急診醫(yī)學(xué):第51章　糖尿病酮癥酸中毒

酮癥酸中毒是糖尿病的常見急性并發(fā)癥。其病死率在不同國家不同醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，約為1％～19％；10歲以下的糖尿病兒童死亡原因中，70％是酮癥酸中毒。

一、定義及誘因

胰島素絕對或相對地缺乏，導(dǎo)致高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒。血糖高于17mmol/L，血pH低于7.2。

酮癥酸中毒常見于下列情況。①胰島素依賴型糖尿病人未得到及時診斷，未獲得及時的外源胰島素治療；②胰島素依賴型糖尿病病人突然中斷胰島素治療或胰島素劑量不足；③胰島素依賴型或非胰島素依賴型糖尿病人應(yīng)激時，包括創(chuàng)傷、手術(shù)或嚴(yán)重感染等。

二、病理生理

（一)胰島素缺乏高血糖　可見于酮癥酸中毒。Schade等1981年報告，檢測部分酮癥酸中毒病人血漿游離胰島素平均值為10mu/L，并非絕對缺乏。酮癥酸中毒時，體內(nèi)胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及生長激素相對增加（圖51－1)。肝糖元合成受到抑制，肝臟生成葡萄糖迅速增加，周圍組織對葡萄糖的利用減少，血循環(huán)中葡萄糖濃度顯著升高。1980年，Miles等報告，給7例胰島素依賴型糖尿病人靜脈點(diǎn)滴胰島素，將血糖穩(wěn)定控制在滿意水平；然后中斷其胰島素治療，2h內(nèi)肝臟產(chǎn)生葡萄糖由13.2μmol/（kg·min)增加到26μmol/（kg·min)，血漿葡萄糖濃度由5mmol/L增加到15mmol/L；繼續(xù)觀察8h，肝臟產(chǎn)生葡萄糖的速度逐漸降低，但仍高于正常值。

圖51－1 酮癥酸中毒時各種激素對葡萄糖、脂質(zhì)及酮體的影響

血漿葡萄糖濃度超過腎糖閾——10mmol/L，尿中出現(xiàn)葡萄糖。尿中葡萄糖含量越多，尿量亦越多。高滲性利尿使血容量減少，血糖濃度更顯升高。

（二)高酮血癥及代謝性酸中毒　正常情況下，脂肪酸在心肌和骨骼肌中可以徹底氧化，生成二氧化碳與水，并提供能量。當(dāng)肝細(xì)胞不能徹底氧化脂肪酸，只能產(chǎn)生酮體時，酮體進(jìn)入血循環(huán)。腦組織在正常情況下依靠血糖供能，在饑餓狀態(tài)下則依靠酮體供能。肝細(xì)胞正是因為缺乏這些酶，所以只能產(chǎn)生酮體，而不能氧化酮體。

血漿酮體濃度為3～50mg/L，其中30％為乙酰乙酸，70％為β羥丁酸，丙酮極少量。肝組織生成酮體的量隨肝外組織（心肌、骨骼肌、腦、腎等)的利用變化而增減，血漿酮體水平亦隨之增減。當(dāng)血漿酮體超過飽和利用率，腎小球濾液中酮體含量超過腎小管的重吸收率，尿中就出現(xiàn)酮體，稱為酮尿。

胰島素嚴(yán)重缺乏時，脂肪分解加速，生成大量脂肪酸。脂肪酸涌進(jìn)肝臟，但不能徹底氧化，生成大量酮體，酮體在血循環(huán)中的濃度顯著升高，而肝外組織對酮體的利用大大減少。尿中出現(xiàn)酮體。血漿中乙酰乙酸和β羥丁酸大量增加，使血漿pH降低到7.3～6.8，CO₂結(jié)合力也明顯降低，表現(xiàn)為代謝性酸中毒。

（三)脫水及電解質(zhì)紊亂　高血糖及高酮血癥引起高滲性利尿，尿量增加，水分丟失；嚴(yán)重時，脫水可達(dá)體重的10％。酮體排出時是與鉀、鈉離子結(jié)合成鹽類從尿中排出的，因此血漿鉀、鈉離子減少。酮癥酸中毒時，食欲減退、惡心、嘔吐，使鉀的丟失更為顯著。脫水嚴(yán)重時，血液濃縮，血容量減少，尿量減少，血鉀和血鈉的測定值可能不低，但總體鉀、鈉仍然是低的。

三、臨床表現(xiàn)

糖尿病的癥狀多飲，多尿顯著，疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時伴有劇烈腹痛，腹肌緊張，無反跳痛，酷似急腹癥。酸中毒嚴(yán)重者，神智模糊，以至昏迷。呼吸深而慢，呼氣中帶有丙酮，類似爛蘋果味。有明顯的脫水體征，如皮膚、粘膜干燥，皮膚彈性差，尿量顯著減少等。

