本草求真:正確認(rèn)識(shí)十八反十九畏

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附子何辜（何紹奇)
         紹奇談醫(yī)：附子何辜
      何紹奇
      　　有病消渴(非糖尿病，尿崩癥待排除)者來(lái)診，思量再三，為擬清上、安中、溫下方，分別以天花粉、山藥、附子三味藥為主藥，這張?zhí)幏降牡鬃樱�便是張仲景《金匱要略•消渴小便不利淋病脈證并治》篇的栝樓瞿麥丸(栝樓根、茯苓、山藥、附子、瞿麥)。患者到了藥店，立遭拒配。藥師說(shuō)：“附子和天花粉是反藥!”我聽(tīng)了哭笑不得，過(guò)去只遇到過(guò)附子和半夏同用遭拒配的事，當(dāng)時(shí)我就指出過(guò)，傳統(tǒng)的“十八反”中“半蔞貝蘞芨攻烏”中烏是烏頭，烏頭與附子雖然關(guān)系密切但是卻是兩味藥，性味主治亦不相同。如麻黃與麻黃根一樣，一個(gè)辛溫發(fā)汗，一個(gè)涼澀止汗，能說(shuō)它們是同一味藥，只是部位不同嗎？
      　　1997年，我曾寫(xiě)過(guò)一篇題為《為十八反平反》的文章，對(duì)“十八反”提出質(zhì)疑，后來(lái)此文載在《朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集》(湖南科技出版社，1998年)一書(shū)中，看來(lái)有很多讀者未能看到它，我因此將其附于本文之末，一并與同道探討。
      　　附：《為“十八反”平反》
      　　藥有相反，其說(shuō)始見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)•序例》(原書(shū)早佚，現(xiàn)行本為后世從歷代本草書(shū)中所輯出者)。五代時(shí)韓保升《蜀本草》指出：“相反者十八種”，當(dāng)為“十八反”說(shuō)的藍(lán)本。迨至金代，張?jiān)�素�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113050652_90381.shtml" target="_blank">珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》將“十八反”以及“十九畏”編成歌訣廣為流傳，相沿至今。千百年來(lái)，父以傳子，師以授徒，藥房見(jiàn)有“反藥”，則拒絕配藥。若干有“反藥”的良方被束之高閣。至于醫(yī)生因用“反藥”而負(fù)屈含冤者，古往今來(lái)，更不知凡幾!尤有甚焉，“十八反”之外，還有“株連”：筆者一次處方中半夏與附子同用，患者去市內(nèi)藥店配藥，藥工一看，面露鄙夷地說(shuō)：“醫(yī)生連半夏反附子都不知道么?這應(yīng)該是常識(shí)�！备阶幽烁缴�于川烏者，半夏反附子，便是因母而牽連到子了，這不是“株連”、“擴(kuò)大化”是什么?
      　　對(duì)此，我們先不妨看一看前人的論述。
      　　處方中用反藥者，首推漢代“醫(yī)圣”張仲景，《金匱要略•痰飲篇》之甘遂半夏湯(甘遂、半夏、芍藥、甘草、蜜)，甘遂和甘草同用；同書(shū)《腹?jié)M寒疝宿食病篇》之赤丸(茯苓、細(xì)辛、烏頭、半夏)，烏頭與半夏同用。
      　　唐代有“藥王”之稱(chēng)的孫思邈。在其兩部《千金方》中用反藥的處方乃多達(dá)數(shù)十方，如《千金要方》卷七之風(fēng)緩湯，烏頭與半夏同用；大八風(fēng)散，烏頭與白蘞同用；卷十茯苓丸，大戟與甘草同用；卷十八大五飲丸既有人參、苦參與藜蘆同用，又有甘遂、大戟、芫花與甘草同用，皆其例也。
      　　宋代官方頒布推行的《局方》，其潤(rùn)體丸、烏犀丸二方皆川烏與半夏同用。陳無(wú)擇《三因方》卷十四大豆湯，甘草與甘遂同用。許叔微《本事方》星附散、趁痛丸二方皆半夏與川烏同用。
