過度醫(yī)療成醫(yī)患經(jīng)濟對立焦點 醫(yī)學(xué)被指淡忘使命
1936年4月17日，面對蒙特利爾內(nèi)外科學(xué)會的諸位同道，白求恩醫(yī)生慷慨宣稱：“讓我們把盈利、私人經(jīng)濟利益從醫(yī)療事業(yè)中清除出去，使我們的職業(yè)因清除了貪得無厭的個人主義而變得純潔起來。讓我們把建筑在同胞們苦難之上的致富之道，看作是一種恥辱�！�
如今，73年過去了，我們不得不尷尬地承認(rèn)：白求恩許下的，仍舊是一個未竟的宏愿。
有人認(rèn)為，二十多年來，中國的情形是更糟糕了——醫(yī)患之間的經(jīng)濟利益正逐步變得對立，甚至是敵對，過度醫(yī)療即為明證。
人們發(fā)現(xiàn)：能吃藥不打針、能打針不輸液的醫(yī)療常識似乎有些不好用了，詢問病史、體格檢查等常規(guī)程序也不很流行了；取而代之的是，“最好的”藥物、“最高端的”檢查、“最先進(jìn)的”手術(shù)，當(dāng)然，還有最昂貴的費用。
人們又發(fā)現(xiàn)：這些巨資換來的藥物、檢查、手術(shù)，有時候尚屬物盡其用，有時候卻只是“高射炮打蚊子”——獲益未必很大，風(fēng)險卻著實不小。
于是人們驚訝了：這些看上去不那么理性的醫(yī)療行為，其實透著另一種“理性”——只要你采取的是醫(yī)院、醫(yī)生的立場。
正如有學(xué)者指出的，在現(xiàn)行體制機制下，“醫(yī)院要賺錢，賺錢就要擴大規(guī)模，擴大規(guī)模要有資金，資金靠貸款，還貸款就逼迫醫(yī)生進(jìn)一步賺錢”，而醫(yī)院、醫(yī)生賺錢的辦法就是賣藥、賣檢查。換言之，是體制、機制把醫(yī)患推入沖突。
同樣值得警惕的，是自20世紀(jì)以來對“科學(xué)”、“技術(shù)”近乎迷信的崇拜和幾乎無條件的追隨。
一百多年來，從普通X射線到核磁共振成像，從鐵肺到人工臟器，醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異，不斷突破著生命的禁區(qū)，人類因而前所未有地健康長壽。
孰料，這些寄托著人們美好愿望的先進(jìn)技術(shù)設(shè)備，卻也為今日的醫(yī)療埋下了利益驅(qū)動、技術(shù)崇拜的伏筆。有人甚至斷言：“目前某些備受推崇的‘高技術(shù)’其實既不高明也不高效，只是費用高昂而已�！�
學(xué)者們亦開始反思：技術(shù)、設(shè)備是不是正在使醫(yī)學(xué)背離自己的初衷？醫(yī)學(xué)是不是正在淡忘自身的使命？
更大的挑戰(zhàn)是，在醫(yī)療衛(wèi)生資源總體有限的現(xiàn)實下，有多少人是站在社會公正的角度上，去評估醫(yī)學(xué)技術(shù)的社會價值？在“審計”社會為醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步支付了何種代價？
在公眾對醫(yī)生動機的懷疑、對醫(yī)療技術(shù)的失望中，中國的新一輪醫(yī)改啟動了。
面對漸次展開的對公立醫(yī)院的改革、對種種利益關(guān)系的調(diào)整，我們格外需要醫(yī)務(wù)工作者們像白求恩那樣，清潔自己的精神，守住醫(yī)療的“度”。
因為，健康所系，性命相托。□
(文/張冉燃)
《瞭望》文章：被植入體內(nèi)的“GDP”
“一個醫(yī)院能不能通過三甲醫(yī)院評審，做了多少例介入手術(shù)是一個標(biāo)志性指標(biāo)，像GDP一樣”
文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
如果你的心臟被置入一枚支架，你需要為這種直徑2～4毫米、重量不足萬分之一克的“金屬絲網(wǎng)”支付大約1萬～2萬元錢。
“如果患者花這么多錢，買到的只是精神上的痛苦和身體上的損失，那是非常尷尬的。如何避免介入技術(shù)的過度使用，這讓我非常焦慮�！敝腥A醫(yī)學(xué)會心血管分會主委、
北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任胡大一告訴《瞭望》新聞周刊。
據(jù)統(tǒng)計，2008年，中國接受冠心病介入治療的患者約18.8萬人。
衛(wèi)生部心血管疾病(冠心病介入)醫(yī)療質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)人、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇對這個數(shù)字喜憂參半：“這的確說明冠心病介入技術(shù)得到普及推廣，但我們并不知道，這些病例中究竟有多少不合乎規(guī)范�！�
霍勇坦言，中國需要在高起點上解決冠心病介入技術(shù)使用不足與過度同時存在的問題：既要抓技術(shù)的普及推廣，又要強調(diào)規(guī)范和質(zhì)量。
介入與搭橋
在冠心病介入技術(shù)進(jìn)入中國之初的上世紀(jì)80年代，它承載的是幫助患者“起死回生”的希望。
冠心病是
冠狀動脈性心臟病的簡稱，它是由于冠狀
動脈粥樣硬化或痙攣，導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，最終引發(fā)心肌缺血缺氧梗死的一種疾病。
這種最常見的心臟病，發(fā)病率高、死亡率高，多年來一直位列中國人口死因前列。
據(jù)霍勇介紹，冠心病的治療大致包括藥物療法、外科搭橋療法和內(nèi)科介入療法三種傳統(tǒng)方法，以及尚處于研究初期的基因治療等新型療法�！笆澜缟鲜窍扔写顦虔煼�，后有介入療法，但就進(jìn)入中國的時間來說，二者幾乎同時。”
搭橋手術(shù)是外科中較復(fù)雜、較昂貴的手術(shù)之一，且死亡率較高。與之相比，介入療法無需打開胸腔，只需穿刺外周動脈插入一根導(dǎo)管，把支架送到狹窄的冠狀動脈，即可解決問題。
霍勇評價說：“介入治療是心血管病治療史上的一場革命。”
30多年來，以單純球囊擴張術(shù)、金屬裸支架置入術(shù)和藥物洗脫支架置入術(shù)為標(biāo)志，冠心病的介入治療已經(jīng)跨越3個臺階。中國無不亦步亦趨，緊緊追隨。
霍勇說，為了攻克單純球囊擴張術(shù)后出現(xiàn)的急性血管閉塞、術(shù)后中遠(yuǎn)期再狹窄率高(30%～50%)等問題，發(fā)明了支架置入術(shù)；然而，早期的金屬裸支架未能從根本上解決再狹窄問題，只是將血管再狹窄率降到20%～30%，藥物洗脫支架的誕生，使血管再狹窄率得以低于10%。
胡大一向本刊記者回憶說，他上世紀(jì)80年代被派到美國學(xué)習(xí)時，想的就是應(yīng)該學(xué)習(xí)這項先進(jìn)技術(shù)，讓中國的老百姓能夠有權(quán)利、有勇氣享受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。“所謂勇氣，就在于當(dāng)時對介入治療方法，很多人談虎色變，畢竟這種治療會帶來創(chuàng)傷�！�
對于微創(chuàng)手術(shù)的看法尚且如此，術(shù)中需要開胸、全麻的搭橋技術(shù)在中國面臨的壓力可想而知�；粲略u論道：“搭橋和介入雖幾乎同時被引入中國，但介入治療的發(fā)展形勢遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于搭橋�！�
霍勇行醫(yī)近三十年，目睹并親身經(jīng)歷了心臟病介入治療，尤其是冠心病介入治療的發(fā)展�！皬�1984年到1996年，中國總共只做了5000例介入手術(shù)，起初每年只能做幾十例。從1996年至今，隨著大批醫(yī)生從國外培訓(xùn)回來，介入技術(shù)迅速發(fā)展，日臻成熟，2007年總共完成14萬多例介入手術(shù)，2008年達(dá)到18.8萬例，今年的統(tǒng)計數(shù)字肯定超過去年�！�
是否濫用
大發(fā)展中，介入技術(shù)開始遭遇質(zhì)疑——人們對冠心病介入診治的“度”存有爭議，因而反思這種大發(fā)展是不是“大躍進(jìn)”。
2004年，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會副理事長、工程院院士俞夢孫在接受媒體采訪時，直率地以心臟支架手術(shù)為例，抨擊過度醫(yī)療。他說，現(xiàn)在有很多心血管病人動輒就需要“插導(dǎo)管、放支架”，這本來是急救措施，但目前已經(jīng)到了“使用泛濫”的地步，很多心臟科醫(yī)生都最擅長這個技術(shù)難度很高的手術(shù)。
俞夢孫認(rèn)為，在沒有出現(xiàn)支架之前，很多心血管阻塞的病人通過改變生活方式和行為嗜好緩解病情，醫(yī)療效果非常顯著，如無意外發(fā)生，根本不需要在心臟內(nèi)安放用于擴張血管的支架。
霍勇表示，“對于某個病例究竟是藥物治療，還是選擇搭橋、介入治療，這是可以說得清的。”
據(jù)他介紹，根據(jù)《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》，穩(wěn)定性
心絞痛癥狀不嚴(yán)重的患者一般只需藥物治療，而在發(fā)生較大面積較嚴(yán)重心肌缺血或出現(xiàn)急性心臟事件時，應(yīng)考慮介入治療，前提是接受藥物治療的患者必須嚴(yán)格控制危險因素，遵醫(yī)囑服藥�！爱�(dāng)然，指南不是強制性的，經(jīng)治醫(yī)生有權(quán)決定最終治療方案。有些醫(yī)生沒有始終嚴(yán)格遵循指南，看到狹窄就首先考慮放支架，問題是一旦支架擴張導(dǎo)致血管發(fā)生撕裂或其他并發(fā)癥，患者的情況反而會惡化。這種做法不提倡�！�
如果確定藥物保守治療不奏效，那就要考慮是搭橋還是介入。這被視為冠心病治療的第二道關(guān)口。
“假如介入醫(yī)生告訴患者，冠心病可以搭橋，也可以介入，搭橋要開胸，介入不開胸，我認(rèn)為這種引導(dǎo)是非�；闹嚨��！焙笠徽f。
支架是否過熱、介入技術(shù)是否濫用，是一道擺在全世界心臟醫(yī)生面前的問題。據(jù)胡大一介紹，2001~2006年，全世界約600萬人接受了支架介入手術(shù)。
“特別是在引進(jìn)藥物洗脫支架后，一時間，中國的醫(yī)生對藥物洗脫支架預(yù)防再狹窄的結(jié)果過于興奮，甚至覺得可以取消搭橋手術(shù)了，外科搭橋大夫也可以失業(yè)了�！焙笠徽f。