酮癥酸中毒為部分兒童糖尿病的首發(fā)癥狀。兒童出現(xiàn)多飲、多尿等癥狀未引起家長注意。家長發(fā)現(xiàn)患兒精神萎靡，消化道癥狀，甚至神智不清才到醫(yī)院就診，已是酮癥酸中毒。

酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。

四、實驗室檢查

血漿葡萄糖濃度高于17mmol/L。血漿pH降低，低于7.2。血清鉀、鈉離子濃度可以正常、降低或偏高。尿酮體陽性。表51－1示211例糖尿病酮癥酸中毒病人在入院時血糖、尿素氮、乙酰乙酸、β羥丁酸、乳酸以及滲透壓的升高是普遍存在的，血漿碳酸鹽及pH降低也是必然的。血鈉輕度降低，而血鉀正常或偏高。

表51－1酮癥酸中毒病人入院時血液化驗平均值

注：Ⅰ組資料報告者為Fosteret al；Ⅱ組資料報告者為Kitabchi et al。

五、鑒別診斷

糖尿病酮癥酸中毒診斷依據(jù)是血液化學(xué)變化和尿酮體檢查，并非難題。但是，無糖尿病史，酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀者易被誤診或漏診。糖尿病酮癥酸中毒尚需與高滲性昏迷、低血糖昏迷、腦血管意外、尿毒癥及肝昏迷等鑒別。通過詳細(xì)詢問病史，檢查血糖、血漿pH及尿酮體等，是可以鑒別的。

六、治療

目的是糾正代謝紊亂，消除酮癥；預(yù)防并治療感染等并發(fā)癥。

（一)基本措施�、僭敿�(xì)詢問病史并體格檢查，包括心電圖。②急查血糖、血漿電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力、pH及血酮體，2h后復(fù)查1次，以后視病情，可3～4h復(fù)查1次。有條件的實驗室，可測定血乳酸、游離脂肪酸水平。③急查尿常規(guī)及尿酮體。神智清楚的病人，不需導(dǎo)尿，避免引起尿路感染。神智不清的病人，不能主動排尿，可以插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿，定時取尿標(biāo)本，測其排尿量及酮體。④認(rèn)真記錄液體出入量，記錄神智變化、呼吸、血壓、心率及藥物劑量，及時作出治療小結(jié)，以供下一段治療參考。⑤疑有感染者，應(yīng)及早給予抗生素。

（二)胰島素治療　酮癥酸中毒時，只可使用短效胰島素如正規(guī)胰島素（regularinsulin，RI)，不可使用中效或長效胰島素治療。70年代以來，一般采用小劑量胰島素治療。若病人神智清楚，無脫水體征，并且血壓正常，可給予RI肌內(nèi)注射，初次劑量0.25u/kg，以后0.15u/(kg·h)，肌內(nèi)注射；當(dāng)血糖降至14mmol/L后，病人可以少量進(jìn)食，并根據(jù)血糖水平給于RI皮下注射。鼓勵病人多飲水。

病人血壓偏低伴有脫水，胰島素放在液體中靜脈滴注，初次劑量0.1～0.15u/kg，1h內(nèi)滴入；每小時靜脈滴入4～8u。血糖降至14mmol/L后，可給予5％葡萄糖液體，RI1u/h滴入。脫水糾正，血壓正常，血糖穩(wěn)定在14mmol/L以下，可以改為胰島素皮下注射治療。小劑量胰島素治療可以避免低血糖及低血鉀的發(fā)生，為大多數(shù)臨床醫(yī)生所采用。

Madison等認(rèn)為，酮癥酸中毒時存在著胰島素抵抗，因此有的病人仍需要大劑量胰島素治療才能奏效。Barrett等證明，酮癥酸中毒病人胰島素滴注后血漿葡萄糖清除率僅為實驗性高血糖對照組的8％，表明酮癥酸中毒時的胰島素抵抗。酮癥酸中毒時的胰島素抵抗可能有兩種類型。一種是受體前－受體水平的抵抗，如血漿胰島素抗體增加，應(yīng)激激素增加或胰島素受體異常等，需要大劑量胰島素治療。另一種是受體后抵抗，靶細(xì)胞內(nèi)代謝異常。酮癥酸中毒時，受體后抵抗是確實存在的，其發(fā)生機(jī)理尚不十分清楚。對于受體后抵抗，增加血漿胰島素濃度，使用大劑量胰島素治療是無濟(jì)于事的，小劑量胰島素糾正代謝紊亂即可獲得滿意效果。

