過(guò)度醫(yī)療成醫(yī)患經(jīng)濟(jì)對(duì)立焦點(diǎn) 醫(yī)學(xué)被指淡忘使命
1936年4月17日，面對(duì)蒙特利爾內(nèi)外科學(xué)會(huì)的諸位同道，白求恩醫(yī)生慷慨宣稱：“讓我們把盈利、私人經(jīng)濟(jì)利益從醫(yī)療事業(yè)中清除出去，使我們的職業(yè)因清除了貪得無(wú)厭的個(gè)人主義而變得純潔起來(lái)。讓我們把建筑在同胞們苦難之上的致富之道，看作是一種恥辱�！�
如今，73年過(guò)去了，我們不得不尷尬地承認(rèn)：白求恩許下的，仍舊是一個(gè)未竟的宏愿。
有人認(rèn)為，二十多年來(lái)，中國(guó)的情形是更糟糕了——醫(yī)患之間的經(jīng)濟(jì)利益正逐步變得對(duì)立，甚至是敵對(duì)，過(guò)度醫(yī)療即為明證。
人們發(fā)現(xiàn)：能吃藥不打針、能打針不輸液的醫(yī)療常識(shí)似乎有些不好用了，詢問(wèn)病史、體格檢查等常規(guī)程序也不很流行了；取而代之的是，“最好的”藥物、“最高端的”檢查、“最先進(jìn)的”手術(shù)，當(dāng)然，還有最昂貴的費(fèi)用。
人們又發(fā)現(xiàn)：這些巨資換來(lái)的藥物、檢查、手術(shù)，有時(shí)候尚屬物盡其用，有時(shí)候卻只是“高射炮打蚊子”——獲益未必很大，風(fēng)險(xiǎn)卻著實(shí)不小。
于是人們驚訝了：這些看上去不那么理性的醫(yī)療行為，其實(shí)透著另一種“理性”——只要你采取的是醫(yī)院、醫(yī)生的立場(chǎng)。
正如有學(xué)者指出的，在現(xiàn)行體制機(jī)制下，“醫(yī)院要賺錢，賺錢就要擴(kuò)大規(guī)模，擴(kuò)大規(guī)模要有資金，資金靠貸款，還貸款就逼迫醫(yī)生進(jìn)一步賺錢”，而醫(yī)院、醫(yī)生賺錢的辦法就是賣藥、賣檢查。換言之，是體制、機(jī)制把醫(yī)患推入沖突。
同樣值得警惕的，是自20世紀(jì)以來(lái)對(duì)“科學(xué)”、“技術(shù)”近乎迷信的崇拜和幾乎無(wú)條件的追隨。
一百多年來(lái)，從普通X射線到核磁共振成像，從鐵肺到人工臟器，醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異，不斷突破著生命的禁區(qū)，人類因而前所未有地健康長(zhǎng)壽。
孰料，這些寄托著人們美好愿望的先進(jìn)技術(shù)設(shè)備，卻也為今日的醫(yī)療埋下了利益驅(qū)動(dòng)、技術(shù)崇拜的伏筆。有人甚至斷言：“目前某些備受推崇的‘高技術(shù)’其實(shí)既不高明也不高效，只是費(fèi)用高昂而已�！�
學(xué)者們亦開(kāi)始反思：技術(shù)、設(shè)備是不是正在使醫(yī)學(xué)背離自己的初衷？醫(yī)學(xué)是不是正在淡忘自身的使命？
更大的挑戰(zhàn)是，在醫(yī)療衛(wèi)生資源總體有限的現(xiàn)實(shí)下，有多少人是站在社會(huì)公正的角度上，去評(píng)估醫(yī)學(xué)技術(shù)的社會(huì)價(jià)值？在“審計(jì)”社會(huì)為醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步支付了何種代價(jià)？
在公眾對(duì)醫(yī)生動(dòng)機(jī)的懷疑、對(duì)醫(yī)療技術(shù)的失望中，中國(guó)的新一輪醫(yī)改啟動(dòng)了。
面對(duì)漸次展開(kāi)的對(duì)公立醫(yī)院的改革、對(duì)種種利益關(guān)系的調(diào)整，我們格外需要醫(yī)務(wù)工作者們像白求恩那樣，清潔自己的精神，守住醫(yī)療的“度”。
因?yàn)�，健康所系，性命相托�！?br >
(文/張冉燃)
《瞭望》文章：被植入體內(nèi)的“GDP”
“一個(gè)醫(yī)院能不能通過(guò)三甲醫(yī)院評(píng)審，做了多少例介入手術(shù)是一個(gè)標(biāo)志性指標(biāo)，像GDP一樣”
文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
