慢性化膿性中耳炎及乳突炎可產(chǎn)生多種顱內(nèi)、外并發(fā)癥，簡稱耳源性并發(fā)癥（otogenic complication)，重者危及生命，是耳鼻咽喉科常見的急重癥之一。
【病因】
發(fā)病原因主要是由于膽脂瘤型或骨瘍型中耳炎急性發(fā)作、乳突骨質(zhì)破壞嚴重、膿液引流不暢、機體抵抗力差、致病菌毒力較強、或?qū)股夭幻舾芯呖顾幮缘纫蛩赜嘘P(guān)。
傳播途徑（圖9-7)
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圖9-7 耳源性并發(fā)癥擴散示意圖
（一)循破壞、缺損的骨壁：此途徑最常見。膽脂瘤可破壞鼓室蓋、乳突蓋、乙狀竇骨板，使中耳的化膿性炎癥直接向顱內(nèi)蔓延；穿破乳突外側(cè)壁骨質(zhì)或乳突尖內(nèi)側(cè)骨壁，膿液順此進入耳后骨膜下或頸深部，在局部形成膿腫。半規(guī)管或面神經(jīng)骨管遭到破壞，可導(dǎo)致迷路炎或面神經(jīng)麻痹。
（二)經(jīng)正常的解剖途徑或尚未閉合的骨縫：化膿性中耳炎的感染物和毒素可經(jīng)前庭窗、蝸窗侵犯內(nèi)耳。化膿性迷路炎可循蝸小管、前庭小管、內(nèi)耳道等途徑向顱內(nèi)播散。小兒尚未閉合的骨縫（如巖鱗縫)亦為一傳播途徑。
（三)血行途徑：中耳感染可直接通過血流，或隨血栓性靜脈炎蔓延至顱內(nèi)，或并發(fā)的膿毒敗血癥引起遠離臟器的化膿感染，如肺炎、肺膿腫等。
【分類】
一般分為顱外并發(fā)癥及顱內(nèi)并發(fā)癥兩大類：
（一)顱外并發(fā)癥：常見的有耳后骨膜下膿腫、頸部貝佐爾德（Bezold )膿腫、迷路炎、周圍性面神經(jīng)麻痹、巖部炎等。
（二)顱內(nèi)并發(fā)癥：如硬腦膜外膿腫、腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫等。
慢性化膿性中www.gydjdsj.org.cn/yaoshi/耳乳突炎急性發(fā)作時，乳突腔內(nèi)蓄積的膿液經(jīng)乳突外側(cè)骨皮質(zhì)破壞處流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下膿腫（postauricular subperiostealabscess)。膿腫穿破骨膜及耳后皮膚則形成耳后瘺管，可長期不愈。
【臨床表現(xiàn)】
（一)耳后皮膚紅、腫、疼痛，可伴同側(cè)頭痛及發(fā)熱等全身癥狀。
（二)耳后腫脹，壓痛明顯，骨膜未穿破者，觸診時波動感不明顯，耳廓后溝消失，耳廓被推向前、外方（圖9-8)。
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圖9-8 耳后骨膜下膿腫
（三)膿腫診斷性穿刺，可抽出膿液。
【治療】
在抗生素控制下，行乳突根治術(shù)、膿腫切開引流術(shù)。
乳突尖部氣房發(fā)育良好時，乳突尖內(nèi)側(cè)的骨壁一般甚薄。若乳突內(nèi)蓄膿，可穿破該處骨質(zhì)膿液循此流入胸鎖乳突肌的內(nèi)面，在耳下頸側(cè)深部形成膿腫，稱貝佐爾德膿腫（Bezole’s abscess)。
【臨床表現(xiàn)】同側(cè)頸部疼痛，頸部運動受限；患側(cè)頸部相當于乳突尖至下頜角水平處腫脹，壓痛明顯，由于膿腫位于胸鎖乳突肌深面，故波感不明顯。經(jīng)穿刺抽膿，如有膿液，即可確診。
【治療】在抗生素控制下，乳突根治術(shù)的同時，頸部膿腫切開引流。