胡大一疑惑的是：搭橋手術(shù)已有半個多世紀(jì)的發(fā)展史，技術(shù)非常成熟，這樣一種在發(fā)達(dá)國家和印度廣泛開展的技術(shù)為什么在我國至今未能充分推廣？介入技術(shù)卻得到大范圍的普及？
霍勇認(rèn)為，選搭橋還是選介入，“既有學(xué)術(shù)觀點不同，同時也有患者及其家屬的觀念問題”。
以冠狀動脈左主干病變導(dǎo)致的狹窄為例，胡大一擁護搭橋技術(shù)，認(rèn)為介入技術(shù)不適宜。“這不是我個人的看法，這是美國心臟協(xié)會等六大相關(guān)學(xué)會召集心內(nèi)科、心外科專家、公共衛(wèi)生學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)和政府代表等人士一起研究后達(dá)成的共識。”
胡大一說：“搭橋術(shù)后10年，90%以上的血管依然開通。如果置入藥物洗脫支架，則存在中遠(yuǎn)期的血栓風(fēng)險。一旦發(fā)生血栓，后果常常是
猝死。為了預(yù)防血栓，患者需長期服用
阿司匹林和
氯吡格雷，但這又會使患者處于出血危險性增高的境地，老年患者尤其讓人擔(dān)心。還不講一片藥20多元錢�！�
冠心病介入診治被指濫用
霍勇表示，由于搭橋技術(shù)的出現(xiàn)和成熟早于介入技術(shù)，國際上左主干90%的傳統(tǒng)治療方法是搭橋。但是，藥物洗脫支架和搭橋技術(shù)的中長期比較結(jié)果目前尚未出現(xiàn)，中國、韓國等亞洲國家使用左主干介入技術(shù)比較多，因此更有發(fā)言權(quán)�！爸皇菄H上還沒有廣泛采用我們的數(shù)據(jù)，不過這個問題并不是鐵板一塊。美國7月份的最新說法是對經(jīng)選擇的左主干病變也推薦支架，但要更謹(jǐn)慎地掌握適應(yīng)癥，同時應(yīng)該在有條件的大型醫(yī)療中心由有經(jīng)驗的術(shù)者施行”。
霍勇說，介入治療由于療效顯著、創(chuàng)傷小、起效快、療程短等優(yōu)勢，受到心血管醫(yī)生和患者的青睞，國外的搭橋手術(shù)做得多，成功率也比較高，但在中國，“不客氣地說，我們能找出很多稱職的介入醫(yī)生，但合格的搭橋醫(yī)生很少”。
霍勇并不諱言這可能造成外科搭橋技術(shù)的惡性循環(huán)：病情不重不做搭橋，不得不考慮搭橋的往往是復(fù)雜病變，于是手術(shù)成功率低，越低越?jīng)]人做�！爱�(dāng)然，如果讓一個明明介入治療就能夠有效的患者去做創(chuàng)傷和風(fēng)險較大的搭橋，我也不忍心，同時搭橋術(shù)后的橋血管病變不論對外科大夫還是內(nèi)科大夫都是一個很難處理的難題�！�
胡大一認(rèn)為，中國搭橋發(fā)展緩慢有多種原因，其中之一是心內(nèi)科沒有很好支持心外科發(fā)展，本應(yīng)搭橋的患者也介入了�！霸谝恍┐顦蜃龅煤芫实尼t(yī)院，介入醫(yī)生也不轉(zhuǎn)診左主干和復(fù)雜病變的患者，而在患者身上放入過多支架。”
談及搭橋手術(shù)的惡性循環(huán)，胡大一表示，藥物洗脫支架確實讓再狹窄率維持在一個較低的水平，但這畢竟沒有消除再狹窄，恰恰相反，支架內(nèi)再狹窄的處理變得更為棘手�！八幬锵疵撝Ъ苤萌牒笫』虿l(fā)癥的處理正面臨更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)�！�
冠心病診治的第三關(guān)在于：如果需要用介入療法，是使用金屬裸支架還是藥物洗脫支架。當(dāng)然，后者的價格高于前者。
2002年，強生公司研發(fā)的藥物洗脫支架——“心扉”(CYPHER)率先在歐洲通過認(rèn)證上市，隨后獲準(zhǔn)進(jìn)入中國，當(dāng)時的市場定價是3.6萬元。
據(jù)胡大一介紹，藥物洗脫支架數(shù)的使用比例一度高達(dá)整個支架使用數(shù)的98%�！斑@在美國、巴西、古巴、印度等很多國家都是不可能出現(xiàn)的�！�
2006年，中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會主委、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院院長胡盛壽公開表示，冠心病介入治療需進(jìn)一步規(guī)范，藥物洗脫支架熱該降溫了。
在本刊聯(lián)系采訪胡盛壽時，該院主管新聞宣傳的工作人員表示，胡盛壽前往國外出差，“但他對藥物洗脫支架等技術(shù)仍然關(guān)注，看法應(yīng)該沒有變化�！�
胡大一認(rèn)為，藥物洗脫支架只是針對再狹窄，因此，對再狹窄危險不大而出
血風(fēng)險大的患者來說，對其使用藥物洗脫支架是不合理也不安全的。
霍勇表示，藥物洗脫支架的潛在問題的確需要進(jìn)一步研究�！翱梢钥隙ǖ氖�，它適用于大部分病人，但不是適用于所有病人�！�
胡大一憂慮地說：“直到今天，我們有兩件事沒有解決，一是藥物洗脫支架的成本效益問題，即我們能否承受這種技術(shù)帶來的經(jīng)濟代價；第二，我們尚未看到太多金屬裸支架和藥物洗脫支架的預(yù)后比較�！�
此時，以藥物洗脫支架為主的介入技術(shù)(霍勇估計約90%)正以每年數(shù)萬例的增長不斷刷新著中國冠心病的治療記錄。
趨利暗流
胡大一曾遇到“回爐”患者，“他們有些并不符合介入治療的適應(yīng)癥，卻被置入一個甚至多個支架，由于再度多次血栓導(dǎo)致出現(xiàn)更為嚴(yán)重的
心肌梗死�！�
“我們還沒有明確的數(shù)字，美國的結(jié)論是，過度醫(yī)療致殘致死的后果，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、空難和交通事故所導(dǎo)致的傷害后果�！�
胡大一說到這里，聲音陡然提高：“大量不需要介入治療或不能從介入治療中獲益的患者正在被置入支架，如果不是誘導(dǎo)消費、過度醫(yī)療，怎么會在人體內(nèi)置入13個支架？”
霍勇表示，所謂介入技術(shù)濫用，有人為故意因素，也有學(xué)術(shù)爭鳴的因素，“明確的人為故意濫用是少數(shù)”。
“我這個心內(nèi)科主任，每天都要面臨同行之間比介入手術(shù)數(shù)量的壓力。做了多少例介入，成為科室牛不牛、行不行的標(biāo)志�！焙笠槐硎�。
霍勇也感覺到：“我們至今未能脫離單純攀比介入手術(shù)數(shù)量的階段，仍然是一種粗放式的發(fā)展，甚至一個醫(yī)院能不能通過三甲醫(yī)院評審，做了多少例介入手術(shù)是一個標(biāo)志性指標(biāo)，像GDP一樣�！�
霍勇認(rèn)為，1996年后，介入技術(shù)大發(fā)展局面的形成，得益于中國經(jīng)濟整體向好、醫(yī)保報銷比例增加、公眾對介入技術(shù)認(rèn)可度提高、更多醫(yī)院、醫(yī)生立志研究學(xué)習(xí)介入專業(yè)等多種原因。
亦有觀點認(rèn)為，介入技術(shù)過熱的背后，是醫(yī)院、醫(yī)生趨利的暗流。
本刊記者尚未能獲悉醫(yī)生使用支架能否獲得回扣，據(jù)霍勇說，根據(jù)北京物價規(guī)定，醫(yī)院可在進(jìn)價基礎(chǔ)上加價5%。
據(jù)媒體報道，緊隨心扉支架進(jìn)入中國的另一進(jìn)口藥物洗脫支架——美國波士頓科學(xué)公司研制的
紫杉醇支架(TAXUS)，選擇直銷方式，售價僅1.8萬元，有別于心扉支架在中國市場的定價遠(yuǎn)高于其他市場的策略。然而，在世界有些國家市場占有率通常高達(dá)60%~70%的
紫杉醇支架，面對中國市場卻是水土不服，在長達(dá)半年的時間里，其銷售幾乎為零。
數(shù)年后，強生亦曾試點將心扉支架改為直銷，但試點地區(qū)的銷售下滑70%，大大高于30%的預(yù)估，強生的轉(zhuǎn)型努力在2006年底宣告夭折。據(jù)悉，兩家國產(chǎn)支架公司借猛烈的銷售攻勢撬走了市場——雖然其招標(biāo)后的市場價(以北京招標(biāo)價為準(zhǔn))不到1.5萬元，但其給經(jīng)銷商的利潤空間可高達(dá)50%。
胡大一說，醫(yī)院管理者把介入當(dāng)作經(jīng)濟增長點、
搖錢樹，醫(yī)生重視支架帶來的利益，致使不能認(rèn)真把控介入的適應(yīng)癥，“這種情況是少數(shù)，但絕不是個別”。
人文之失
“現(xiàn)在的情況是，大醫(yī)院在比毛收入，醫(yī)生在追求和炫耀自己做過多少例介入手術(shù)，究竟有多少管理者和醫(yī)生在認(rèn)真思考，這項技術(shù)的研發(fā)推廣是不是堅持了公益性？對患者的手術(shù)到底該不該做？我們不要總是想我們能做什么，而要去想患者需要什么、什么對患者最好。”胡大一說。
在他看來，“如同沒有完美的藥物一樣，也不存在主流的技術(shù)。再好的技術(shù)也不能過度使用甚至是濫用。不是好的設(shè)備、好的技術(shù)一定能夠帶來好的效果，技術(shù)可以讓人獲益，也能給人造成不可逆的傷害。如果是個心臟病患者就動員他做介入，說什么有備無患，那么病人可能會面臨危險，對醫(yī)學(xué)也是一種傷害�！�
在胡大一的心目中，一份優(yōu)化的診療方案，其實是在獲益和風(fēng)險、成本與效益這兩個問題中尋找平衡。
霍勇認(rèn)為，“能否設(shè)計出優(yōu)化的診療方案，說難也難，說易也易，就是看醫(yī)生的愛心和技術(shù)�！�
胡大一坦陳，“現(xiàn)在醫(yī)院的硬件往往很不錯，引進(jìn)高精尖設(shè)備不差錢，先進(jìn)技術(shù)迅速引入，但如果有技術(shù)沒人文素養(yǎng)，有數(shù)量沒質(zhì)量控制，就很難上檔次，甚至可能陷入技術(shù)崇拜的誤區(qū)。”
“自古至今，國內(nèi)國外，醫(yī)學(xué)史上能站得住的大醫(yī)都是講人文的，人文不分朝代不講國別。然而現(xiàn)在，有些醫(yī)生動輒提出做挑戰(zhàn)性病變，卻對這門技術(shù)的社會價值考慮不多�！�
胡大一舉例說，某中年女患者，兩周來常常在夜間憋醒，檢查沒有發(fā)現(xiàn)
高血壓、
糖尿病、血脂異常，其父母均健在且未得過心肌梗死，但她的心電圖出現(xiàn)一些變化，接下來，肯定會有醫(yī)生主張她去做冠脈造影�！熬拖耨R克吐溫說的那樣，‘手里拿錘子的人看到什么都像釘子’，醫(yī)生可能會認(rèn)為既然醫(yī)院有這個設(shè)備，那就動員患者做，美其名曰用高科技給你‘摘帽子’�！�
他說，女性在絕經(jīng)期前，如無其他危險因素，不太可能得冠心病，很少需要做冠脈造影。臨床醫(yī)生主要應(yīng)該做一些解釋，如果發(fā)現(xiàn)她有焦慮心理則可加以疏導(dǎo)。“冠脈造影要花五千多塊錢不說，還可能造成她一生的腫瘤風(fēng)險。可以說，這筆錢買到的更多是焦慮和風(fēng)險。”
胡大一曾在一個評審
高級職稱的會議上，聽到某醫(yī)生自豪地說自己最近十年都沒有戴過聽診器�！拔艺娌恢浪侨绾萎�(dāng)?shù)男呐K科醫(yī)生？由此可見，大家都在忽視最基本的東西，轉(zhuǎn)而去關(guān)注高端技術(shù)，甚至用高端技術(shù)解決常見病�！�
霍勇肯定地說：“介入技術(shù)屬高端技術(shù)，需要適度發(fā)展；常規(guī)技術(shù)則需要優(yōu)先發(fā)展。這是非常清楚的。問題恰恰出在我們對高端技術(shù)沒有有效的剎車機制�！�
他認(rèn)為，介入技術(shù)考驗著醫(yī)生的技術(shù)能力，同樣考驗著醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)�！拔覀円獜娬{(diào)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的養(yǎng)成，也要狠抓技術(shù)規(guī)范的落實。技術(shù)規(guī)范是底線，即便醫(yī)生醫(yī)德不很高尚，但只要他遵循規(guī)范尚不至于離譜，最要命的就是不遵守規(guī)范�！�
霍勇介紹，基于以上情況，衛(wèi)生部自2007年啟動介入手術(shù)準(zhǔn)入制度后，又相繼展開培訓(xùn)制度和質(zhì)控制度，“特別是從今年7月1日啟用的全國心血管介入治療直報系統(tǒng)，將使每一例介入治療處于可控范圍內(nèi)，便于進(jìn)行有效的質(zhì)量監(jiān)控。”
霍勇告訴本刊記者，他不能同意介入領(lǐng)域是過度醫(yī)療的“重災(zāi)區(qū)”，但他承認(rèn)，公眾確實對“過度”的介入治療有所質(zhì)疑。“糾正偏差必須從醫(yī)生自身修養(yǎng)、行業(yè)自律、法律規(guī)范、社會觀念、患者期望值等多個層面著手，非一朝一夕之功。”
胡大一在開出讓醫(yī)學(xué)回歸臨床、回歸基本功、回歸人文，理順衛(wèi)生體制機制等藥方后，亦陷入沉思：美國的醫(yī)療有各方利益互動后達(dá)成的標(biāo)準(zhǔn)，有第三方相對獨立的監(jiān)控，卻仍然沒能解開“過度醫(yī)療”這道世界性難題，中國將如何向“過度醫(yī)療”宣戰(zhàn)？
－－－－－－－－－－－醫(yī)用設(shè)備的“生意”
“設(shè)備越來越先進(jìn)，醫(yī)生學(xué)歷越來越高，但是，似乎醫(yī)生越來越不會看病了，醫(yī)患關(guān)系也越來越差了”
文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
杜治政的老伴當(dāng)年險些遭遇過度檢查。
77歲的杜治政是《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志主編，在醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)人文圈內(nèi)素有聲望。
他告訴《瞭望》新聞周刊：“當(dāng)時我老伴的情況是晚上血壓升高，醫(yī)生的意見是一定讓她做腦動脈造影。我知道這造影劑一旦打進(jìn)去可能發(fā)生激烈反應(yīng)，有一定風(fēng)險，于是比較警惕，就想請熟人會診。結(jié)果這位更為權(quán)威的專家認(rèn)為，沒有需要做造影的跡象。之后我老伴啥事也沒有�！�
杜治政說：“我是因為認(rèn)識人，而且這個人又是權(quán)威，否則，當(dāng)時醫(yī)生態(tài)度那么明確，可能很多人都要去做造影了。”
腦動脈造影術(shù)依托較為先進(jìn)的大型醫(yī)用設(shè)備，對腦
動脈瘤等疾病的檢出較有價值。但是，“倘若醫(yī)生濫施檢查，這個設(shè)備也就背離了研制的初衷�！倍胖握f。
醫(yī)生利用醫(yī)療
器械過度檢查，反而給患者造成危害的問題，正在被越來越多的人所關(guān)注。
有關(guān)主管部門做出最新回應(yīng)。11月23日，國家發(fā)改委網(wǎng)站全文公布《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》，規(guī)定要進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高臨床診療、護理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，同時降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價格。
大提速
“改革開放以來，為不斷滿足公眾的醫(yī)療需求，中國醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)迅速發(fā)展，其背景就是上世紀(jì)60年代末以來醫(yī)學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)�！敝袊t(yī)學(xué)裝備協(xié)會秘書長白知朋告訴《瞭望》新聞周刊。
比如診斷設(shè)備，X線電子計算機斷層掃描裝置(CT)、正電子發(fā)射型斷層儀(PET)、X線-正電子發(fā)射計算機斷層掃描儀(PET-CT)、醫(yī)用磁共振成像設(shè)備(MRI)等，屢屢出新，使臨床診療能力快速提高。
再如治療設(shè)備，伽馬射線立體定位治療系統(tǒng)(γ刀)、醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng)(MM50)、質(zhì)子治療系統(tǒng)等，有效降低了人群死亡率。
據(jù)介紹，醫(yī)學(xué)裝備主要包括診斷設(shè)備和治療設(shè)備，同時，按照衛(wèi)生部的口徑，又將診斷設(shè)備和治療設(shè)備中“資金投入量大、運行成本高、使用技術(shù)復(fù)雜、對衛(wèi)生費用增長影響大的”稱為甲類大型醫(yī)用設(shè)備，有關(guān)管理品目中甲類設(shè)備之外的為乙類大型醫(yī)用設(shè)備。
據(jù)衛(wèi)生部副部長陳嘯宏在11月18日召開的“中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會第五次全國會員代表大會”上透露的數(shù)據(jù)，2008年，中國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)萬元以上設(shè)備224萬臺件，與2003年相比增長了62%，CT、B超、X光機等影像設(shè)備已成為醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)裝備；截至2008年年底，中國裝備PET-CT、頭部伽
馬刀等甲類大型設(shè)備150臺，CT、磁共振和直線加速器等乙類大型設(shè)備1.5萬臺。
“中國的醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)不僅造福了公眾日常的醫(yī)療需求，而且在SARS、禽流感、汶川大地震等重大突發(fā)事件中發(fā)揮著重要作用�！卑字笤u價說。
“人歇機器不歇”
大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)入中國以來，一直在經(jīng)受多不多、貴不貴的追問，人們對大型設(shè)備引進(jìn)“貪多求洋”的批評幾乎不曾止歇。
以1993年開始引進(jìn)的頭部伽馬刀為例，在此后約兩年中，中國內(nèi)地已經(jīng)使用和正在裝備的伽馬刀即達(dá)13臺，占當(dāng)時世界伽馬刀總數(shù)的20%，且集中在沿海開放地區(qū)和內(nèi)地大城市，有關(guān)主管部門據(jù)此判斷“γ刀裝備已出現(xiàn)過熱趨勢”。
其他諸如，在1978年引進(jìn)第一臺CT后，中國內(nèi)地CT總數(shù)在1987年增加到170臺，2000年達(dá)到4258臺；1985年開始使用的MRI，在1993年即達(dá)200多臺，2000年則有約950臺。
“我們在調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院買不起新設(shè)備，就想方設(shè)法從國外或國內(nèi)一些發(fā)達(dá)地區(qū)購進(jìn)淘汰設(shè)備，這些二手設(shè)備有些部件老化、備件缺乏，極大影響著診斷質(zhì)量，但直到現(xiàn)在，有的省還有30%的CT是二手的�！卑字笳f。
2006年8月，衛(wèi)生部原副部長朱慶生在《中國醫(yī)學(xué)裝備》上發(fā)表《我國衛(wèi)生技術(shù)裝備配置管理及發(fā)展趨勢》，文章認(rèn)為，衛(wèi)生技術(shù)裝備配置與利用管理存在不可忽視的問題：裝備不切實際，引進(jìn)了一些并不成熟的新技術(shù)；配置分布不均，雖然總量不多，但相對集中于某些地區(qū)；配置不適宜，
盲目追求高檔次，導(dǎo)致設(shè)備相當(dāng)一部分功能閑置，無法開發(fā)利用。
中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤學(xué)分會候任主委、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科主任李曄雄告訴《瞭望》新聞周刊：“少數(shù)醫(yī)院的確存在大型醫(yī)用設(shè)備利用率不高的現(xiàn)象，有的是因為患者沒有錢做，有的是因為醫(yī)生想不到要做，但從宏觀上看，放療設(shè)備配置不足，是短缺的。有人說北京和上海的設(shè)備配置已經(jīng)達(dá)到很高的比例，但是，至少從北京的實際情況看，相當(dāng)多的患者是外地慕名趕來的，我們醫(yī)院的外地患者比例超過50%。”
