動脈粥樣硬化:第二節(jié)　高脂蛋白血癥

高脂蛋白血癥（hyperlipoproteinemia)指的是血清脂蛋白濃度升高。根據(jù)異常脂蛋白的表型，輔以其他方法對高脂蛋白血癥進(jìn)行分類。如將高脂蛋白血癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性高脂蛋白血癥是指由其他已知疾病引起的高脂蛋白血癥；也分為遺傳性的和非遺傳性；還可根據(jù)脂蛋白組分含量的不同進(jìn)行分類，如高VLDL膽固醇血癥、高LDL膽固醇和高HDL膽固醇血癥。

表10-1 繼發(fā)性高脂蛋白血癥的病因

高脂蛋白血癥的類型很多，但主要是遺傳性高脂血癥，共有六種常見異常脂蛋白類型，可用表10-1來概括。主要用四種脂蛋白系列中的三種即乳糜微粒、VLDL和LDL（包括IDL)作為依據(jù)來劃分。Fredrickson表型分類系統(tǒng)沒有考慮HDL和其他脂蛋白的重要性。最近世界范圍的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)HDL膽固醇濃度與冠心病風(fēng)險存在有統(tǒng)計上的負(fù)相關(guān)系。因此，測定LDL膽固醇和HDL膽固醇可從側(cè)面反映血中脂蛋白的水平。

臨床上，高脂蛋白血癥的分類主要依靠血漿脂類及異常脂蛋白的電泳圖譜，進(jìn)行綜合分類，如表10-2所示。每型的瓊脂糖脂蛋白電泳分類圖見圖10-1。

圖10-1 高脂血癥的脂蛋白瓊脂糖電泳圖

表10-2 人高脂血癥分型及其特征

一、高乳糜微粒血癥

高乳糜微粒血癥（hyperchylomicronemia)患者新鮮血清外觀呈乳白色混濁，4℃冷藏過夜血清外觀：上層因有乳糜微粒漂浮而呈現(xiàn)糜狀，下層清亮透明狀。本癥為常染色體隱性遺傳，家族遺傳性純合子型患者除血脂改變外，臨床癥狀也明顯。而雜合子患者，雖呈現(xiàn)高甘油三酯血癥，但癥狀不顯著。

因乳糜微粒含量增加的緣故，該型脂蛋白異常以高血甘油三酯濃度為特征，一般高于11.29mmol/L。因乳糜微粒也含膽固醇，其膽固醇隨甘油三酯升高亦增加，LDL和HDL通常偏低，而VLDL可輕度增加。

由于肝外組織脂蛋白脂肪酶活性缺陷，從腸粘膜細(xì)胞輸入血液中的乳糜微粒不能經(jīng)脂肪組織進(jìn)行正常的分解代謝，使血中乳糜微粒貯留。近年來從載脂蛋白的角度研究證實，此類患者ApoCⅡ含量不足，不能激活脂蛋白脂肪酶，為其主要病因。CM中TG不能水解轉(zhuǎn)變成CM殘粒，無法被LDL受體識別攝取進(jìn)行代謝，從而造成CM在血液中堆積。

原發(fā)性高乳糜微粒血癥常在兒童期發(fā)病。雖然這種脂蛋白異常常為原發(fā)性和家族性，但也可由幾種其他疾病或代謝狀態(tài)而引起。因此，應(yīng)排除繼發(fā)性脂蛋白異常的可能性（見表10-1)。

排除繼發(fā)性原因后，原發(fā)性可根據(jù)如下表現(xiàn)進(jìn)行證實：①臉黃疣、肝脾腫大、視網(wǎng)膜脂血、腹痛和早發(fā)胰腺炎；②服藥可引起繼發(fā)性高甘油三酯血癥；③血漿甘油三酯脂酶活性降低；④無脂肪飲食甘油三酯降低和乳糜微粒消失；⑤家系分析證實為常染色體隱性遺傳。