迷路炎（labyrinthitis)即中內(nèi)耳炎，是化膿性中耳乳突炎較常見的并發(fā)癥。按病變范圍及病理變化可分為局限性迷路炎、漿液性迷路炎及化膿性迷路炎。
【臨床表現(xiàn)】
（一)局限性迷路炎（circumscribed labyrinthitis)亦稱迷路瘺管（fistula of labyrinth)。多因膽脂瘤或慢性骨炎破壞迷路骨壁，形成瘺管，使中耳與迷路骨內(nèi)膜或外淋巴腔相通。
多表現(xiàn)陣發(fā)性眩暈，偶伴有惡心、嘔吐。眩暈多在頭或體位變動、壓迫耳屏或耳內(nèi)操作（如挖耳、洗耳等)時發(fā)作。發(fā)作時患側(cè)迷路處于刺激興奮狀態(tài)，眼震方向多向患側(cè)。聽力有不同程度減退，多為傳導(dǎo)性聾，如病變位于鼓岬處可呈混合性聾。瘺管試驗誘發(fā)出眩暈和眼球偏斜，為瘺管試驗陽性。若瘺管為病理組織堵塞可為陰性。前庭功能一般正常。
（二)漿液性迷路炎（serous labyrinthitis)是以漿液或漿液纖維素滲出為主的內(nèi)耳彌漫性非化膿性炎癥疾病或炎性反應(yīng)。中耳炎的細菌毒素或感染經(jīng)迷路瘺管、蝸窗、前庭窗或血行途徑侵入或刺激內(nèi)耳，產(chǎn)生彌漫性漿液性炎癥。
表現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調(diào)。病人喜臥向患側(cè)，起立時向健側(cè)傾倒。早期眼震快相向患側(cè)，晚期眼震向健側(cè)。瘺試驗可為陽性。前庭功能有不同程度減退。聽力明顯減退，為感音神經(jīng)性聾。若病變清除、炎癥控制后，癥狀可消失。
（三)化膿性迷路炎 化膿菌侵入內(nèi)耳，引起迷路彌漫性化膿病變，稱化膿性迷路炎（suppurative labyrinthitis)。本病內(nèi)耳終器全被破壞，其功能全部喪失。多因中耳感染擴散，或由漿液性迷路炎發(fā)展而來。
表現(xiàn)嚴重眩暈，嘔吐頻繁，頭部及全身稍活動加劇，聽力完全喪失，可有耳深部疼痛。自發(fā)性眼震初期向患側(cè)，迷路破壞后可轉(zhuǎn)向健側(cè)。前庭功能檢查，冷熱試驗患側(cè)可無反應(yīng)。一般3周后可由對側(cè)代償其功能，除耳聾外癥狀逐漸消失。
【治療】足量抗生素控制感染，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如安定等，嘔吐頻繁可適當輸液。在抗生素控制下行乳突根治術(shù)，清除病變時，不宜擾動瘺管內(nèi)的纖維結(jié)締組織，以免感染擴散，瘺管口可覆蓋顳肌筋膜。化膿性迷路炎疑有顱內(nèi)并發(fā)癥時，應(yīng)立即行迷路切開術(shù)，以利通暢引流，防止感染向顱內(nèi)擴展。
耳源性面癱（otogenic facial parlysis)多由于急、慢性化膿性中耳炎的炎癥侵襲引起面神經(jīng)水腫，或膽脂瘤型中耳炎膽脂瘤破壞面神經(jīng)骨管，直接壓迫、損傷面神經(jīng)所致。其他，乳突手術(shù)損傷、中耳結(jié)核、中耳腫瘤亦可發(fā)生面癱。耳源性面癱多為單側(cè)性、周圍性。面癱時，患側(cè)面部運動障礙，致不能提額、皺眉，眼瞼不能閉合，口歪向健側(cè)，患側(cè)口角下垂，鼻唇溝不顯，不能作鼓腮及吹口哨，飲水時外漏，日久可面部肌肉萎縮。面神經(jīng)電圖及肌電圖檢查可了解面神經(jīng)變性、病損程度。X線乳突攝片可見乳突骨質(zhì)破壞。