如果你的心臟被置入一枚支架，你需要為這種直徑2～4毫米、重量不足萬(wàn)分之一克的“金屬絲網(wǎng)”支付大約1萬(wàn)～2萬(wàn)元錢。
“如果患者花這么多錢，買到的只是精神上的痛苦和身體上的損失，那是非常尷尬的。如何避免介入技術(shù)的過(guò)度使用，這讓我非常焦慮�！敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)主委、
北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任胡大一告訴《瞭望》新聞周刊。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年，中國(guó)接受冠心病介入治療的患者約18.8萬(wàn)人。
衛(wèi)生部心血管疾病(冠心病介入)醫(yī)療質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)人、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇對(duì)這個(gè)數(shù)字喜憂參半：“這的確說(shuō)明冠心病介入技術(shù)得到普及推廣，但我們并不知道，這些病例中究竟有多少不合乎規(guī)范�！�
霍勇坦言，中國(guó)需要在高起點(diǎn)上解決冠心病介入技術(shù)使用不足與過(guò)度同時(shí)存在的問(wèn)題：既要抓技術(shù)的普及推廣，又要強(qiáng)調(diào)規(guī)范和質(zhì)量。
介入與搭橋
在冠心病介入技術(shù)進(jìn)入中國(guó)之初的上世紀(jì)80年代，它承載的是幫助患者“起死回生”的希望。
冠心病是
冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱，它是由于冠狀
動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣，導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，最終引發(fā)心肌缺血缺氧梗死的一種疾病。
這種最常見(jiàn)的心臟病，發(fā)病率高、死亡率高，多年來(lái)一直位列中國(guó)人口死因前列。
據(jù)霍勇介紹，冠心病的治療大致包括藥物療法、外科搭橋療法和內(nèi)科介入療法三種傳統(tǒng)方法，以及尚處于研究初期的基因治療等新型療法�！笆澜缟鲜窍扔写顦虔煼�，后有介入療法，但就進(jìn)入中國(guó)的時(shí)間來(lái)說(shuō)，二者幾乎同時(shí)�！�
搭橋手術(shù)是外科中較復(fù)雜、較昂貴的手術(shù)之一，且死亡率較高。與之相比，介入療法無(wú)需打開(kāi)胸腔，只需穿刺外周動(dòng)脈插入一根導(dǎo)管，把支架送到狹窄的冠狀動(dòng)脈，即可解決問(wèn)題。
霍勇評(píng)價(jià)說(shuō)：“介入治療是心血管病治療史上的一場(chǎng)革命�！�
30多年來(lái)，以單純球囊擴(kuò)張術(shù)、金屬裸支架置入術(shù)和藥物洗脫支架置入術(shù)為標(biāo)志，冠心病的介入治療已經(jīng)跨越3個(gè)臺(tái)階。中國(guó)無(wú)不亦步亦趨，緊緊追隨。
霍勇說(shuō)，為了攻克單純球囊擴(kuò)張術(shù)后出現(xiàn)的急性血管閉塞、術(shù)后中遠(yuǎn)期再狹窄率高(30%～50%)等問(wèn)題，發(fā)明了支架置入術(shù)；然而，早期的金屬裸支架未能從根本上解決再狹窄問(wèn)題，只是將血管再狹窄率降到20%～30%，藥物洗脫支架的誕生，使血管再狹窄率得以低于10%。
胡大一向本刊記者回憶說(shuō)，他上世紀(jì)80年代被派到美國(guó)學(xué)習(xí)時(shí)，想的就是應(yīng)該學(xué)習(xí)這項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)，讓中國(guó)的老百姓能夠有權(quán)利、有勇氣享受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步�！八^勇氣，就在于當(dāng)時(shí)對(duì)介入治療方法，很多人談虎色變，畢竟這種治療會(huì)帶來(lái)創(chuàng)傷�！�
對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)的看法尚且如此，術(shù)中需要開(kāi)胸、全麻的搭橋技術(shù)在中國(guó)面臨的壓力可想而知。霍勇評(píng)論道：“搭橋和介入雖幾乎同時(shí)被引入中國(guó)，但介入治療的發(fā)展形勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于搭橋�！�
霍勇行醫(yī)近三十年，目睹并親身經(jīng)歷了心臟病介入治療，尤其是冠心病介入治療的發(fā)展�！皬�1984年到1996年，中國(guó)總共只做了5000例介入手術(shù)，起初每年只能做幾十例。從1996年至今，隨著大批醫(yī)生從國(guó)外培訓(xùn)回來(lái)，介入技術(shù)迅速發(fā)展，日臻成熟，2007年總共完成14萬(wàn)多例介入手術(shù)，2008年達(dá)到18.8萬(wàn)例，今年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字肯定超過(guò)去年�！�
是否濫用
大發(fā)展中，介入技術(shù)開(kāi)始遭遇質(zhì)疑——人們對(duì)冠心病介入診治的“度”存有爭(zhēng)議，因而反思這種大發(fā)展是不是“大躍進(jìn)”。
2004年，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)、工程院院士俞夢(mèng)孫在接受媒體采訪時(shí)，直率地以心臟支架手術(shù)為例，抨擊過(guò)度醫(yī)療。他說(shuō)，現(xiàn)在有很多心血管病人動(dòng)輒就需要“插導(dǎo)管、放支架”，這本來(lái)是急救措施，但目前已經(jīng)到了“使用泛濫”的地步，很多心臟科醫(yī)生都最擅長(zhǎng)這個(gè)技術(shù)難度很高的手術(shù)。
俞夢(mèng)孫認(rèn)為，在沒(méi)有出現(xiàn)支架之前，很多心血管阻塞的病人通過(guò)改變生活方式和行為嗜好緩解病情，醫(yī)療效果非常顯著，如無(wú)意外發(fā)生，根本不需要在心臟內(nèi)安放用于擴(kuò)張血管的支架。
霍勇表示，“對(duì)于某個(gè)病例究竟是藥物治療，還是選擇搭橋、介入治療，這是可以說(shuō)得清的�！�
據(jù)他介紹，根據(jù)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》，穩(wěn)定性
心絞痛癥狀不嚴(yán)重的患者一般只需藥物治療，而在發(fā)生較大面積較嚴(yán)重心肌缺血或出現(xiàn)急性心臟事件時(shí)，應(yīng)考慮介入治療，前提是接受藥物治療的患者必須嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，遵醫(yī)囑服藥�！爱�(dāng)然，指南不是強(qiáng)制性的，經(jīng)治醫(yī)生有權(quán)決定最終治療方案。有些醫(yī)生沒(méi)有始終嚴(yán)格遵循指南，看到狹窄就首先考慮放支架，問(wèn)題是一旦支架擴(kuò)張導(dǎo)致血管發(fā)生撕裂或其他并發(fā)癥，患者的情況反而會(huì)惡化。這種做法不提倡�！�
如果確定藥物保守治療不奏效，那就要考慮是搭橋還是介入。這被視為冠心病治療的第二道關(guān)口。
“假如介入醫(yī)生告訴患者，冠心病可以搭橋，也可以介入，搭橋要開(kāi)胸，介入不開(kāi)胸，我認(rèn)為這種引導(dǎo)是非�；闹嚨摹！焙笠徽f(shuō)。
支架是否過(guò)熱、介入技術(shù)是否濫用，是一道擺在全世界心臟醫(yī)生面前的問(wèn)題。據(jù)胡大一介紹，2001~2006年，全世界約600萬(wàn)人接受了支架介入手術(shù)。
“特別是在引進(jìn)藥物洗脫支架后，一時(shí)間，中國(guó)的醫(yī)生對(duì)藥物洗脫支架預(yù)防再狹窄的結(jié)果過(guò)于興奮，甚至覺(jué)得可以取消搭橋手術(shù)了，外科搭橋大夫也可以失業(yè)了�！焙笠徽f(shuō)。
胡大一疑惑的是：搭橋手術(shù)已有半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展史，技術(shù)非常成熟，這樣一種在發(fā)達(dá)國(guó)家和印度廣泛開(kāi)展的技術(shù)為什么在我國(guó)至今未能充分推廣？介入技術(shù)卻得到大范圍的普及？