當(dāng)今降脂藥對降低血清甘油三酯無效，因此治療這種異常癥只能采用低脂肪飲食，因乳糜微粒隨進(jìn)食脂肪的消化而產(chǎn)生，治療方法是將飲食脂肪降到占總能量消耗的10%，可在24h內(nèi)降低血清甘油三酯，一般是先將血清甘油三酯降到11.29mmol/L以下，從而降低急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險。第二步再降至正常。一般推薦健康人甘油三酯水平＜2.26mmol/L，如表10-3所示。

表10-3　NECP推薦甘油三酯風(fēng)險分級

二、高β脂蛋白血癥

高β脂蛋白血癥（hyperbetalipoproteinemia)的特點(diǎn)為血漿膽固醇濃度升高而甘油三酯大多正常，血清外觀清晰屬于Ⅱ_a型，又稱為家族性高膽固醇血癥，血清脂蛋白電泳呈現(xiàn)濃染的β-脂蛋白帶，提示脂蛋白升高，故又稱為高β脂蛋白血癥。引起原發(fā)性高膽固醇血癥的原因有：①VLDL產(chǎn)生過多；②VLDL轉(zhuǎn)換成LDL速率增加；③LDL含膽固醇酯過多；④LDL結(jié)構(gòu)缺陷；⑤每個細(xì)胞上LDL受體數(shù)量減少或活性降低。據(jù)估計約50%的膽固醇濃度改變是由遺傳決定的，脂蛋白電泳圖譜顯示β-脂蛋白升高而前β-脂蛋白正常，該病有如下特征：①培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞上有功能的LDL受體數(shù)量減少，此項具有確診價值，具體有LDL受體缺乏、LDL受體缺陷和入胞缺陷三種表現(xiàn)；②嬰兒呈現(xiàn)Ⅱ型表現(xiàn)；③嚴(yán)重者有黃色瘤；④30～40歲者，常見有早發(fā)冠心病。

胸腺機(jī)能減退、急性卟啉綜合癥、異常γ球蛋白血癥、阻塞性肝病、高飽和脂肪和膽固醇飲食引起的繼發(fā)性高β脂蛋白血癥與原發(fā)性高β脂蛋白血癥區(qū)分開來。原發(fā)性高β脂蛋白血癥可用下面幾條確證：①家系分析，包括兒童；②連續(xù)8周進(jìn)低膽固醇（＜300mg/日)，高多不飽和脂肪酸飲食（多不飽和/飽和脂肪酸為1：1.2)后仍有頑固性高膽固醇血癥；③腱黃瘤、黃色瘤和角膜弓的出現(xiàn)；④LDL受體缺乏或缺陷。

家族性高膽固醇血癥（12.95～38.85mmol/L)需要特殊治療。除了下面要提到的飲食療法和藥物療法外，很多家族性高膽固醇血癥病人要求每3～4周濾出血漿中的LDL。特別嚴(yán)重則應(yīng)進(jìn)行肝移植。對非家族性高膽固醇血癥，第一步治療是嚴(yán)格降低飲食脂肪。如沒有效果，可用降脂藥。

食物療法的目的在于保持充足營養(yǎng)前提下降低血LDL膽固醇。NECP成人治療小組推薦食物療法分兩步，病人體重過重時應(yīng)降低總脂肪和飽和脂肪酸及膽固醇的攝入，降低體重，這一步是通過降血壓、升HDL膽固醇、降低糖尿病發(fā)病率來降低冠心病發(fā)病率，第一步食物療法開始4～6周后檢測LDL膽固醇和HDL-膽固醇水平，3個月后繼續(xù)監(jiān)測。如降膽固醇目的未達(dá)到，病人應(yīng)接受第二步療法。

如食物療法沒有效果，應(yīng)用藥物治療，降膽固醇藥物包括膽酸多價螯合劑（消膽胺或Cholestipol)；HMG-CoA還原酶抑制劑，如Lovastatin(Mevacor)、Prarastatin(Pravacol)、Simvastatin(Zocor)、Fluvastatin(Lescol)、煙酸和Probucol。藥物降脂效果應(yīng)在4～6周和3月進(jìn)行監(jiān)測。