以直線加速器這一重要的放療設(shè)備為例，據(jù)殷蔚伯等人2007年在《中華放射腫瘤學(xué)》雜志上刊發(fā)的調(diào)查報告，2006年全國直線加速器為918臺，每百萬人口為0.7臺；而世界衛(wèi)生組織推薦的百萬人口擁有數(shù)為2～3臺，英國是3.4臺，法國是5臺，美國達(dá)到8.2臺。
殷蔚伯曾擔(dān)任中華放射腫瘤學(xué)會主任委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科主任。他的這份調(diào)查報告還顯示：2002年中國新發(fā)癌癥220萬人，其中65%～75%(不含老患者)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行放射治療，但即便是2006年，實際接受放射治療的人數(shù)只有40多萬人，有很多的病人應(yīng)該接受放療，但因各種原因未接受放療。
這份調(diào)查報告得出結(jié)論：過去5年放射腫瘤學(xué)在中國有了很大的發(fā)展，但還不能滿足癌癥患者的需要。
李曄雄告訴本刊記者，在當(dāng)前的配置政策下，他所在的科室為了滿足患者的就醫(yī)需求，緩解就醫(yī)難、看病難的矛盾，采取了“人歇機器不歇”的辦法，人和機器都處在超負(fù)荷工作的狀態(tài)。
據(jù)他介紹，國外的放療科醫(yī)務(wù)人員通常每天安排每臺加速器治療為一個班，8小時后下班；而他們科室目前每天排2個班，工作量非常大。國內(nèi)有些科室，甚至要安排3個班。此外，國外一臺加速器一般每天治療30來個病人，而據(jù)他所在科室近幾年的統(tǒng)計，他們的7臺加速器總共每天要治療400～500名患者，平均每臺加速器要治療六七十位。
“身份歧視”
大型設(shè)備引進(jìn)面對的第二大質(zhì)疑，即國產(chǎn)設(shè)備遭遇“身份歧視”。
據(jù)上海第一財經(jīng)研究院醫(yī)藥行業(yè)研究員黃丁毅2008年在媒體專欄中提供的數(shù)據(jù)，某權(quán)威數(shù)據(jù)公司2005年對中國醫(yī)療器械市場的專項調(diào)查顯示，中國約80%的CT市場、90%的超聲波儀器市場、85%的檢驗儀器市場、90%的磁共振設(shè)備、90%的心電圖機市場、80%的中高檔監(jiān)視儀市場、90%的高檔生理記錄儀市場以及60%的睡眠圖儀市場均被外國品牌所占據(jù)。
“中國大型醫(yī)用設(shè)備很少擁有獨立知識產(chǎn)權(quán)，而且國際知名品牌無論從科學(xué)技術(shù)上還是工藝水平上也都比我們好，但我還是主張在同等條件下首選國貨�！卑字笳f。
他曾接觸到一些大醫(yī)院的管理者，“他們仿fo已經(jīng)形成了不成文的規(guī)定，國產(chǎn)貨一律不用不買，理由是國產(chǎn)的質(zhì)量不行等，但這個結(jié)論往往并不是數(shù)據(jù)對比后得出的，而是從印象出發(fā)形成的一種習(xí)慣，甚至有的大醫(yī)院99%的設(shè)備都是進(jìn)口貨�！�
他表示，中國的醫(yī)用設(shè)備往往傻大黑粗，顯得不那么人性化，甚至?xí)o人粗糙的感覺，但是，“它的確具有非常重要的價格優(yōu)勢”。
白知朋以一套“全科檢查設(shè)備”為例，進(jìn)口的要1萬多美元，國產(chǎn)的只需1萬多人民幣，二者差了六七倍。
白知朋說：“通過30多年的努力，國產(chǎn)中低檔的醫(yī)用裝備，我敢說不管是質(zhì)量還是工藝水平，都已經(jīng)與國外相差無幾，甚至功能更多，你有什么道理不支持性價比好的民族工業(yè)？”
衛(wèi)生部兩難
資源浪費之外，其最讓人詬病的，還在于一些醫(yī)院因添置了設(shè)備而引發(fā)的誘導(dǎo)需求，俗稱“大檢查”。
《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，綜合醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用中，檢查治療費從1990年的2.1元，漸升到2004年的35.1元、2008年的45.3元；出院病人人均醫(yī)藥費用中，檢查治療費(含手術(shù)費)則從1990年的121.5元，攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。
中國人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心研究員李憲法2008年在媒體專欄中寫道：“患者在醫(yī)院接受檢查治療是一個被動消費的過程。大型醫(yī)用設(shè)備配置過多，超出合理檢查治療的資源需求，醫(yī)院可以通過過度檢查治療將配置成本轉(zhuǎn)
嫁給患者，自己無需承擔(dān)不合理資源配置的成本代價�！�
為避免醫(yī)生動輒讓患者做核磁、CT等大型檢查，衛(wèi)生部在《醫(yī)院管理評價指南(2008年版)》中，明確將CT檢查陽性率≥70%、MRI檢查陽性率≥70%等指標(biāo)列為三級綜合醫(yī)院評價指標(biāo)參考值。換言之，接受CT、MRI檢查后確有問題的患者要占到檢查總?cè)藬?shù)的至少七成。
李曄雄認(rèn)為，“在大型醫(yī)用設(shè)備的配備上，衛(wèi)生部是比較保守的，他們擔(dān)心一旦放寬設(shè)備的配置許可，一些醫(yī)院就會誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費用支出迅速上漲�！�
陳嘯宏在“2008年全國衛(wèi)生系統(tǒng)基本建設(shè)和裝備管理工作會議”上提出，大型醫(yī)用設(shè)備具有三個特點：一是資金投入量大、運行成本高、檢查治療收費價格較高；二是應(yīng)用技術(shù)復(fù)雜，對醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)要求高；三是大型醫(yī)用設(shè)備的適宜配置可發(fā)揮火車頭作用，對提高醫(yī)療機構(gòu)臨床診療能力效果明顯。人民群眾對大型醫(yī)用設(shè)備診療服務(wù)的關(guān)注也主要集中在費用、質(zhì)量和能力三個方面。
陳嘯宏說：“管理松一些，設(shè)備配置多一些，人民群眾對服務(wù)能力會滿意，但會抱怨費用高和質(zhì)量差；管理緊一些，設(shè)備配置少一些，人民群眾對費用和質(zhì)量會滿意，但又會抱怨服務(wù)能力低�！�
在國務(wù)院近年來大量削減行政審批項目的背景下，2004年，衛(wèi)生部、財政部等部委聯(lián)合頒布《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，2005年衛(wèi)生部又出臺《全國乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃指導(dǎo)意見》，2008年，衛(wèi)生部又制定出《衛(wèi)生部甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作制度(暫行)》，將大型醫(yī)用設(shè)備配置許可的審批制度逐步強化。
媒體評論旋即指出：“報批、論證與審批等諸多環(huán)節(jié)均在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行，而以醫(yī)療機構(gòu)在本系統(tǒng)內(nèi)的‘人脈資源’及其與衛(wèi)生行政管理部門之間的利益連帶關(guān)系，大型醫(yī)用設(shè)備購買報批制能在多大程度上發(fā)揮實質(zhì)性作用需要打上一個問號”，此種報批制度未對大型設(shè)備的使用環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，對醫(yī)療機構(gòu)利用大型醫(yī)用設(shè)備對患者濫檢濫查現(xiàn)象無遏制能力，故而“僅在大型醫(yī)用設(shè)備購買上設(shè)限還不夠”。
中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤學(xué)分會常委兼秘書長、空軍總醫(yī)院放療科主任夏廷毅告訴《瞭望》新聞周刊：“放療學(xué)科乃至放療學(xué)界發(fā)展的關(guān)鍵是獲得設(shè)備配置許可和安裝設(shè)備。因此，在設(shè)備配置上采用‘寬進(jìn)嚴(yán)管’的監(jiān)管政策，即設(shè)備配置相對寬松，而設(shè)備使用監(jiān)管非常嚴(yán)格，可能更有利于緩解看病難、治病貴的矛盾�！�
白知朋說：“政府從上世紀(jì)80年代就開始重視大型醫(yī)用設(shè)備的管理，提出合理配置、有效利用這八字方針，但這短短8個字，我們到現(xiàn)在還沒有太多心得�！�
醫(yī)用設(shè)備的“生意”
“設(shè)備越來越先進(jìn)，醫(yī)生學(xué)歷越來越高，但是，似乎醫(yī)生越來越不會看病了，醫(yī)患關(guān)系也越來越差了”
文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
杜治政的老伴當(dāng)年險些遭遇過度檢查。
77歲的杜治政是《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志主編，在醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)人文圈內(nèi)素有聲望。
他告訴《瞭望》新聞周刊：“當(dāng)時我老伴的情況是晚上血壓升高，醫(yī)生的意見是一定讓她做腦動脈造影。我知道這造影劑一旦打進(jìn)去可能發(fā)生激烈反應(yīng)，有一定風(fēng)險，于是比較警惕，就想請熟人會診。結(jié)果這位更為權(quán)威的專家認(rèn)為，沒有需要做造影的跡象。之后我老伴啥事也沒有。”
杜治政說：“我是因為認(rèn)識人，而且這個人又是權(quán)威，否則，當(dāng)時醫(yī)生態(tài)度那么明確，可能很多人都要去做造影了�！�
腦動脈造影術(shù)依托較為先進(jìn)的大型醫(yī)用設(shè)備，對腦動脈瘤等疾病的檢出較有價值。但是，“倘若醫(yī)生濫施檢查，這個設(shè)備也就背離了研制的初衷。”杜治政說。
醫(yī)生利用醫(yī)療器械過度檢查，反而給患者造成危害的問題，正在被越來越多的人所關(guān)注。
有關(guān)主管部門做出最新回應(yīng)。11月23日，國家發(fā)改委網(wǎng)站全文公布《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》，規(guī)定要進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高臨床診療、護理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，同時降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價格。
大提速
“改革開放以來，為不斷滿足公眾的醫(yī)療需求，中國醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)迅速發(fā)展，其背景就是上世紀(jì)60年代末以來醫(yī)學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)�！敝袊t(yī)學(xué)裝備協(xié)會秘書長白知朋告訴《瞭望》新聞周刊。
比如診斷設(shè)備，X線電子計算機斷層掃描裝置(CT)、正電子發(fā)射型斷層儀(PET)、X線-正電子發(fā)射計算機斷層掃描儀(PET-CT)、醫(yī)用磁共振成像設(shè)備(MRI)等，屢屢出新，使臨床診療能力快速提高。
再如治療設(shè)備，伽馬射線立體定位治療系統(tǒng)(γ刀)、醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng)(MM50)、質(zhì)子治療系統(tǒng)等，有效降低了人群死亡率。
據(jù)介紹，醫(yī)學(xué)裝備主要包括診斷設(shè)備和治療設(shè)備，同時，按照衛(wèi)生部的口徑，又將診斷設(shè)備和治療設(shè)備中“資金投入量大、運行成本高、使用技術(shù)復(fù)雜、對衛(wèi)生費用增長影響大的”稱為甲類大型醫(yī)用設(shè)備，有關(guān)管理品目中甲類設(shè)備之外的為乙類大型醫(yī)用設(shè)備。
據(jù)衛(wèi)生部副部長陳嘯宏在11月18日召開的“中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會第五次全國會員代表大會”上透露的數(shù)據(jù)，2008年，中國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)萬元以上設(shè)備224萬臺件，與2003年相比增長了62%，CT、B超、X光機等影像設(shè)備已成為醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)裝備；截至2008年年底，中國裝備PET-CT、頭部伽馬刀等甲類大型設(shè)備150臺，CT、磁共振和直線加速器等乙類大型設(shè)備1.5萬臺。
“中國的醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)不僅造福了公眾日常的醫(yī)療需求，而且在SARS、禽流感、汶川大地震等重大突發(fā)事件中發(fā)揮著重要作用�！卑字笤u價說。
“人歇機器不歇”
大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)入中國以來，一直在經(jīng)受多不多、貴不貴的追問，人們對大型設(shè)備引進(jìn)“貪多求洋”的批評幾乎不曾止歇。
以1993年開始引進(jìn)的頭部伽馬刀為例，在此后約兩年中，中國內(nèi)地已經(jīng)使用和正在裝備的伽馬刀即達(dá)13臺，占當(dāng)時世界伽馬刀總數(shù)的20%，且集中在沿海開放地區(qū)和內(nèi)地大城市，有關(guān)主管部門據(jù)此判斷“γ刀裝備已出現(xiàn)過熱趨勢”。
其他諸如，在1978年引進(jìn)第一臺CT后，中國內(nèi)地CT總數(shù)在1987年增加到170臺，2000年達(dá)到4258臺；1985年開始使用的MRI，在1993年即達(dá)200多臺，2000年則有約950臺。
“我們在調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院買不起新設(shè)備，就想方設(shè)法從國外或國內(nèi)一些發(fā)達(dá)地區(qū)購進(jìn)淘汰設(shè)備，這些二手設(shè)備有些部件老化、備件缺乏，極大影響著診斷質(zhì)量，但直到現(xiàn)在，有的省還有30%的CT是二手的�！卑字笳f。
2006年8月，衛(wèi)生部原副部長朱慶生在《中國醫(yī)學(xué)裝備》上發(fā)表《我國衛(wèi)生技術(shù)裝備配置管理及發(fā)展趨勢》，文章認(rèn)為，衛(wèi)生技術(shù)裝備配置與利用管理存在不可忽視的問題：裝備不切實際，引進(jìn)了一些并不成熟的新技術(shù)；配置分布不均，雖然總量不多，但相對集中于某些地區(qū)；配置不適宜，盲目追求高檔次，導(dǎo)致設(shè)備相當(dāng)一部分功能閑置，無法開發(fā)利用。
中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤學(xué)分會候任主委、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科主任李曄雄告訴《瞭望》新聞周刊：“少數(shù)醫(yī)院的確存在大型醫(yī)用設(shè)備利用率不高的現(xiàn)象，有的是因為患者沒有錢做，有的是因為醫(yī)生想不到要做，但從宏觀上看，放療設(shè)備配置不足，是短缺的。有人說北京和上海的設(shè)備配置已經(jīng)達(dá)到很高的比例，但是，至少從北京的實際情況看，相當(dāng)多的患者是外地慕名趕來的，我們醫(yī)院的外地患者比例超過50%。”
以直線加速器這一重要的放療設(shè)備為例，據(jù)殷蔚伯等人2007年在《中華放射腫瘤學(xué)》雜志上刊發(fā)的調(diào)查報告，2006年全國直線加速器為918臺，每百萬人口為0.7臺；而世界衛(wèi)生組織推薦的百萬人口擁有數(shù)為2～3臺，英國是3.4臺，法國是5臺，美國達(dá)到8.2臺。
殷蔚伯曾擔(dān)任中華放射腫瘤學(xué)會主任委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科主任。他的這份調(diào)查報告還顯示：2002年中國新發(fā)癌癥220萬人，其中65%～75%(不含老患者)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行放射治療，但即便是2006年，實際接受放射治療的人數(shù)只有40多萬人，有很多的病人應(yīng)該接受放療，但因各種原因未接受放療。
這份調(diào)查報告得出結(jié)論：過去5年放射腫瘤學(xué)在中國有了很大的發(fā)展，但還不能滿足癌癥患者的需要。
李曄雄告訴本刊記者，在當(dāng)前的配置政策下，他所在的科室為了滿足患者的就醫(yī)需求，緩解就醫(yī)難、看病難的矛盾，采取了“人歇機器不歇”的辦法，人和機器都處在超負(fù)荷工作的狀態(tài)。
據(jù)他介紹，國外的放療科醫(yī)務(wù)人員通常每天安排每臺加速器治療為一個班，8小時后下班；而他們科室目前每天排2個班，工作量非常大。國內(nèi)有些科室，甚至要安排3個班。此外，國外一臺加速器一般每天治療30來個病人，而據(jù)他所在科室近幾年的統(tǒng)計，他們的7臺加速器總共每天要治療400～500名患者，平均每臺加速器要治療六七十位。
“身份歧視”
大型設(shè)備引進(jìn)面對的第二大質(zhì)疑，即國產(chǎn)設(shè)備遭遇“身份歧視”。
據(jù)上海第一財經(jīng)研究院醫(yī)藥行業(yè)研究員黃丁毅2008年在媒體專欄中提供的數(shù)據(jù)，某權(quán)威數(shù)據(jù)公司2005年對中國醫(yī)療器械市場的專項調(diào)查顯示，中國約80%的CT市場、90%的超聲波儀器市場、85%的檢驗儀器市場、90%的磁共振設(shè)備、90%的心電圖機市場、80%的中高檔監(jiān)視儀市場、90%的高檔生理記錄儀市場以及60%的睡眠圖儀市場均被外國品牌所占據(jù)。
“中國大型醫(yī)用設(shè)備很少擁有獨立知識產(chǎn)權(quán)，而且國際知名品牌無論從科學(xué)技術(shù)上還是工藝水平上也都比我們好，但我還是主張在同等條件下首選國貨。”白知朋說。
他曾接觸到一些大醫(yī)院的管理者，“他們仿fo已經(jīng)形成了不成文的規(guī)定，國產(chǎn)貨一律不用不買，理由是國產(chǎn)的質(zhì)量不行等，但這個結(jié)論往往并不是數(shù)據(jù)對比后得出的，而是從印象出發(fā)形成的一種習(xí)慣，甚至有的大醫(yī)院99%的設(shè)備都是進(jìn)口貨。”
他表示，中國的醫(yī)用設(shè)備往往傻大黑粗，顯得不那么人性化，甚至?xí)o人粗糙的感覺，但是，“它的確具有非常重要的價格優(yōu)勢”。
白知朋以一套“全科檢查設(shè)備”為例，進(jìn)口的要1萬多美元，國產(chǎn)的只需1萬多人民幣，二者差了六七倍。
白知朋說：“通過30多年的努力，國產(chǎn)中低檔的醫(yī)用裝備，我敢說不管是質(zhì)量還是工藝水平，都已經(jīng)與國外相差無幾，甚至功能更多，你有什么道理不支持性價比好的民族工業(yè)？”
衛(wèi)生部兩難
資源浪費之外，其最讓人詬病的，還在于一些醫(yī)院因添置了設(shè)備而引發(fā)的誘導(dǎo)需求，俗稱“大檢查”。
《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，綜合醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用中，檢查治療費從1990年的2.1元，漸升到2004年的35.1元、2008年的45.3元；出院病人人均醫(yī)藥費用中，檢查治療費(含手術(shù)費)則從1990年的121.5元，攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。