霍勇認(rèn)為，選搭橋還是選介入，“既有學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不同，同時(shí)也有患者及其家屬的觀念問(wèn)題”。
以冠狀動(dòng)脈左主干病變導(dǎo)致的狹窄為例，胡大一擁護(hù)搭橋技術(shù)，認(rèn)為介入技術(shù)不適宜�！斑@不是我個(gè)人的看法，這是美國(guó)心臟協(xié)會(huì)等六大相關(guān)學(xué)會(huì)召集心內(nèi)科、心外科專家、公共衛(wèi)生學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和政府代表等人士一起研究后達(dá)成的共識(shí)�！�
胡大一說(shuō)：“搭橋術(shù)后10年，90%以上的血管依然開(kāi)通。如果置入藥物洗脫支架，則存在中遠(yuǎn)期的血栓風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生血栓，后果常常是
猝死。為了預(yù)防血栓，患者需長(zhǎng)期服用
阿司匹林和
氯吡格雷，但這又會(huì)使患者處于出血危險(xiǎn)性增高的境地，老年患者尤其讓人擔(dān)心。還不講一片藥20多元錢�！�
冠心病介入診治被指濫用
霍勇表示，由于搭橋技術(shù)的出現(xiàn)和成熟早于介入技術(shù)，國(guó)際上左主干90%的傳統(tǒng)治療方法是搭橋。但是，藥物洗脫支架和搭橋技術(shù)的中長(zhǎng)期比較結(jié)果目前尚未出現(xiàn)，中國(guó)、韓國(guó)等亞洲國(guó)家使用左主干介入技術(shù)比較多，因此更有發(fā)言權(quán)。“只是國(guó)際上還沒(méi)有廣泛采用我們的數(shù)據(jù)，不過(guò)這個(gè)問(wèn)題并不是鐵板一塊。美國(guó)7月份的最新說(shuō)法是對(duì)經(jīng)選擇的左主干病變也推薦支架，但要更謹(jǐn)慎地掌握適應(yīng)癥，同時(shí)應(yīng)該在有條件的大型醫(yī)療中心由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者施行”。
霍勇說(shuō)，介入治療由于療效顯著、創(chuàng)傷小、起效快、療程短等優(yōu)勢(shì)，受到心血管醫(yī)生和患者的青睞，國(guó)外的搭橋手術(shù)做得多，成功率也比較高，但在中國(guó)，“不客氣地說(shuō)，我們能找出很多稱職的介入醫(yī)生，但合格的搭橋醫(yī)生很少”。
霍勇并不諱言這可能造成外科搭橋技術(shù)的惡性循環(huán)：病情不重不做搭橋，不得不考慮搭橋的往往是復(fù)雜病變，于是手術(shù)成功率低，越低越?jīng)]人做�！爱�(dāng)然，如果讓一個(gè)明明介入治療就能夠有效的患者去做創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較大的搭橋，我也不忍心，同時(shí)搭橋術(shù)后的橋血管病變不論對(duì)外科大夫還是內(nèi)科大夫都是一個(gè)很難處理的難題�！�
胡大一認(rèn)為，中國(guó)搭橋發(fā)展緩慢有多種原因，其中之一是心內(nèi)科沒(méi)有很好支持心外科發(fā)展，本應(yīng)搭橋的患者也介入了。“在一些搭橋做得很精彩的醫(yī)院，介入醫(yī)生也不轉(zhuǎn)診左主干和復(fù)雜病變的患者，而在患者身上放入過(guò)多支架�！�
談及搭橋手術(shù)的惡性循環(huán)，胡大一表示，藥物洗脫支架確實(shí)讓再狹窄率維持在一個(gè)較低的水平，但這畢竟沒(méi)有消除再狹窄，恰恰相反，支架內(nèi)再狹窄的處理變得更為棘手�！八幬锵疵撝Ъ苤萌牒笫』虿l(fā)癥的處理正面臨更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)�！�
冠心病診治的第三關(guān)在于：如果需要用介入療法，是使用金屬裸支架還是藥物洗脫支架。當(dāng)然，后者的價(jià)格高于前者。
2002年，強(qiáng)生公司研發(fā)的藥物洗脫支架——“心扉”(CYPHER)率先在歐洲通過(guò)認(rèn)證上市，隨后獲準(zhǔn)進(jìn)入中國(guó)，當(dāng)時(shí)的市場(chǎng)定價(jià)是3.6萬(wàn)元。