三、復(fù)合性高脂蛋白血癥

家族性復(fù)合性高脂蛋白血癥（combinedhyperlipoproteinemia)的特點(diǎn)有：①培養(yǎng)的患者成纖維細(xì)胞LDL受體數(shù)目正常；②兒童缺乏高β脂蛋白帶；③很早即出現(xiàn)高甘油三酯血癥；④患者家系連續(xù)幾代出現(xiàn)多種脂蛋白異常圖譜；⑤通常為高β脂蛋白且伴有高膽固醇血癥，如圖10-2所示。

復(fù)合性高脂蛋白血癥最常見的原發(fā)性高脂蛋白血癥之一。在一個家系內(nèi)脂蛋白表型散在分布，病人的LDL和VLDL同時升高。同一個家族中，高β脂蛋白血癥和前β脂蛋白血癥可分別存在于不同病人中。復(fù)合性家族性高脂蛋白血癥一般要到成年時才能發(fā)現(xiàn)。臨床上，這種病人冠心病發(fā)病率增加，常伴糖尿病，有高尿酸血傾向，而肌腱炎和結(jié)節(jié)黃色瘤發(fā)病率相對較低。家族性復(fù)合高脂血癥的遺傳方式還未確定。

圖10-2 家族性復(fù)合型高脂血癥與高載脂蛋白

β-脂蛋白血癥的脂蛋白代謝

ApoB異化正常，因VLDL的ApoB合成亢進(jìn)，促使

LDL的ApoB再次合成增加

這種脂蛋白異常的特點(diǎn)是：總膽固醇、LDL、甘油三酯、VLDL等升高，有漂浮β脂蛋白出現(xiàn)。血漿電泳圖譜中，除β-脂蛋白增高外，前β脂蛋白含量升高，但二者并不融合，又稱為Ⅱ_b型高脂血癥。Ⅱ_b型與Ⅱ_a型的主要區(qū)別是LDL受體活性正常，患者多合并肥胖，糖代謝及胰島素分泌異常。Ⅱ_b型為顯性遺傳性疾患。本病VLDL合成量過多，ApoB₁₀₀合成量比正常高兩倍，LDL也增高，另外VLDL合成增加的同時，VLDL代謝分解速度并未增強(qiáng)，從而使過量合成的VLDL不能加速分解，造成血漿中VLDL蓄積，同時LDL代謝速度也減慢。在確診本型原發(fā)性脂蛋白異常時必須排除繼發(fā)性高膽固醇和高甘油三酯的病因，應(yīng)進(jìn)行家系分析，應(yīng)了解影響甘油三酯的因素。人群調(diào)查研究表明，隨著年齡增加，甘油三酯水平也增加，四分之一的中年男性的甘油三酯超過規(guī)定的極限值，這說明甘油三酯極限值雖有統(tǒng)計意義，但不能代表其生理極限。

在評估該型脂蛋白異常時，應(yīng)考慮食物中碳水化合物的作用。據(jù)報道，高甘油三酯血癥患者禁食后可因進(jìn)食碳水化合物而產(chǎn)生本型的電泳圖譜。因此，確診復(fù)合性高脂蛋白血癥不能象β脂蛋白血癥或高前β脂蛋白血癥一樣僅用脂蛋白電泳即可確診。下面要提到的寬β脂蛋白血癥不再被認(rèn)為是獨(dú)特的和純合子的家族性高膽固醇血癥，而是由高濃度的Lp（α)或稱“沉淀性”前β脂蛋白引起的，電泳圖譜易與復(fù)合性高脂血癥相混淆。

對復(fù)合性高脂蛋白血癥的治療應(yīng)集中在降LDL-膽固醇和甘油三酯濃度。降LDL-膽固醇的方案在高β-脂蛋白血癥中已詳述。降甘油三酯和VLDL膽固醇稍有區(qū)別，先進(jìn)行食物療法，關(guān)鍵是碳水化合物和能量，要求限制乙醇、加強(qiáng)體育鍛煉、控制體重。當(dāng)病人有www.med126.com很高甘油三酯時需用藥物治療。降甘油三酯藥物有安妥明和Gemfibrizol，它們同時可使VLDL和LDL膽固醇也隨之降低。治療復(fù)合性高脂血癥的藥物常選煙酸，它能有效降膽固醇（LDL膽固醇)和甘油三酯，同時升高HDL膽固醇。