【治療】急性化膿性中耳炎引起的面癱，為神經(jīng)炎性水腫所致，一般經(jīng)保守治療，多能恢復(fù)，常用消炎藥物、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，血管擴張藥，配合理療，如屬膽脂瘤或骨質(zhì)破壞所引起者，應(yīng)立即行乳突根治術(shù)，清除病變，并進行面神經(jīng)探查、減壓術(shù)或面神經(jīng)移植術(shù)。
硬腦膜外膿腫（extradural abscess)是硬腦膜與顳骨之間或乙狀竇與乙狀竇骨板之間感染化膿，后者又稱乙狀竇周圍膿腫。
膿腫較小者多無明顯癥狀，常在乳突手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。膿腫增大，出現(xiàn)低熱，患側(cè)頭痛，局部可有叩痛，X線乳突攝片乳突有骨質(zhì)破壞。如膿腫較大，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。
【治療】在乳突根治術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓竇天蓋或乙狀竇骨板骨質(zhì)破壞、膿液溢出，應(yīng)除去骨板至暴露正常腦膜，以利引流。
乙狀竇血栓性靜脈炎（thrombophlebitis of sigmoid sinus)是伴有血栓形成的乙狀竇靜脈炎，右側(cè)較多見，為常見的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。
本癥多由于中耳乳突化膿性病變直接侵蝕乙狀竇骨板，先形成靜脈周圍炎，使內(nèi)膜粗糙，血流變慢，纖維蛋白、紅細胞及血小板粘附于內(nèi)膜上形成竇壁血栓。血栓逐漸增大，形成栓塞，向上可擴展至巖上竇、巖下竇、海綿竇等，向下可延伸至頸靜脈球、頸內(nèi)靜脈。血栓感染，中央壞死液化，感染的栓子脫落進入血循環(huán)，可引起膿毒敗血癥及遠隔臟器的化膿性疾病，如常見的肺膿腫。感染被控制后，小的血栓可自愈，大的血栓發(fā)生機化，以后因血管新生，竇腔可重新貫通。
【臨床表現(xiàn)】
（一)全身癥狀：典型者先有畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達40°C以上，數(shù)小時后大量出汗，體溫驟降至正常。體溫下降后癥狀緩解。上述癥狀每日發(fā)作1~2次，須與瘧疾、傷寒等病鑒別。由于大量抗生素的應(yīng)用，此種體溫變化可變得不典型，表現(xiàn)為低熱。病期較長可出現(xiàn)嚴重貧血、精神萎靡。
（二)局部癥狀及體征：感染波及乳突導(dǎo)血管、頸內(nèi)靜脈及其周圍淋巴結(jié)時，出現(xiàn)患側(cè)耳后，枕后及頸部疼痛，乳突后方可有輕度水腫，同側(cè)頸部可觸及索狀腫塊，壓痛明顯。
（三)實驗室檢查：白細胞明顯增多，多形核白細胞增多；寒戰(zhàn)及高熱時抽血作細菌培養(yǎng)，可為陽性。腦脊液常規(guī)檢查多屬正常。
（四)Tobey-Ayer試驗；腰椎穿刺，測腦脊液壓力。壓迫健側(cè)頸內(nèi)靜脈，腦脊液壓力迅速上升，可超出原壓力的1~2倍。然后壓迫患側(cè)頸內(nèi)靜脈，若乙狀竇內(nèi)有閉塞性血栓形成，則腦脊液壓力無明顯改變或微升。
（五)眼底檢查：患側(cè)視乳頭可出現(xiàn)水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴張。壓迫正常頸內(nèi)靜脈時，眼底靜脈可有擴張，若壓迫頸內(nèi)靜脈時眼底靜脈無變化，表明頸內(nèi)靜脈有閉塞性血栓形成。此法稱Crowe試驗。
【治療】
（一)及早足量抗生素控制感染。對貧血患者，予輸血等支持療法。