據(jù)胡大一介紹，藥物洗脫支架數(shù)的使用比例一度高達(dá)整個(gè)支架使用數(shù)的98%。“這在美國(guó)、巴西、古巴、印度等很多國(guó)家都是不可能出現(xiàn)的。”
2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)主委、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院院長(zhǎng)胡盛壽公開(kāi)表示，冠心病介入治療需進(jìn)一步規(guī)范，藥物洗脫支架熱該降溫了。
在本刊聯(lián)系采訪胡盛壽時(shí)，該院主管新聞宣傳的工作人員表示，胡盛壽前往國(guó)外出差，“但他對(duì)藥物洗脫支架等技術(shù)仍然關(guān)注，看法應(yīng)該沒(méi)有變化�！�
胡大一認(rèn)為，藥物洗脫支架只是針對(duì)再狹窄，因此，對(duì)再狹窄危險(xiǎn)不大而出
血風(fēng)險(xiǎn)大的患者來(lái)說(shuō)，對(duì)其使用藥物洗脫支架是不合理也不安全的。
霍勇表示，藥物洗脫支架的潛在問(wèn)題的確需要進(jìn)一步研究�！翱梢钥隙ǖ氖牵m用于大部分病人，但不是適用于所有病人�！�
胡大一憂慮地說(shuō)：“直到今天，我們有兩件事沒(méi)有解決，一是藥物洗脫支架的成本效益問(wèn)題，即我們能否承受這種技術(shù)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)代價(jià)；第二，我們尚未看到太多金屬裸支架和藥物洗脫支架的預(yù)后比較�！�
此時(shí)，以藥物洗脫支架為主的介入技術(shù)(霍勇估計(jì)約90%)正以每年數(shù)萬(wàn)例的增長(zhǎng)不斷刷新著中國(guó)冠心病的治療記錄。
趨利暗流
胡大一曾遇到“回爐”患者，“他們有些并不符合介入治療的適應(yīng)癥，卻被置入一個(gè)甚至多個(gè)支架，由于再度多次血栓導(dǎo)致出現(xiàn)更為嚴(yán)重的
心肌梗死�！�
“我們還沒(méi)有明確的數(shù)字，美國(guó)的結(jié)論是，過(guò)度醫(yī)療致殘致死的后果，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、空難和交通事故所導(dǎo)致的傷害后果�！�
胡大一說(shuō)到這里，聲音陡然提高：“大量不需要介入治療或不能從介入治療中獲益的患者正在被置入支架，如果不是誘導(dǎo)消費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療，怎么會(huì)在人體內(nèi)置入13個(gè)支架？”
霍勇表示，所謂介入技術(shù)濫用，有人為故意因素，也有學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴的因素，“明確的人為故意濫用是少數(shù)”。
“我這個(gè)心內(nèi)科主任，每天都要面臨同行之間比介入手術(shù)數(shù)量的壓力。做了多少例介入，成為科室牛不牛、行不行的標(biāo)志�！焙笠槐硎�。
霍勇也感覺(jué)到：“我們至今未能脫離單純攀比介入手術(shù)數(shù)量的階段，仍然是一種粗放式的發(fā)展，甚至一個(gè)醫(yī)院能不能通過(guò)三甲醫(yī)院評(píng)審，做了多少例介入手術(shù)是一個(gè)標(biāo)志性指標(biāo)，像GDP一樣�！�
霍勇認(rèn)為，1996年后，介入技術(shù)大發(fā)展局面的形成，得益于中國(guó)經(jīng)濟(jì)整體向好、醫(yī)保報(bào)銷比例增加、公眾對(duì)介入技術(shù)認(rèn)可度提高、更多醫(yī)院、醫(yī)生立志研究學(xué)習(xí)介入專業(yè)等多種原因。
亦有觀點(diǎn)認(rèn)為，介入技術(shù)過(guò)熱的背后，是醫(yī)院、醫(yī)生趨利的暗流。
本刊記者尚未能獲悉醫(yī)生使用支架能否獲得回扣，據(jù)霍勇說(shuō)，根據(jù)北京物價(jià)規(guī)定，醫(yī)院可在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)5%。