四、異常β脂蛋白血癥

異常β脂蛋白血癥（dysbetalipoproteinemia)，也稱闊或?qū)挦轮�蛋白血癥。主要特征是血漿膽固醇和甘油三酯升高、異常LDL（更確切地說是IDL處于密度＜1.006g/ml組分中)。這種異常LDL常與前β帶融合產(chǎn)生“闊β帶”，因而出現(xiàn)β-移動度的VLDL，故又稱為高β-VLDL血癥。用超速離心法測量密度小于1.006g/ml組分的脂固醇和甘油三酯有助于異常β脂蛋白血癥的確診。

測定密度小于1.006g/ml組分的脂蛋白組成比單純用電泳測定漂浮β脂蛋白來診斷異常β脂蛋白血癥更可靠。臨床上，當(dāng)甘油三脂濃度在1.68mmol/L以上時，用血漿VLDL-膽固醇/甘油三酯來區(qū)分這種高脂蛋白血癥，若甘油三酯超過11.29mmol/L時易出現(xiàn)錯誤的診斷。有主張以VLDL-膽固醇/甘油三酯≥0.3診斷為異常β脂蛋白血癥；比值在0.25～0.29時為可疑，再用等電聚焦檢測ApoE的E₂～E₃進(jìn)行證實。該型又稱為Ⅲ型高脂血癥，屬顯性遺傳。多見于ApoE₂/E₂型，LDL受體的結(jié)合能力僅是ApoE₂/E₃型的20%～40%。其代謝改變是：①β-VLDL經(jīng)肝臟的ApoE受體清除受阻；②肝臟從CM殘粒獲得的外源性膽固醇減少，自身合成Ch并分泌VLDL增多，使VLDL過度生成而堆積于血漿；③LPL活性降低，VLDL在體外不能轉(zhuǎn)變成LDL，Ⅲ型患者除β-VLDL出現(xiàn)外，Ch和TG均升高如圖10-2所示，Ⅲ型比較罕見。

臨床上，本病因年齡、性別和肥胖程度不同而表現(xiàn)不一。還與胸腺機(jī)能減退和酒精中毒有關(guān)。闊β脂蛋白血癥引起的黃色瘤稱為斑狀黃瘤（xanthoma striatum palmare)，這種桔黃色或黃色掌斑狀黃色瘤是最輕微的損害，很容易發(fā)現(xiàn)。如進(jìn)一步發(fā)展可產(chǎn)生旋渦狀突起甚至掌紋消失和數(shù)字式皺折。輕者損傷存在于局部掌面，嚴(yán)重者產(chǎn)生結(jié)節(jié)，更甚者使手掌殘廢。

闊β脂蛋白血癥與冠心病正相關(guān)，可用飲食療法和藥物療法治療。這種脂蛋白異常與心血管病的聯(lián)系明顯不同于其他家族性高β脂蛋白血癥與心血管病的聯(lián)系，本型對外周血管損害與心血管病的損害或冠心病一樣多見。繼發(fā)性闊β脂蛋白血癥常由胸腺機(jī)能不全、痛風(fēng)、糖尿病和急性腎功衰接受血液透析引起。

五、高前β脂蛋白血癥

闊β脂蛋白血癥（hyperprebetalipoproteinemia)也稱內(nèi)源性高脂血癥或碳水化合物誘導(dǎo)的高脂血癥，很多學(xué)者不再接受后一種說法，因碳水化合物誘導(dǎo)的高甘油三酯血癥也可在正常脂代謝個體中出現(xiàn)。

根據(jù)甘油三酯濃度增加，總膽固醇正�；蛑卸壬�高、血漿4℃靜置10～12h沒有乳糜微�？蓪Ω咔唉轮�蛋白癥作出初步診斷屬于Ⅳ型高脂蛋白血癥或者稱為高VLDL血癥。電泳后有明顯的前β脂蛋白帶、濃染、增寬，而LDL膽固醇仍在正常范圍，還可用生化指標(biāo)用來證實高前β脂蛋白血癥。確定高前β脂蛋白血癥后，應(yīng)進(jìn)一步區(qū)分是原發(fā)性還是繼發(fā)性的。