中國人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心研究員李憲法2008年在媒體專欄中寫道：“患者在醫(yī)院接受檢查治療是一個被動消費的過程。大型醫(yī)用設(shè)備配置過多，超出合理檢查治療的資源需求，醫(yī)院可以通過過度檢查治療將配置成本轉(zhuǎn)嫁給患者，自己無需承擔(dān)不合理資源配置的成本代價�！�
為避免醫(yī)生動輒讓患者做核磁、CT等大型檢查，衛(wèi)生部在《醫(yī)院管理評價指南(2008年版)》中，明確將CT檢查陽性率≥70%、MRI檢查陽性率≥70%等指標(biāo)列為三級綜合醫(yī)院評價指標(biāo)參考值。換言之，接受CT、MRI檢查后確有問題的患者要占到檢查總?cè)藬?shù)的至少七成。
李曄雄認(rèn)為，“在大型醫(yī)用設(shè)備的配備上，衛(wèi)生部是比較保守的，他們擔(dān)心一旦放寬設(shè)備的配置許可，一些醫(yī)院就會誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費用支出迅速上漲�！�
陳嘯宏在“2008年全國衛(wèi)生系統(tǒng)基本建設(shè)和裝備管理工作會議”上提出，大型醫(yī)用設(shè)備具有三個特點：一是資金投入量大、運行成本高、檢查治療收費價格較高；二是應(yīng)用技術(shù)復(fù)雜，對醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)要求高；三是大型醫(yī)用設(shè)備的適宜配置可發(fā)揮火車頭作用，對提高醫(yī)療機構(gòu)臨床診療能力效果明顯。人民群眾對大型醫(yī)用設(shè)備診療服務(wù)的關(guān)注也主要集中在費用、質(zhì)量和能力三個方面。
陳嘯宏說：“管理松一些，設(shè)備配置多一些，人民群眾對服務(wù)能力會滿意，但會抱怨費用高和質(zhì)量差；管理緊一些，設(shè)備配置少一些，人民群眾對費用和質(zhì)量會滿意，但又會抱怨服務(wù)能力低。”
在國務(wù)院近年來大量削減行政審批項目的背景下，2004年，衛(wèi)生部、財政部等部委聯(lián)合頒布《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，2005年衛(wèi)生部又出臺《全國乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃指導(dǎo)意見》，2008年，衛(wèi)生部又制定出《衛(wèi)生部甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作制度(暫行)》，將大型醫(yī)用設(shè)備配置許可的審批制度逐步強化。
媒體評論旋即指出：“報批、論證與審批等諸多環(huán)節(jié)均在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行，而以醫(yī)療機構(gòu)在本系統(tǒng)內(nèi)的‘人脈資源’及其與衛(wèi)生行政管理部門之間的利益連帶關(guān)系，大型醫(yī)用設(shè)備購買報批制能在多大程度上發(fā)揮實質(zhì)性作用需要打上一個問號”，此種報批制度未對大型設(shè)備的使用環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，對醫(yī)療機構(gòu)利用大型醫(yī)用設(shè)備對患者濫檢濫查現(xiàn)象無遏制能力，故而“僅在大型醫(yī)用設(shè)備購買上設(shè)限還不夠”。
中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤學(xué)分會常委兼秘書長、空軍總醫(yī)院放療科主任夏廷毅告訴《瞭望》新聞周刊：“放療學(xué)科乃至放療學(xué)界發(fā)展的關(guān)鍵是獲得設(shè)備配置許可和安裝設(shè)備。因此，在設(shè)備配置上采用‘寬進(jìn)嚴(yán)管’的監(jiān)管政策，即設(shè)備配置相對寬松，而設(shè)備使用監(jiān)管非常嚴(yán)格，可能更有利于緩解看病難、治病貴的矛盾�！�
白知朋說：“政府從上世紀(jì)80年代就開始重視大型醫(yī)用設(shè)備的管理，提出合理配置、有效利用這八字方針，但這短短8個字，我們到現(xiàn)在還沒有太多心得�！�
大型醫(yī)用設(shè)備成為醫(yī)院贏得競爭的必要條件
“天使”或“生意人”
“醫(yī)學(xué)裝備本身不是壞的，關(guān)鍵在于你的出發(fā)點是什么，如果你拿它當(dāng)搖錢樹，當(dāng)賺取利益、增加經(jīng)費的方式，極端的甚至去搞開單提成，那它就容易走偏�！卑字笳f。
據(jù)他介紹，大型醫(yī)用設(shè)備早已成為醫(yī)院吸引病人、贏得競爭的必要條件�！耙患掖笮统鞘嗅t(yī)院成功地引進(jìn)一套大型醫(yī)用設(shè)備，就如同在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場占領(lǐng)了一塊技術(shù)高地并由此形成競爭優(yōu)勢。”
他同時表示：“醫(yī)院沒有好設(shè)備就無法吸引患者從而陷入惡性循環(huán)的例子是非�，F(xiàn)實的問題，有的醫(yī)院一年獲得的財政經(jīng)費甚至連垃圾處理費都交不起。”
白知朋亦不否認(rèn)醫(yī)療器械能帶給個人的利益。“這方面的誘惑是有的，違法的賄賂、回扣且不論，目前來說，出國學(xué)習(xí)、參觀考察都是可以的�！�
2008年，時任衛(wèi)生部黨組書記的高強在《健康報》上發(fā)表署名文章《醫(yī)患攜手共建和諧》，文中披露：“現(xiàn)在，各級政府對醫(yī)院的投入平均只有醫(yī)院支出的7%左右，有些大醫(yī)院只占2%～3%，有的甚至要求醫(yī)院上繳部分收入。醫(yī)生的工資福利待遇、醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置基本上都靠醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收解決�！�
高強認(rèn)為，“這種體制實際上把醫(yī)患雙方推到經(jīng)濟利益對立的地位。醫(yī)生增加收入，患者就會增加負(fù)擔(dān)；而減輕患者負(fù)擔(dān)，醫(yī)生就會減少收入�！�
中國社會科學(xué)院哲學(xué)研究所研究員邱仁宗告訴本刊記者：“醫(yī)院要賺錢，賺錢就要擴大規(guī)模，擴大規(guī)模要有資金，資金靠貸款，還貸款就逼迫醫(yī)生進(jìn)一步賺錢。這是資本本性所致，不是任何人能救治的�！�
他認(rèn)為，政府保障醫(yī)生獲得高收入的辦法是通過賣藥、賣檢查給病人，讓醫(yī)生收入與病人繳納的費用掛起鉤來。這樣，醫(yī)生在考慮救治病人時，就不得不同時考慮病人能繳納多少費用，因為這關(guān)系到醫(yī)生和醫(yī)院的收入。于是醫(yī)生就成為具有雙重角色的人，一方面，他是救死扶傷的天使；另一方面，他是賣藥、賣檢查的生意人。
“這雙重角色之間往往會發(fā)生利益沖突，結(jié)果是，少數(shù)醫(yī)生的天使角色可能戰(zhàn)勝了生意人的角色，但恐怕多數(shù)醫(yī)生是生意人角色戰(zhàn)勝了天使角色，患者的最佳利益讓位于醫(yī)院和醫(yī)生自己的經(jīng)濟利益。”
面對這種體制機制性困境，衛(wèi)生部部長陳竺在“2008年深化醫(yī)院管理年活動暨全國醫(yī)政工作會議”上強調(diào)，“我們一定要從堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性這樣一個宗旨出發(fā)，來考慮醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，而不能把創(chuàng)收作為主要任務(wù)�！�
陳竺提出，“希望將來大醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)們在一起交談的時候，更多地談我們在惠民服務(wù)方面做了多少工作，在使用基本藥物方面采取了哪些措施，在降低人民群眾最關(guān)切的重大疾病的死亡率、致殘率，提高生存率、康復(fù)率方面取得了哪些成就�！�
陳嘯宏亦在“2008年全國衛(wèi)生系統(tǒng)基本建設(shè)和裝備管理工作會議”、“中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會第五次全國會員代表大會”等多個場合申明，“醫(yī)療機構(gòu)要利用適宜醫(yī)學(xué)裝備為群眾提供適宜服務(wù)，不再單純依靠增加大型設(shè)備、提供昂貴檢查來吸引病人和發(fā)展醫(yī)院”，“大型醫(yī)用設(shè)備不應(yīng)是醫(yī)療機構(gòu)‘賺錢’的利器，醫(yī)院發(fā)展不能走高投入、高收入的規(guī)模擴張之路”。
“越來越不會看病”
白知朋說：“比利益更需要警惕的是，假如醫(yī)生過于追求高精尖的技術(shù)和裝備，忽視常規(guī)設(shè)備的使用和臨床基本功，這種依賴很可能會導(dǎo)致醫(yī)生臨床實踐水平下降。重設(shè)備、輕醫(yī)療的風(fēng)氣是要不得的�！�
他表示，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越依賴設(shè)備，人起到的作用越來越少，儀器設(shè)備也越來越傻瓜，“醫(yī)生只要會按設(shè)備的按鈕，按錯了也不怕，返回重來就好，沒什么深奧的，結(jié)果臨床思維能力大大受限”。
