧菌包括梭狀芽胞桿菌。治療選用先鋒霉素、fluorinated quinolones，ciprofloxin及口服林可霉素，對(duì)糖尿病感染有效。住院病人的治療應(yīng)以多種藥物應(yīng)用為佳，經(jīng)靜脈滴注。感染的病期用氯林可霉素，或鐵卡霉素/棒酸聯(lián)合應(yīng)用。單藥用頭孢甲氧霉素，或ceftizoxine有效。經(jīng)治療后療效不顯著者加用氨基糖甙類(lèi)藥物。使用氨基糖甙類(lèi)藥物時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能。
如果糖尿病人有彌漫性蜂窩組織炎，而深部腔隙無(wú)膿腫，休息患肢并及時(shí)應(yīng)用抗生素治療很快奏效。術(shù)后傷口感染，發(fā)生深部膿腫者必須重新開(kāi)放傷口及進(jìn)行深部感染性腔隙切開(kāi)引流，減輕中毒癥狀和毒素吸收。對(duì)有深部腔隙膿腫、關(guān)節(jié)腔感染、廣泛組織壞死、膿液外流，進(jìn)行必要的外科清創(chuàng)。如無(wú)并發(fā)性骨髓炎者以10～14天的治療為宜。傷口未轉(zhuǎn)清潔及周?chē)涓C組織炎的體征未消失前，不能停止抗生素的使用。伴發(fā)有骨髓炎者，一般治療要4～6周的抗生素治療。
傷口處理：清創(chuàng)的主要目的是提供組織愈合的環(huán)境，常用鹽水或等滲肥皂水仔細(xì)創(chuàng)傷口。進(jìn)行周期性清創(chuàng)時(shí)，用含抗生素油膏敷料或敷料閉合，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及傷口愈合。傷口過(guò)多滲出時(shí)，更換敷料次數(shù)多些。對(duì)無(wú)肢體及無(wú)生命威脅的感染，常需門(mén)診清創(chuàng)治療傷口，為使傷口愈合， 必須清除所有的壞死組織，受累破壞的骨組織也必須清除。多數(shù)情況下，由于水腫而血液供給減少，要斷定局部組織的存活力很困難。因此，要求經(jīng)常性地改變傷口的清創(chuàng)方法以避免犧牲好的組織。
下肢感染嚴(yán)重者必須控制膿毒血癥，在術(shù)后的感染中，最嚴(yán)重的是膿毒血癥。同時(shí)還要治療相關(guān)的疾病，如心力衰竭（充血性)，及周?chē)┥疑窠?jīng)病。
根據(jù)足的正常解剖選擇切口，以引流膿液，切忌避免用針穿刺。例如：骨間隙膿腫，常見(jiàn)于大拇趾間關(guān)節(jié)，沿血管走向做縱切口引流，必須避免橫向切口。蹼間隙感染引流，應(yīng)在蹼間足底區(qū)做棱形開(kāi)窗，背側(cè)感染者應(yīng)在蹼間隙背側(cè)面做第二棱形開(kāi)窗，避免在趾間做切口，因?yàn)檫@類(lèi)切口愈合緩慢。
足跟部手術(shù)后發(fā)生的感染，主要常見(jiàn)于跟墊感染，跟墊膿腫的引流切口，選擇在足跟的內(nèi)、外側(cè)面，避免承重區(qū)域內(nèi)疤痕形成。進(jìn)行內(nèi)側(cè)及中央腔隙深部足底膿腫引流時(shí)，在足前段的趾緣做內(nèi)側(cè)切開(kāi)。外側(cè)腔隙常以跖外側(cè)緣做切口引流。采用側(cè)緣位置切口，對(duì)無(wú)周?chē)窠?jīng)損傷的糖尿病患者可避免產(chǎn)生疼痛，傷口愈合快，而常規(guī)下，內(nèi)、外側(cè)切口應(yīng)用較多，產(chǎn)生疼痛性的疤痕較少。足背膿腫應(yīng)選擇與足背靜脈弓平行或與趾神經(jīng)及血管的遠(yuǎn)端切開(kāi)引流。
總之，糖尿病人足感染的原因很多，足部手術(shù)治療者不但要考慮到術(shù)前及術(shù)中的無(wú)菌問(wèn)題，而且還應(yīng)在術(shù)后的康復(fù)中注意傷口的護(hù)理及治療。一旦發(fā)生傷口感染，必須采取嚴(yán)密的措施。糖尿病自身可并發(fā)多系統(tǒng)病癥，如周?chē)芗膊�、周�(chē)窠?jīng)病變等，有些患者可在無(wú)知覺(jué)的受感染而加重病情。必須對(duì)糖尿病進(jìn)行整體分析和處理。其治療原則主要有以下幾點(diǎn)：
（1)必須嚴(yán)格控制高血糖血糖增高是傷口感染，多發(fā)性周?chē)窠?jīng)炎及血管病變的主要因素，血糖得到控制是傷口愈合的因素之一。
（2)應(yīng)用廣譜抗生素 術(shù)后傷口感染是多菌種合并，因而應(yīng)選用抗菌譜廣或聯(lián)合用藥治療。
（3)傷口的處理 改變傷口的環(huán)境，促進(jìn)傷口早愈合，恢復(fù)其中足的衛(wèi)生護(hù)理及患足休息等。