原發(fā)性高前β脂蛋白血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①高前β脂蛋白的電泳圖譜；②VLDL膽固醇升高；③一個或更多一級親屬有這種異常；④近親沒有其他原發(fā)性脂蛋白異常。

治療方案在復(fù)合性高脂血癥中已詳述。

六、混合性高脂蛋白血癥

電泳圖譜呈現(xiàn)乳糜微粒及前β-脂蛋白染色帶的濃染。屬于高乳糜微粒和高前β脂蛋白二者都存在的混合型高脂蛋白血癥（mixedHyperlipoproteinemia)，即Ⅴ型高脂血癥。將患者血清置4℃冷藏10h后發(fā)現(xiàn)血清上層有漂浮的奶油蓋狀乳糜微粒層形成奶油蓋，下層呈混濁狀，屬于罕見的血清外觀。甘油三酯水平與高CM血癥相似。血LDL-C和HDL-C低于正常，Ch在正常范圍，VLDL-C超出正常范圍，VLDL-C/VLDL-TG低于0.3。若給予患者注射肝素后，血清CM消失。與Ⅲ型不同點(diǎn)是Ⅴ型人血清VLDL-C/VLDL-TG在0.3以上。該型患者，若僅是LPL活性降低，屬顯性遺傳；若既有LPL活性降低又有ApoCⅡ減少，則屬于隱性遺傳，常于20歲前發(fā)病，家族史明顯的Ⅴ型者，丘疹狀黃色瘤的發(fā)病率可高達(dá)30%～50%，并伴有急性胰腺炎和肝脾腫大。因ApoCⅡ缺乏，LPL活性降低，VLDL生成過多而代謝速率降低等原因?qū)е耉LDL在血漿中堆積。

這一類型脂蛋白異常，常見腹部癥狀，有胰腺炎、疹樣黃色瘤、脂質(zhì)腎炎、肝脾腫大。與高乳糜微粒血癥相反，本型好發(fā)生于成年人，一般50～60歲發(fā)病，女性發(fā)病遲于男性。

`此型也可由很多不同疾病、藥物、飲食習(xí)慣等原因引起，故應(yīng)仔細(xì)區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性。分析飲酒史，服用雌激素或固醇藥物，進(jìn)行尿液分析，檢測禁食或餐后2h血糖和肝、甲狀腺、腎功能均有助于區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性的診斷。

混合型高脂蛋白血癥的生化缺陷仍不是很清楚�；颊唧w內(nèi)VLDL合成過剩，分解代謝遲緩，同時乳糜微粒分解代謝也緩慢，致使該型出現(xiàn)高CM血癥與高VLDL血癥混合存在。

唯一治療高乳糜微粒的方法是低脂肪飲食。用限制飲食來減輕體重以治療混合型高脂蛋白血癥可取得很好療效。也可用如下藥物進(jìn)行治療：煙酸、novethindroml、oxandrolone、benzafibrate、gemfibrizol或clofibrate。

七、高HDL血癥

有報道，血漿HDL含量過高導(dǎo)致高HDL血癥，也屬于病理狀態(tài)，HDL具有抗動脈粥樣硬化作用，是人們公認(rèn)的，然而并非血漿HDL含量越高越好，血漿HDL-膽固醇（HDL-C)含量超過2.59mmol/dl定義為高HDL血癥，現(xiàn)已查明，高HDL血癥是因為有CETP和HTGL等活性異常所致，高HDL血癥又分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性高HDL血癥的病因有以下幾種①CETP缺損；②HTGL活性降低；③以及其他不明原因。繼發(fā)性高HDL血癥病因有：運(yùn)動失調(diào)；飲酒過量；④原發(fā)性膽汁性肝硬化；⑤治療高脂血癥的藥物引起；⑥其他原因�？傊�，CETP及HTGL活性降低是引起高HDL血癥主要的原因。CETP缺陷，HDL上的CE蓄積，使HDL增多；若HTGL活性降低，HTGL與HDL被肝細(xì)胞攝取并使HDL₂→HDL₃轉(zhuǎn)換過程有關(guān)。HTGL活性降低使HDL被肝細(xì)胞攝取量減少而停留在血液中并使其濃度增加，出現(xiàn)高HDL血癥。血清中總膽固醇輕度或中度升高，HDL-C高達(dá)正常人3～5倍的高值，血清ApoAⅠ、CⅢ，E明顯增加，ApoB呈低值。CE量增加，因為CETP活性低，從HDL轉(zhuǎn)運(yùn)到含ApoB的脂蛋白的CE量減少，即運(yùn)輸障礙所致。高HDL血癥多見于CETP缺乏者，易出現(xiàn)多分散LDL，而HDL顆粒變大，有實驗表明，CETP活性低的動物作膽固醇負(fù)荷實驗很容易形成動脈粥樣硬化，對人而言，高HDL血癥與動脈粥樣硬化的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