白知朋回憶說，上世紀(jì)60年代我們衡量一個醫(yī)生高不高明，很重要的就是看他到底開多少化驗單能把病診斷出來，如果一個醫(yī)生常常開一個化驗單、檢一兩個項目就能給你確診，那我們都會說這醫(yī)生真厲害，因為他通過物理檢查就能夠診斷得八九不離十。現(xiàn)在的情況是，你到醫(yī)院，一堆的化驗待查單子，一個化驗單又往往包括幾十、上百個項目，你不做檢查醫(yī)生甚至?xí)嬖V你沒法給你看病，因為他都是根據(jù)機器設(shè)備的結(jié)果來診斷，沒他自己的什么東西。
說到這里，白知朋攤開雙手，顯得非常無奈：“于是你發(fā)現(xiàn)，設(shè)備越來越先進(jìn)，醫(yī)生學(xué)歷越來越高，但是，似乎醫(yī)生越來越不會看病了，醫(yī)患關(guān)系也越來越差了�！薄�
《瞭望》文章：中國大型醫(yī)用設(shè)備管理政策脈絡(luò)
1985年，針對技術(shù)引進(jìn)中的不必要重復(fù)和多頭管理等問題，原國家經(jīng)委下發(fā)《關(guān)于控制重復(fù)引進(jìn)、制止多頭對外的報告》(即90號文件)，開始對大型醫(yī)用設(shè)備實施管理。
1995年，衛(wèi)生部以第43號部長令的形式發(fā)布《大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理暫行辦法》，決定對大型醫(yī)用設(shè)備實施“三證”管理，即《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》。
2004年，衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委員會、財政部頒布《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，強調(diào)“配置大型醫(yī)用設(shè)備必須適合我國國情、符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃原則，充分兼顧技術(shù)的先進(jìn)性、適宜性和可及性，實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生資源共享，不斷提高設(shè)備使用率”，明確對大型醫(yī)用設(shè)備的管理實行配置規(guī)劃和配置證制度。
2005年，衛(wèi)生部頒布《全國乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃指導(dǎo)意見》，提出對由省級衛(wèi)生行政部門編制的5種乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃的指導(dǎo)意見，要求貫徹“發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)要從國情出發(fā)，合理配置資源，注意提高質(zhì)量和效率”的指導(dǎo)思想，實現(xiàn)優(yōu)化配置大型醫(yī)用設(shè)備，改善大型醫(yī)用設(shè)備布局，提高大型醫(yī)用設(shè)備使用效率和醫(yī)療服務(wù)水平，為人民健康提供技術(shù)保障。
2008年，衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生部甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作制度(暫行)》，進(jìn)一步規(guī)范甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作，明確審批程序和要求。
(文/張冉燃)
－－－－－－－－－－－：“人文不是可有可無的”
“現(xiàn)在治病越來越像修機器，甚至個別醫(yī)生做完介入手術(shù)后都不知道患者多大年齡、什么性別，這些都反映出醫(yī)學(xué)與人文越來越遙遠(yuǎn)”
文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
11月21日下午1:30。北京。
“醫(yī)學(xué)人文的理念與實踐”分論壇上蒸騰著一股熱氣。
50多個席位不僅滿員，且有十?dāng)?shù)人站立聽講。門不斷地被打開又被合上，夾雜傳入一聲抱怨：組織者真是失算，這里才是主戰(zhàn)場，卻安排了這么小的地方。
這是首屆“醫(yī)學(xué)發(fā)展高峰論壇——醫(yī)學(xué)整合”開設(shè)的討論會場之一。論壇的主辦方——《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志，率先在中國開展生命倫理學(xué)等研究，被譽為中國醫(yī)學(xué)人文的主陣地。
本刊記者在論壇前后穿插采訪了《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志主編杜治政，中華醫(yī)學(xué)會心血管分會主委、北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任胡大一，北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉，衛(wèi)生部心血管疾病(冠心病介入)醫(yī)療質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)人、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇，解放軍總醫(yī)院基礎(chǔ)教研室、人文教研室主任趙美娟，請他們就過度醫(yī)療的有關(guān)問題予以解答。
“正氣很難樹立”
《瞭望》：誘導(dǎo)需求是任何市場都存在的問題，似乎大家對醫(yī)療領(lǐng)域的誘導(dǎo)需求更為關(guān)注？
杜治政：這是由醫(yī)生的職業(yè)性質(zhì)決定的，由于醫(yī)患雙方信息不對稱，患者缺少辨別能力，醫(yī)生對患者具有絕對權(quán)威，二者地位不對等。比如，當(dāng)一個病人坐在醫(yī)生面前，醫(yī)生說，張開嘴，把衣服掀起來，你就得張開嘴，把衣服掀起來；醫(yī)生說，你有病，需要吃藥，需要開刀，你就得吃藥，接受手術(shù)；醫(yī)生說，你得鋸?fù)缺Ｗ∩�，你就得鋸�(fù)�。從普通百姓到國家元首，都得像小羊羔一樣，乖乖聽候醫(yī)生的處置。在這種情況下，其他任何知識、權(quán)力都無濟于事。
《瞭望》：醫(yī)療領(lǐng)域的誘導(dǎo)需求往往需要通過醫(yī)生來實現(xiàn)，是不是中國的醫(yī)生特別容易受到誘惑？
杜治政：美國醫(yī)療的市場化程度比較嚴(yán)重，我們比美國還嚴(yán)重，由此造成醫(yī)療機構(gòu)的體制性、機制性弊病壓著醫(yī)生去關(guān)注誘惑；另外，醫(yī)生心理混沌，對誘惑甚至習(xí)以為常。
我曾聽說，北京大學(xué)某教授在醫(yī)院演講時說，給在座醫(yī)生兩個忠告——凡是可搶救可不搶救的一定不搶救，凡是可檢查可不檢查的一定要檢查，在場醫(yī)生熱烈鼓掌，我對跟我講這個事的人說，你怎么不提問質(zhì)疑？他說，你不知道現(xiàn)場氣氛多熱烈，醫(yī)生情緒多激動，我不敢站起來提問。
我是覺得，現(xiàn)在在醫(yī)生隊伍里，正氣很難樹立，如果一個醫(yī)生拒絕行業(yè)內(nèi)的潛規(guī)則，他可能被孤立。
《瞭望》：大型設(shè)備、高端技術(shù)，這一診一治中發(fā)生了很多過度醫(yī)療的故事，你怎么看？
杜治政：我們現(xiàn)在對知識的理解往往是培根告訴我們的“知識就是力量”，而不是古希臘時期出于享受知識的出發(fā)點。慢慢的，技術(shù)也變成了力量。
從某種程度上講，力量就是權(quán)力。換言之，誰掌握了知識、誰掌握了技術(shù)，他在社會上的地位就提高了，于是很多人就積極追求知識、追求技術(shù)，把知識和技術(shù)當(dāng)作一種競爭手段，一種控制他人、讓他人接受自己的辦法。有了知識和技術(shù)，名呀、利呀都來了，于是就有醫(yī)生拼命抓技術(shù)。
我們不是不發(fā)展技術(shù)，而是要在醫(yī)德的支撐下，合理使用技術(shù)。
可惜的是，目前輿論也不太重視醫(yī)生是不是對患者尊重，有沒有耍態(tài)度，反而也在關(guān)心他是否掌握著技術(shù)。特別現(xiàn)實的是，大型設(shè)備和高端技術(shù)還能給醫(yī)院和醫(yī)生帶來利益。據(jù)說醫(yī)生安一個進(jìn)口的骨關(guān)節(jié)可以得2萬塊，這個利益太大了。
當(dāng)然老百姓也不會總那么傻，你可以看到，人們常常懷著急切的心情盼望新的醫(yī)學(xué)技術(shù)治好他的病，但同時又害怕這種治療給身體帶來新的疾病。
醫(yī)生的社會責(zé)任
《瞭望》：你認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該承擔(dān)哪些社會責(zé)任？
胡大一：首先告訴患者真實的信息。
一位
復(fù)旦大學(xué)的老校長曾告訴我，有人因
胸痛前后看了3個專家，一個說你做介入吧，一個說你應(yīng)該搭橋，第三個說你的情況很穩(wěn)定，只要吃藥就行，這個老校長說患者就糊涂了，為什么同一個級別的專家會有不同的標(biāo)準(zhǔn)？這就像“文革”時期打語錄仗一樣，不參加還好，一參加倒是糊涂了。醫(yī)生不是推銷商品，而是要把中遠(yuǎn)期的后果告訴患者。
其次是幫助大眾改善生活方式，有效預(yù)防疾病，維護大眾健康。
研究表明，從1984年到1999年，等患者有了心絞痛或心肌梗死到醫(yī)院治療只減少了642人死亡，其中搭橋和介入治療穩(wěn)定性心絞痛對死亡下降的貢獻(xiàn)是2%，然而同期新增1822人的死亡，且發(fā)病致殘致死年輕化。原因就在于沒有很好地控制危險因素。你知道，這15年間，老百姓吃雞蛋、吃肉多了，加上缺乏運動、生活不規(guī)律等原因，血膽固醇水平升高了，心肌梗死也增加了。這說明，僅僅做搭橋、做介入，而不去改善生活方式，不做預(yù)防和控制，你不可能打贏戰(zhàn)爭。
我現(xiàn)在的希望就是，我們大家通過10年的努力，10年不行就20年，讓中國出現(xiàn)心血管病死亡率下降的拐點。
《瞭望》：你在醫(yī)生和公眾當(dāng)中做了很多類似的宣講，你覺得醫(yī)生們意識到預(yù)防控制疾病的重要性了嗎？他們行動了嗎？