      　　金代李東垣散腫潰堅(jiān)湯海藻與甘草同用。
      　　元代朱丹溪《脈因證治》蓮心散芫花與甘草同用。
      　　明代吳昆《醫(yī)方考》卷一通頂散，人參、細(xì)辛與藜蘆同用。陳實(shí)功《外科正宗》海藻玉壺湯海藻與甘草同用(此方后來(lái)載入?yún)侵t等編《醫(yī)宗金鑒》中)。
      　　清代余聽(tīng)鴻《外證醫(yī)案匯編》輯錄名家方案，其中瘰疬門(mén)亦有用海藻甘草者。
      　　以上例子，不過(guò)信手拈來(lái)，漢、唐、宋、金、元、明、清皆有了，可見(jiàn)所謂反藥也者，　　“古人立方，每每有之”(余聽(tīng)鴻語(yǔ))。那么，前人于此持什么態(tài)度呢？一種意見(jiàn)是：既有成說(shuō)，不如不用為好。如陶宏景說(shuō)：“凡于舊方用藥，亦有相惡相反者，如仙方甘草丸，有防己、細(xì)辛；俗方玉石散，用栝樓、干姜之類(lèi)，服之乃不為害，或有將制者也，譬如寇賈輔漢，程周佐吳，大體既正，不得以私情為害。雖爾，不如不用尤良�！�(原書(shū)佚，轉(zhuǎn)引自《本草綱目》)。另一種意見(jiàn)是：賢者用得，昧者用不得。如虞摶說(shuō)：“其為性相反者，各懷酷毒，如兩軍相敵，決不與之同隊(duì)也。雖然，外有大毒之疾，必用大毒之藥以攻之，又不可以常理論也。如古方感應(yīng)丸用巴豆、牽牛同劑，以為攻堅(jiān)積藥，四物湯加人參、五靈脂輩，以治血塊。丹溪治尸瘵二十四味蓮心散，以甘草、芫花同劑，而謂好處在此。是蓋賢者真知灼見(jiàn)方可用之，昧者固不可妄試以殺人也。夫用藥如用兵，善用者置之死地而后成，若韓信行背水陣也；不善者徒取滅亡之禍耳，可不慎哉�！痹僖环N是李時(shí)珍的意見(jiàn)，他說(shuō)：“古方多有用相惡相反者。蓋相須相使用同者，帝道也；相畏相殺同用者，王道也。（注：這里的“相畏”，是依《本經(jīng)名例》：“有毒者宜制，可用相畏相殺者”與后世“十九畏”之“畏”完全不同)；相惡相反同用者，霸道也。有經(jīng)有權(quán)，在用者識(shí)悟耳。”他還指出：“胡冶居土治痰僻，以十棗湯加甘草、大黃，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。東垣李杲治頸下結(jié)核，海藻潰堅(jiān)湯，加海藻；丹溪朱震亨治勞瘵蓮心飲，用芫花，二方皆有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言古方亦有相惡相反，并乃不為害。非妙達(dá)精微者，不能知此理。”他的意思是說(shuō)，用者能夠“妙達(dá)精微”，有所“識(shí)悟”，還是可以用的，不過(guò)需要特別慎重而已。以上這三種意見(jiàn)，應(yīng)該是有一定的代表性的。
      　　對(duì)于十八反的問(wèn)題，朱良春老先生曾多次向吾儕道及：
      　�、傥覐膩�(lái)都是有斯癥用斯藥，當(dāng)用則用，不受“十八反”、“十九畏”之類(lèi)成說(shuō)的約束。臨床六十年來(lái)，海藻與甘草同用治頸淋巴結(jié)核、單純性及地方性甲狀腺腫大、腫瘤；人參(黨參)與五靈脂同用治慢性萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍；海藻、甘遂與甘草同用治療胸水、滲出性胸膜炎，皆效果甚佳而未見(jiàn)任何毒副作用。
      　�、谑�八反之說(shuō)，本身就有很多可商之處。如人參、苦參、丹參、沙參等反藜蘆，四種藥雖皆以“參”為名。而眾所周知，其功能性味主治各異，豈有一沾上“參”之名，便皆反藜蘆之理?又，海藻與昆布性味主治皆相同，常常二者同用，為何甘草只反海藻不反昆布?