HDL按超速離心法可分為HDL₂和HDL₃，Blanche及Albers等報道，用聚丙烯酰胺梯度凝膠電泳可將HDL分為HDL_{1，2a，2b，3a，3b，3c}六種亞組份顆粒，如圖10-4所示。健康人HDL3c Stokes直徑7.8nm；HDL3b為8.4mn；HDL3a為9.0mn,HDL2a為9.6nm和HDL2b為10.8nm。并報道冠心病患者大型顆粒HDL_2b減少,小顆粒HDL_3b增加，認(rèn)為HDL_2b的上升有抗動脈粥樣硬化的作用，HDL_3b顆粒的增加與動脈粥樣硬化形成有關(guān)，進(jìn)而推測高HDL_3b血癥中若是HDL_3b組份增加者,則可以引起脂質(zhì)代謝障礙。

圖10-3 富含TG脂蛋白的代謝與Ⅲ型高脂血癥發(fā)病機(jī)制

近期有作者提出HDL-C與長壽的問題。Jeffery等于1996年報告的一例59歲的婦女，血膽固醇為9.1mmol/L,HDL-C為5.7mmol/L、LDL-C為2.8mmol/L，TC與HDL-C的比值為1.6（心血管病危險因素比值為5.0)，ApoAⅠ含量超過正常對照者。該患者經(jīng)其他有關(guān)的物理檢查，未發(fā)現(xiàn)有任何動脈粥樣硬化的征兆。將患者血漿ApoAⅠ提純作體內(nèi)的代謝研究提示，患者血漿ApoAⅠ的清除率是正常的，并診斷為高α-脂蛋白（HDL)血癥。經(jīng)家族史調(diào)查，該婦女父母親及外祖父均為長壽者，尚未發(fā)現(xiàn)與脂代謝有關(guān)的疾患。

該例提示了長壽的遺傳傾向問題。導(dǎo)致動脈粥樣硬化形式的因素是多方面的，環(huán)境因素與遺傳因素對其病理生理的過程具有重要影響。眾所周知，環(huán)境因素與吸煙、飽和脂肪酸和食物膽固醇消耗以及營養(yǎng)過剩，均與癥狀性心血管病的發(fā)生有關(guān)。同樣，基因變異所致的LDL-C極度增高HDL-C總量低下均可加速動脈粥樣硬化的形成。1988年leaf報道百歲老人的共同特點(diǎn)是每日體力勞動和低飽和脂肪飲食。Schaefer等于1989年報導(dǎo)，80歲以上的長者均無血漿HDL-C含減少，并認(rèn)為HDL-C與長壽有關(guān)。Gofman報導(dǎo)，提高HDL-C基因可以防止動脈粥樣硬化的發(fā)生，為此提出，通過基因能否預(yù)防動脈粥樣硬化的問題。流行病學(xué)研究表明HDL-C濃度愈高，發(fā)生心血管病的危險性愈低。根據(jù)Framingham的1988年的報道，HDL-C含量為1.5mmol/L或更高者，即使同時有HDL-C的增高，對心血管病的發(fā)生LDL-C仍屬于陰性危險因素。此外，降低LDL-C濃度的干預(yù)試驗提示，HDL-C可以提供相對的保護(hù)作用，LDL-C濃度降1%，可使心血管危險性降低2%；然而HDL-C濃度增加1%，則使心血管病發(fā)病率至少降低2%～3%。該研究表明，HDL-C對心血管疾病確實有預(yù)防作用。