胡大一：我現(xiàn)在對醫(yī)生這個職業(yè)的理解，不僅僅是看病，而且是要維護公眾的健康。我也看到，很多手術(shù)很精湛的外科大夫，比如吳英愷教授，先后在阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院致力于
流行病學(xué)調(diào)查和首鋼居民高血壓防控模式的探索，我相信2009年以后的醫(yī)生面臨著職業(yè)的轉(zhuǎn)型、轉(zhuǎn)身。
這個轉(zhuǎn)型、轉(zhuǎn)身，就是說醫(yī)生不可以只是坐堂行醫(yī)，坐等患者看病。你要知道，冠心病患者中有一半人，他們第一次有不舒服就是急性心肌梗死和猝死，毫無先兆，他們不知道自己的心臟處于危險之中，比如侯耀文等人的悲劇。因此，我提倡醫(yī)生應(yīng)該走出醫(yī)院，宣講健康教育。
你可以想象，如果中國每年的介入手術(shù)做的跟美國一樣多，甚至更多，那中
國老百姓的心血管一定糟透了，我想老百姓不會滿意、不能允許，政府同樣不能允許。
我認(rèn)為，醫(yī)生和大眾沒有癥狀不看病的現(xiàn)象非常荒謬，防控疾病的重點恰恰應(yīng)該是那些沒有癥狀有風(fēng)險的人群，如果我看到一個人35歲得了急性
心肌梗塞，我會覺得這非常冷酷，因為這本來是可以預(yù)防住的，那么我就會想我要為此承擔(dān)什么責(zé)任。如果這種“等癥狀”的問題不解決，我相信將會給國家造成非常大的負(fù)擔(dān)。
《瞭望》：你覺得讓一個慣于治療的醫(yī)生去講疾控，容易嗎？
胡大一：現(xiàn)在治病越來越像修機器，甚至個別醫(yī)生做完介入手術(shù)后都不知道患者多大年齡、什么性別，這些都反映出醫(yī)學(xué)與人文越來越遙遠(yuǎn)。
我想我們還是要講醫(yī)生的同情心和責(zé)任感。當(dāng)一名醫(yī)生，如果你還擔(dān)任著科室主任等職務(wù)，我想你會發(fā)現(xiàn)各種利益都出來找你，什么利益都想通過你實現(xiàn)，甚至一個臨床試驗不同廠家能做出大相徑庭的解釋。只有時時考慮患者利益、一切為了公眾健康，我想你才能交出合格的答卷。
我常常說，醫(yī)生也要有體面的生活，醫(yī)生的孩子也要上好學(xué)校，但一個醫(yī)生應(yīng)該沒有公眾健康和患者利益以外的利益。我希望大家每天睡覺前、一覺醒來后，一把尺子一桿秤，量量道德稱稱良心。
我覺得，讓更多的老百姓不得高血壓，不得糖尿病，不得冠心病，這是一個醫(yī)生最大價值的體現(xiàn)。這當(dāng)然不容易做到，但往往越不容易做的事情越值得做。我想，大家把眼前利益看得淡一些，就會視野開闊、心胸開闊；把局部利益看得少一點，自然目光長遠(yuǎn)。
醫(yī)院競爭之本
《瞭望》：在你的視野里，大醫(yī)院樹立自己的品牌靠什么？或者說，大醫(yī)院應(yīng)該把競爭的著力點放在哪里？
王杉：談品牌的競爭，我想通俗說就是爭老百姓的口碑�？诒▋蓚�方面：一是醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量要高，二要看你的服務(wù)水平。
我想，對同級醫(yī)院來說，醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)相差不會太大，在保證醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的前提下，今后醫(yī)院競爭的關(guān)鍵點將是服務(wù)水平。
《瞭望》：這種認(rèn)識的依據(jù)是什么？是國際知名醫(yī)院的管理經(jīng)驗嗎？
王杉：其實任何一個機構(gòu)，不一定是醫(yī)院，都是一樣的，都要比服務(wù)。坦率說，老百姓對你醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、技術(shù)水平等方面的提高，體悟不會很清晰，但他對醫(yī)院服務(wù)水平的提升卻非常直觀。比如我們醫(yī)院在白塔寺那里的老院區(qū)，已經(jīng)有90年了，甚至可以說那里的就診環(huán)境和設(shè)施并不好，但它照樣贏得了很多患者，甚至有一家五代都選擇在那里看病的情況。醫(yī)患之間比較熟悉，也比較信任，我想這種患者資源就不容易被搶占，只要他得了該到人民醫(yī)院看的病，他一定會到人民醫(yī)院來。
《瞭望》：人民醫(yī)院從中得益了嗎？
王杉：那是當(dāng)然，我體會很深。從醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量方面，我們醫(yī)院近些年有十多位醫(yī)生在中華醫(yī)學(xué)會各種專業(yè)分會中擔(dān)任主任委員、候任主任委員，這說明我們的技術(shù)水平、學(xué)科建設(shè)得到了業(yè)內(nèi)公認(rèn)。
從服務(wù)水平上看，我們醫(yī)院這些年通過改善各種內(nèi)部環(huán)節(jié)，優(yōu)化了200多項流程程序，贏得了患者，我們現(xiàn)在還在不斷改進(jìn)中。
《瞭望》：能舉個改善服務(wù)的例子嗎？
王杉：比如我們對需要預(yù)約服務(wù)的檢查科室制定的績效考核指標(biāo)，非常簡單，只有兩項，一個是當(dāng)日解決率，一個是次日解決率。通俗說就是今天開的檢查你今天完成了多少，第二天又完成多少。僅僅這一個預(yù)約時間的改進(jìn)，病人一下都擁來了。你要知道，在別的地方預(yù)約檢查，往往需要等一周、半個月，甚至是一個月。
我的結(jié)論是，在保障醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，要想在競爭中立于不敗之地，就必須在服務(wù)上下功夫。
《瞭望》：你對醫(yī)療機構(gòu)大量引進(jìn)高端設(shè)備誘導(dǎo)醫(yī)療需求的批評怎么看？
王杉：這種現(xiàn)象是有的，但醫(yī)療行業(yè)上上下下的監(jiān)督、管理，其實都在力求避免這些情況出現(xiàn)。我還是要講服務(wù)，你把他坑了，你等于永遠(yuǎn)失去了他和他周圍人群這種寶貴的資源。應(yīng)該講，大家對這個都看得越來越清楚了。我相信，一個有追求的醫(yī)療機構(gòu)，是不會在這種短期效果上動太多心思的。
胡大一：其實有些大醫(yī)院對發(fā)展趨勢、發(fā)展方向還是一頭霧水。大醫(yī)院的發(fā)展離不開經(jīng)濟的支持，我們今天如果不講利益那就是空談，但我認(rèn)為，有遠(yuǎn)見的大醫(yī)院院長不能夠再去跟社區(qū)搶不該搶的利益了，眼睛不能總是盯著門診量，去診治大量普通
感冒和高血壓患者。發(fā)展的途徑很多，比如高水平的研發(fā)創(chuàng)新，比如復(fù)雜、疑難、危重病癥的治療，還有做標(biāo)準(zhǔn)、搞培訓(xùn)，等等，這些都是既能提高醫(yī)院知名度又能獲得經(jīng)濟收入的好辦法。
我認(rèn)為，現(xiàn)在悟出來的院長，他看到的是未來10年、20年的情況，看到得早、實干得早，就能在未來獲得更大的回報。
終極關(guān)懷
《瞭望》：過度醫(yī)療往往源于醫(yī)患信息不對稱。作為臨床醫(yī)生，你有什么對策？
霍勇：讓患者及患者家屬參與治療方案的決策。把各種方案的利弊陳述清楚，請他們選擇最終的治療方案，醫(yī)生更多扮演一種提供不同方案的角色。
《瞭望》：讓醫(yī)療方案的決策民主化？
霍勇：其實醫(yī)學(xué)是很不完美的，醫(yī)生也不是萬能的，如果患者所有決定都由醫(yī)生來抉擇，醫(yī)生承擔(dān)的壓力相當(dāng)大，另一方面，醫(yī)生僅僅從自己的立場出發(fā)，漠視了患者的真實需求，盡管他可能是無意的，也可能有充分的理由，最終的治療結(jié)果常常都是不理想的。
我想，醫(yī)生應(yīng)該充分告知患者他所主張的治療方案的利弊得失，在醫(yī)患雙方充分溝通之前，患者可能不容易作出治療方案的選擇，或者即使選擇也是盲從的，但充分溝通后，患者和患者家屬應(yīng)該有權(quán)利也有能力作出自己的選擇。往往這種選擇不需要太多的專業(yè)知識。
《瞭望》：這會不會導(dǎo)致醫(yī)生最終把責(zé)任都推給患者，反而加劇過度醫(yī)療？
霍勇：一般不會，充分溝通容易達(dá)成一致，但是也可能會有醫(yī)生利用患者追求健康的迫切心態(tài)，誘導(dǎo)他嘗試過度的醫(yī)療，甚至以患者自己強烈要求作借口，把自己的“過度”行為合理化。我想這個問題最終還是要靠自身修養(yǎng)、行業(yè)自律、法律規(guī)范三者并進(jìn)加以改善。
《瞭望》：你特別強調(diào)醫(yī)生的人文修養(yǎng)，你對醫(yī)學(xué)人文有什么認(rèn)識？
趙美娟：人文追求的是情感，也就是對生命的終極人文關(guān)懷。要認(rèn)識到生命的有限性和過程性，但人是不滿足于這種有限性和短暫過程性的，人還有超越性，人性是不放棄追求永恒和美好的。所以人都有理想或夢想。
人的這種超越性和永恒性在醫(yī)學(xué)這里，就是需要醫(yī)生認(rèn)識和理解到：人文不是可有可無的，而是人的一種情感需要；人文是人的真實需要，而不是時髦口號。講人文，只有從境界與修養(yǎng)入手，使我們的人文立足在生命哲學(xué)的層面，而不只是懂得一些“規(guī)矩”和“應(yīng)該”，還要上升到生命的形而上的層面，使醫(yī)學(xué)故事回歸生命的完整性和真實性。
《瞭望》：人文在你看來有操作性嗎？
趙美娟：“可操作性”是一個技術(shù)層面的詞。我理解的人文直指人性與人生。我會覺得“醫(yī)患溝通技巧”之類的說法不妥。因為，溝通的問題關(guān)涉人的情感與境界，從來就不是技巧的問題，不然，掌握技巧不就解決問題了？
我們講人文，是要自立現(xiàn)實，同時又要提升到哲學(xué)層面，兼顧起來，否則，人文就流于表淺的形式主義和技巧操作之類。在生命的高度上，萬變不離其宗。
從這個角度講，醫(yī)學(xué)的人文教育首先要確定一些可視、可聽、可觸的規(guī)矩，但在這個層面打住是不行的，還必須上升到理念，也就是說，我們要告訴大家，人文的使命是幫助大家回歸人的真實狀態(tài)，回應(yīng)人的情感需要。
來源：《瞭望》
－－－－－－－－－－－沒有辦法，我們一直都在進(jìn)行市場經(jīng)濟改革。多年來孜孜不倦地要求別人承認(rèn)我們是市場經(jīng)濟了。