（二)及時行乳突手術(shù)，探查乙狀竇，清除病灶通暢引流。竇內(nèi)血栓一般不必取出。
（三)乳突術(shù)后癥狀不見減輕、患側(cè)頸部壓痛明顯，或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫時，應(yīng)行患側(cè)頸內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)。
耳源性腦膜炎（otogenic meningitis)是急性或慢性化膿性中耳乳突炎所并發(fā)的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜急性化膿性炎癥。是常見的一種顱內(nèi)并發(fā)癥。中耳感染可通過各種途徑直接侵犯軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，亦可通過所引起www.gydjdsj.org.cn/yishi/的其他并發(fā)癥（如化膿性迷路炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫等)而間接地引起軟腦膜炎。
【臨床表現(xiàn)】
（一)以高熱、頭痛、嘔吐為主要癥狀。起病時可有寒戰(zhàn)，繼之發(fā)熱，體溫可高達40°C左右。頭痛劇烈。為彌漫性全頭痛，常以后枕部為重。嘔吐呈噴射狀，與飲食無關(guān)。
（二)可伴精神及神經(jīng)癥狀：如煩躁不安、抽搐，重者譫妄、昏迷，以及相關(guān)的顱神經(jīng)麻痹等。
（三)腦膜刺激征：頸有抵抗菌素或頸項強直，甚者角弓反張�？耍↘erning)征及布魯金斯基（Brudzinskin)征陽性。
（四)腦脊液壓力增高、混濁，細胞數(shù)增多，以多形核白細胞為主，蛋白含量增高，糖含量降低，氯化物減少。細菌培養(yǎng)可為陽性。血中白細胞增多，多形核白細胞增加。
【治療】
（一)在足量抗生素及磺胺類藥物控制下行乳突探查、根治術(shù)，清除病灶，對骨質(zhì)破壞者，除去骨板至正常腦膜暴露。
（二)必要時腰椎穿刺，注入適量抗生素。
（三)注意支持療法及水和電解質(zhì)平衡。
耳源性腦膿腫（otogenic brain abscess)為化膿性中耳乳突炎所并發(fā)的腦組織內(nèi)的膿液積聚。約占腦膿腫發(fā)病率的80%。是一嚴重、危險的并發(fā)癥。多見于青壯年。膿腫多位于大腦顳葉及小腦。多由于膽脂瘤型中耳炎破壞鼓室蓋、鼓竇蓋、乳突蓋或破壞乙狀竇、竇腦膜角骨板，炎癥直接侵入腦組織，或循靜脈周圍進入腦組織所致；少數(shù)因感染經(jīng)血路播散入腦，而形成多發(fā)性腦膿腫，且距原發(fā)灶較遠。
【病理】
腦膿腫的形成一般可分為3個階段：
（一)局限性腦炎期：腦組織充血、水腫，炎性細胞浸潤，以后部分腦組織軟化，壞死，出現(xiàn)許多小液化區(qū)。
（二)化膿期：液化區(qū)融合，形成膿腫。
（三)包膜形成期：一般3~4周后，膿腔周圍由肉芽組、纖維結(jié)締組織及神經(jīng)膠質(zhì)細胞形成包膜。包膜各處厚薄不一，包膜周圍的腦組織水腫。膿腫繼續(xù)增大，壓迫周圍組織，可產(chǎn)生定位體征。若向附近腦室或蛛網(wǎng)膜下腔潰破，形成嚴重的腦室炎和腦膜炎，甚至引起致命的暴發(fā)性腦膜炎。若顱內(nèi)壓明顯升高，腦組織發(fā)生移位，則形成腦疝，顳葉膿腫常發(fā)生小腦幕切跡疝，小腦膿腫則以枕骨大孔疝多見，可出現(xiàn)呼吸、心跳驟停而迅速死亡。
【臨床表現(xiàn)】
腦膿腫的臨床表現(xiàn)可分為4期：