臨床已注意到HDL-C的預(yù)防gydjdsj.org.cn/jianyan/作用。HDL的生理功能是通過HDL中各組份介導(dǎo)的。HDL的主要載脂蛋白是ApoAⅠ、AⅡ，ApoAⅠ在肝和腸內(nèi)合成，ApoAⅡ僅在肝內(nèi)合成。HDL中各不同密度的顆粒，其載脂蛋白組成是有差異的。含有AⅠ顆粒而不含AⅡ顆粒，稱為脂蛋白AⅠ唯一顆粒，代號為LpAⅠ-Only particles,該顆�？梢苑乐剐难�管疾病。其他各種蛋白質(zhì)，也可影響HDL顆粒的成份和代謝，LCAT和HL是HDL中脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)中心，CTP在該顆粒核心內(nèi)，以TG從易致粥樣硬化的含有ApoB的脂蛋白中交換膽固醇酯。血小板活化因子酰轉(zhuǎn)移酶能使HDL和LDL中的磷脂生成具有生物活性的溶血磷脂酰膽堿及小板活化因子（PAF)。還有系列活性代謝酶，可以保護(hù)HDL的脂質(zhì)受氧化性損傷，從而增強(qiáng)HDL對心臟的保護(hù)功能。

目前所知，HDL-C濃度升高有三種遺傳原因。其一是遺傳性ApoAⅠ基因過度表達(dá)；其二是家族性高α脂蛋白血癥，這兩種遺傳因素導(dǎo)致HDL-C濃度升高，ApoAⅠ含量增加，使心血管發(fā)病率降低；其三是CTP基因突變，使膽固醇酯在血漿脂蛋白中與甘油三酯交換能力降低，進(jìn)而導(dǎo)致HDL-C濃度增高。有報導(dǎo)，CTP缺乏的純合子個體，HDL-C濃度可超過3.9mmol/L，與此相反，在ApoAⅠ產(chǎn)生過多的患者，HDL濃度過高則是HDL從血液循環(huán)中清除過緩所致。然而HDL濃度增高可防止早發(fā)性心血管病，還有待證實。

HDL可以通過不同的機(jī)理發(fā)揮作用。它能影響血管舒縮力或誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，有助于動脈壁對抗內(nèi)皮下組織直接暴露于血循環(huán)所致的損傷；HDL又能緩沖LDL的氧化；HDL能清除自由基保護(hù)LDL免遭氧化的損害。HDL可清除細(xì)胞內(nèi)過多的膽固醇，以減少粥樣硬化斑的形成。其中的ApoAⅠ基因過表達(dá)可使HDL-C濃度增加并減弱粥樣化的發(fā)展。ApoAⅠ基因可能是一種雜交基因（Methuselah genes)，該基因可以改變動脈粥樣硬化的慢性病的多種遺傳因子的性狀。ApoAⅠ基因過度表達(dá)能降低心血管疾病發(fā)病率的事實，指示可以通過基因傳遞技術(shù)的使用，使人們可以采用各種雜交基因治療甚至預(yù)防心腦血管性疾病。

Fredrickson于1963年將高脂蛋白血癥分為六型，在臨床診治疾病過程中有一定的意義，然而從臨床實驗室診斷方法學(xué)考慮，作脂蛋白檢測有一定難度，電泳分離法欠準(zhǔn)確，按超速離心法，操作時間過長，難以快速定量。另外，高脂蛋白血癥多數(shù)與遺傳有關(guān)，目前可采用載脂蛋白基因分型。載脂蛋白的基因分型是目前研究脂質(zhì)代謝及探討動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制的熱門話題。

圖10-4 健康人HDL亞組份顆粒的聚丙烯酰胺梯度（4%～30%PAG)電泳圖

（源自：Blanche,P.J.et al B.B.A,1981)