胰島素治療過程中，若血pH仍低于正常，尿酮體尚存在，盡管血糖水平已接近正常，胰島素治療必須繼續(xù)，可以同時補(bǔ)充葡萄糖溶液。

（三)液體補(bǔ)充　酮癥酸中毒時，常常血容量減少，脫水明顯。成人患者失水可達(dá)3～5L。補(bǔ)充0.9％或0.45％NaCL溶液，各有不同看法與體會，大多數(shù)專家主張采用0.9％NaCL溶液滴注。以1L/h的速度補(bǔ)充液體，持續(xù)2～gydjdsj.org.cn3h。然后根據(jù)其尿量及臨床表現(xiàn)調(diào)整輸液速度。若尿量大于120ml/h，則輸液速度可以減慢。血漿鈉水平高于155mmol/L或血漿有效滲透壓高于320mmol/L時，宜采用0.45％NaCl溶液滴注。

血糖降到14mmol/L后，可靜脈點(diǎn)滴5％葡萄糖溶液。血壓較低者，可適當(dāng)給予血漿或白蛋白靜脈輸入。

（四)電解質(zhì)補(bǔ)充　酮癥酸中毒時，總體鉀是降低的，每kg體重可減少3～5mmol。由于血漿pH降低時，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外移動，所以血漿鉀的水平可能偏高。開始治療后，細(xì)胞外液得到補(bǔ)充，血糖逐漸下降,酮體逐漸減少，血漿pH有所恢復(fù)，細(xì)胞外鉀離子又開始回到細(xì)胞內(nèi)；這樣，血鉀水平就明顯降低。所以，往往在酮癥酸中毒開始治療3～4h后，根據(jù)血鉀水平給予鉀鹽補(bǔ)充。如果病人入院時，血鉀水平是正常或低于正常的，則在當(dāng)時就應(yīng)開始補(bǔ)鉀。血鉀高于5mmol/L，不需要補(bǔ)鉀；血鉀在4～5mmol/L時，可每小時補(bǔ)充KCl0.5～1g；血鉀3～4mmol/L，可每小時補(bǔ)充KCl1.5～2g；血鉀低于3mmol/L，每小時補(bǔ)充KCl2～3g。

酮癥酸中毒治療過程中，使用NaCL溶液糾正脫水以及用KCl糾正低血鉀，應(yīng)注意高氯性酸中毒的發(fā)生。高氯性www.med126.com酸中毒產(chǎn)生的原因是多方面的：為了細(xì)胞內(nèi)緩沖液的再生，骨骼及其他組織中碳酸氫鹽消耗；酮體從尿中排出時帶走碳酸氫根；腎臟的遠(yuǎn)端腎單位排泌氫離子異常以及細(xì)胞外液中的碳酸氫根被NaCl及KCl所稀釋等。依靠腎臟排泌氯離子以及碳酸氫根的再生來糾正高氯血癥。

磷的缺失在酮癥酸中毒時也是常見的。大約平均每公斤體重缺失0.5～1.5mmol。與鉀離子相同，開始治療后血漿磷離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血漿磷逐漸降低，出現(xiàn)低磷血癥。低磷血癥的臨床表現(xiàn)不顯著，可能與神智改變、肌肉無力、心功能不全、紅細(xì)胞破壞及呼吸衰竭有關(guān)。Wilson及Keller先后報告，在糖尿病酮癥酸中毒治療中，磷的補(bǔ)充并非必須。顯著低血磷時，給予KH₂PO₄ 10～15mmol/h有幫助。補(bǔ)磷不宜過多，血磷過多則血鈣降低。當(dāng)病人伴有腎功能不全，持續(xù)酸中毒時，不宜補(bǔ)充磷。

（五)堿性藥物的使用　酮癥酸中毒時，血漿pH在7.1以上可不必使用堿性藥物；血漿pH低于7.0，應(yīng)給予堿性藥物。當(dāng)病人伴有嚴(yán)重高血鉀時，亦應(yīng)給予堿性藥物；血漿pH每升高0.1，血鉀就可下降0.6mmol/L。碳酸氫鈉溶液是目前唯一適宜的堿性藥物。根據(jù)血漿pH及二氧化碳結(jié)合力決定用量。一般給予4％NaHCO₃ 200～400ml。血漿pH上升到7.2，二氧化碳結(jié)合力高于250Vol/L時，可不再給予碳酸氫鈉。

七、并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒時，由于其嚴(yán)重的代謝紊亂、血容量減少、脫水、血液粘稠度增高，以及開始治療后的反應(yīng)，可并發(fā)休克、血栓形成、感染以及腦水腫。兒童糖尿病酮癥酸中毒，經(jīng)補(bǔ)液及胰島素治療后數(shù)小時，可出現(xiàn)致命的腦水腫，可能是由于血漿葡萄糖濃度下降過快所致。

預(yù)防和治療這些并發(fā)癥是降低酮癥酸中毒病死率的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)予重視。

（王姮)

參考文獻(xiàn)

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