（一)起病期：約數(shù)天。有畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征等早期局限性腦炎或腦膜炎的表現(xiàn)。
（二)潛伏期：持續(xù)10天至數(shù)周不等。多無明顯癥狀�；蛴胁灰�(guī)則頭痛、低熱，以及嗜睡、抑郁、煩躁、少語等精神癥狀。
（三)顯癥期：歷時長短不一，膿腫形成，出現(xiàn)各種癥狀。
1．中毒性癥狀：如發(fā)熱或體溫正常、或低于正常，食欲不振、全身無力等。
2．顱內(nèi)壓增高癥狀：①頭痛劇烈，多持續(xù)性，常于夜間加劇。②嘔吐為噴射狀，與飲食無關(guān)。③意識障礙，如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷。④脈搏遲緩，與體溫不一致。⑤可出現(xiàn)視乳頭水腫。⑥其他：如打呵欠，頻繁的無意識動作（挖鼻、觸弄睪丸等)，性格與行為改變等。
3．局灶性癥狀：局灶性癥狀出現(xiàn)可早可晚，亦可不明顯。
顳葉膿腫：①對側(cè)肢全偏癱。②對側(cè)中樞性面癱。③失語癥。④對側(cè)肢體強直性痙攣，同側(cè)瞳孔散大或出現(xiàn)對側(cè)錐體束征。
小腦膿腫：①中樞性眼震。②同側(cè)肢體肌張力減弱或消失。③共濟失調(diào)，如指鼻不準、錯指物位、輪替運動障礙、步態(tài)蹣跚等。
（四)終期：常因腦疝形成或腦室炎、暴發(fā)彌漫性腦膜炎死亡。
【診斷】
慢性化膿性中耳炎急性發(fā)作病程中，病人出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、神志遲鈍、表情淡漠、嗜睡、脈緩等表現(xiàn)，雖尚無定位體征，應(yīng)考慮到腦膿腫的可能，抓緊進一步檢查確診，必要時請神經(jīng)外科協(xié)同診治。
（一)頭顱CT掃描：可顯示膿腫大小、位置等情況，對腦膿腫早期定位診斷具有重要意義。因本法安全、對患者無損傷，現(xiàn)已取代腦血管造影及氣腦、腦室造影等。
（二)腦超聲波檢查：幕上膿腫可出現(xiàn)腦中線波移位。
（三)經(jīng)頸動脈腦血管造影：對大腦膿腫有診斷意義，但無助于小腦膿腫的診斷。
（四)膿腫診斷性穿刺：除鉆顱底刺探查外，尚可經(jīng)乳突術(shù)腔作診斷性穿刺。
（五)顱內(nèi)壓增高者，腰椎穿刺要慎重，以防誘發(fā)腦疝。
【治療】
（一)用足量、敏感的抗生素及磺胺類藥物，開始可用大量廣譜抗生素，如紅霉素與氯霉素、羧芐青霉素與氨芐青霉素聯(lián)合靜脈滴注，以后參照細菌培養(yǎng)結(jié)果選用適當?shù)目股亍?/p>
（二)顱內(nèi)壓增高時，可用脫水療法以降低顱內(nèi)壓，如用20%甘露醇與50%葡萄糖靜脈交替注射�；蛴�25%山梨醇、30%尿素，酌情應(yīng)用尖固醇激素類藥物等。
（三)及時行乳突探查術(shù)，清除乳突病灶，除去破壞的骨板至暴露正常腦膜，自乳突腔穿刺、切開排膿。若病情重篤，有腦疝危象者，可由神經(jīng)外科先鉆顱穿刺抽膿，或作側(cè)腦室引流術(shù)，待顱內(nèi)壓降低后再作乳突手術(shù)。經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿無效或多房性膿腫等，宜請神經(jīng)外科開顱摘除膿腫。
（四)注意支持療法及水與電解質(zhì)平衡。
（五)出現(xiàn)腦疝或腦疝前期癥狀時，應(yīng)立即靜脈推注20%甘露醇，氣管插管，給氧，人工呼吸，并緊急作鉆腦膿腫穿刺術(shù)，必要時行側(cè)腦室引流，降低顱壓，以挽救生命。