      　　③“十八反”為何相反?即其相反的道理是什么?古今皆沒(méi)有一個(gè)說(shuō)法。只能說(shuō)是古人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，很可能是古人在實(shí)踐中把偶然當(dāng)作了必然。要說(shuō)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，那么，前述從漢代張仲景，唐代孫思邈，宋代陳無(wú)擇、許叔微，金元李東垣、朱丹溪，明代陳實(shí)功，清代余聽(tīng)鴻等記載的又是不是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?
      　　④“十八反”的三組藥中，芫花、大戟、甘遂、烏頭（川草烏)、藜蘆皆有毒的劇藥，即芫花、大戟、甘遂不與甘草配伍，藜蘆不與諸參、辛、芍等配伍，烏頭不與半、樓、貝、蘞、芨配伍，這三組藥，都會(huì)因用量太大，或煎煮不當(dāng)，或服藥量太大，或患者體弱不支，而出現(xiàn)中毒，甚至可致死亡。因此，古人“十八反”之說(shuō)，很可能是在這樣的情況下做出來(lái)的錯(cuò)誤判斷。
      　�、萑绻�拘于“十八反”之說(shuō)，一方面，許多古人包括張仲景的名方都得不到運(yùn)用(當(dāng)然也有人用)，勢(shì)必使許多古人的好經(jīng)驗(yàn)被廢棄不用；另一方面，中藥配伍中很可能存在真正相反的藥，即絕對(duì)不能配合使用，誤用后會(huì)有中毒、死亡危險(xiǎn)的中藥，“十八反”反而會(huì)使人們對(duì)這些可能存在的真正相反的藥物的進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和探索帶來(lái)負(fù)面影響。
      　�、拗炝即豪舷壬�老最后指出：“十八反”之說(shuō)不能成立，“十九畏”更屬無(wú)謂。對(duì)于古人的東西，應(yīng)予批評(píng)地吸收，不是凡是古人說(shuō)的就一定對(duì)．古人有大量好經(jīng)驗(yàn)，但限于時(shí)代條件，也有不少不可取的，如《神農(nóng)本草經(jīng)》說(shuō)丹砂（朱砂)“可久服”，李時(shí)珍《本草綱目》說(shuō)馬錢(qián)子(番木鱉)“無(wú)毒”等皆是�，F(xiàn)在應(yīng)該是為“十八反”平反的時(shí)候了!不知醫(yī)界賢達(dá)以為然否？

  劉文澄按語(yǔ)：我在臨床20年，人參與五靈脂同用，治療氣虛血瘀之胃脘痛、冠心病效果顯著，沒(méi)有副作用。甘遂與甘草同用治療懸飲（肋間飽滿(mǎn))一劑痊愈，只是嘔吐腹瀉厲害。半夏與附子同用，海藻與甘草同用都沒(méi)有出現(xiàn)險(xiǎn)證，于病之迅速非常藥可及。因此正確認(rèn)識(shí)十八反十九畏，挽救中醫(yī)珍貴遺產(chǎn)是我們民間中醫(yī)義不容辭的責(zé)任。生川烏多數(shù)人只能外用，我就敢親自做實(shí)驗(yàn)：生川烏30g(打碎)干姜30g生姜g150g甘草30g黃芪30g麻黃10g放在高壓鍋內(nèi)高壓煎煮15--20分鐘后，高壓鍋?zhàn)匀粶p壓后倒出分兩次早晚口服，只要煎液沒(méi)有麻舌感覺(jué)就可放心服用。

[ Last edited by ylliu on 2006/5/16 at 22:39 ]
－－－－－－－－－－－十八反，終于知道了，^_^！
－－－－－－－－－－－這個(gè)問(wèn)題被廣泛接受之日就是中醫(yī)復(fù)興之時(shí)
－－－－－－－－－－－很重要的問(wèn)題