據(jù)媒體報(bào)道，緊隨心扉支架進(jìn)入中國(guó)的另一進(jìn)口藥物洗脫支架——美國(guó)波士頓科學(xué)公司研制的
紫杉醇支架(TAXUS)，選擇直銷方式，售價(jià)僅1.8萬(wàn)元，有別于心扉支架在中國(guó)市場(chǎng)的定價(jià)遠(yuǎn)高于其他市場(chǎng)的策略。然而，在世界有些國(guó)家市場(chǎng)占有率通常高達(dá)60%~70%的
紫杉醇支架，面對(duì)中國(guó)市場(chǎng)卻是水土不服，在長(zhǎng)達(dá)半年的時(shí)間里，其銷售幾乎為零。
數(shù)年后，強(qiáng)生亦曾試點(diǎn)將心扉支架改為直銷，但試點(diǎn)地區(qū)的銷售下滑70%，大大高于30%的預(yù)估，強(qiáng)生的轉(zhuǎn)型努力在2006年底宣告夭折。據(jù)悉，兩家國(guó)產(chǎn)支架公司借猛烈的銷售攻勢(shì)撬走了市場(chǎng)——雖然其招標(biāo)后的市場(chǎng)價(jià)(以北京招標(biāo)價(jià)為準(zhǔn))不到1.5萬(wàn)元，但其給經(jīng)銷商的利潤(rùn)空間可高達(dá)50%。
胡大一說(shuō)，醫(yī)院管理者把介入當(dāng)作經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)、
搖錢樹(shù)，醫(yī)生重視支架帶來(lái)的利益，致使不能認(rèn)真把控介入的適應(yīng)癥，“這種情況是少數(shù)，但絕不是個(gè)別”。
人文之失
“現(xiàn)在的情況是，大醫(yī)院在比毛收入，醫(yī)生在追求和炫耀自己做過(guò)多少例介入手術(shù)，究竟有多少管理者和醫(yī)生在認(rèn)真思考，這項(xiàng)技術(shù)的研發(fā)推廣是不是堅(jiān)持了公益性？對(duì)患者的手術(shù)到底該不該做？我們不要總是想我們能做什么，而要去想患者需要什么、什么對(duì)患者最好�！焙笠徽f(shuō)。
在他看來(lái)，“如同沒(méi)有完美的藥物一樣，也不存在主流的技術(shù)。再好的技術(shù)也不能過(guò)度使用甚至是濫用。不是好的設(shè)備、好的技術(shù)一定能夠帶來(lái)好的效果，技術(shù)可以讓人獲益，也能給人造成不可逆的傷害。如果是個(gè)心臟病患者就動(dòng)員他做介入，說(shuō)什么有備無(wú)患，那么病人可能會(huì)面臨危險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)學(xué)也是一種傷害�！�
在胡大一的心目中，一份優(yōu)化的診療方案，其實(shí)是在獲益和風(fēng)險(xiǎn)、成本與效益這兩個(gè)問(wèn)題中尋找平衡。
霍勇認(rèn)為，“能否設(shè)計(jì)出優(yōu)化的診療方案，說(shuō)難也難，說(shuō)易也易，就是看醫(yī)生的愛(ài)心和技術(shù)�！�
胡大一坦陳，“現(xiàn)在醫(yī)院的硬件往往很不錯(cuò)，引進(jìn)高精尖設(shè)備不差錢，先進(jìn)技術(shù)迅速引入，但如果有技術(shù)沒(méi)人文素養(yǎng)，有數(shù)量沒(méi)質(zhì)量控制，就很難上檔次，甚至可能陷入技術(shù)崇拜的誤區(qū)�！�
“自古至今，國(guó)內(nèi)國(guó)外，醫(yī)學(xué)史上能站得住的大醫(yī)都是講人文的，人文不分朝代不講國(guó)別。然而現(xiàn)在，有些醫(yī)生動(dòng)輒提出做挑戰(zhàn)性病變，卻對(duì)這門技術(shù)的社會(huì)價(jià)值考慮不多�！�
胡大一舉例說(shuō)，某中年女患者，兩周來(lái)常常在夜間憋醒，檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)
高血壓、
糖尿病、血脂異常，其父母均健在且未得過(guò)心肌梗死，但她的心電圖出現(xiàn)一些變化，接下來(lái)，肯定會(huì)有醫(yī)生主張她去做冠脈造影�！熬拖耨R克吐溫說(shuō)的那樣，‘手里拿錘子的人看到什么都像釘子’，醫(yī)生可能會(huì)認(rèn)為既然醫(yī)院有這個(gè)設(shè)備，那就動(dòng)員患者做，美其名曰用高科技給你‘摘帽子’�！�
他說(shuō)，女性在絕經(jīng)期前，如無(wú)其他危險(xiǎn)因素，不太可能得冠心病，很少需要做冠脈造影。臨床醫(yī)生主要應(yīng)該做一些解釋，如果發(fā)現(xiàn)她有焦慮心理則可加以疏導(dǎo)。“冠脈造影要花五千多塊錢不說(shuō)，還可能造成她一生的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)�？梢哉f(shuō)，這筆錢買到的更多是焦慮和風(fēng)險(xiǎn)。”
胡大一曾在一個(gè)評(píng)審
高級(jí)職稱的會(huì)議上，聽(tīng)到某醫(yī)生自豪地說(shuō)自己最近十年都沒(méi)有戴過(guò)聽(tīng)診器�！拔艺娌恢浪侨绾萎�(dāng)?shù)男呐K科醫(yī)生？由此可見(jiàn)，大家都在忽視最基本的東西，轉(zhuǎn)而去關(guān)注高端技術(shù)，甚至用高端技術(shù)解決常見(jiàn)病�！�
霍勇肯定地說(shuō)：“介入技術(shù)屬高端技術(shù)，需要適度發(fā)展；常規(guī)技術(shù)則需要優(yōu)先發(fā)展。這是非常清楚的。問(wèn)題恰恰出在我們對(duì)高端技術(shù)沒(méi)有有效的剎車機(jī)制。”
他認(rèn)為，介入技術(shù)考驗(yàn)著醫(yī)生的技術(shù)能力，同樣考驗(yàn)著醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)�！拔覀円獜�(qiáng)調(diào)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的養(yǎng)成，也要狠抓技術(shù)規(guī)范的落實(shí)。技術(shù)規(guī)范是底線，即便醫(yī)生醫(yī)德不很高尚，但只要他遵循規(guī)范尚不至于離譜，最要命的就是不遵守規(guī)范�！�
霍勇介紹，基于以上情況，衛(wèi)生部自2007年啟動(dòng)介入手術(shù)準(zhǔn)入制度后，又相繼展開(kāi)培訓(xùn)制度和質(zhì)控制度，“特別是從今年7月1日啟用的全國(guó)心血管介入治療直報(bào)系統(tǒng)，將使每一例介入治療處于可控范圍內(nèi)，便于進(jìn)行有效的質(zhì)量監(jiān)控�！�
霍勇告訴本刊記者，他不能同意介入領(lǐng)域是過(guò)度醫(yī)療的“重災(zāi)區(qū)”，但他承認(rèn)，公眾確實(shí)對(duì)“過(guò)度”的介入治療有所質(zhì)疑�！凹m正偏差必須從醫(yī)生自身修養(yǎng)、行業(yè)自律、法律規(guī)范、社會(huì)觀念、患者期望值等多個(gè)層面著手，非一朝一夕之功�！�
胡大一在開(kāi)出讓醫(yī)學(xué)回歸臨床、回歸基本功、回歸人文，理順衛(wèi)生體制機(jī)制等藥方后，亦陷入沉思：美國(guó)的醫(yī)療有各方利益互動(dòng)后達(dá)成的標(biāo)準(zhǔn)，有第三方相對(duì)獨(dú)立的監(jiān)控，卻仍然沒(méi)能解開(kāi)“過(guò)度醫(yī)療”這道世界性難題，中國(guó)將如何向“過(guò)度醫(yī)療”宣戰(zhàn)？
－－－－－－－－－－－醫(yī)用設(shè)備的“生意”
“設(shè)備越來(lái)越先進(jìn)，醫(yī)生學(xué)歷越來(lái)越高，但是，似乎醫(yī)生越來(lái)越不會(huì)看病了，醫(yī)患關(guān)系也越來(lái)越差了”
文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
杜治政的老伴當(dāng)年險(xiǎn)些遭遇過(guò)度檢查。
77歲的杜治政是《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志主編，在醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)人文圈內(nèi)素有聲望。
他告訴《瞭望》新聞周刊：“當(dāng)時(shí)我老伴的情況是晚上血壓升高，醫(yī)生的意見(jiàn)是一定讓她做腦動(dòng)脈造影。我知道這造影劑一旦打進(jìn)去可能發(fā)生激烈反應(yīng)，有一定風(fēng)險(xiǎn)，于是比較警惕，就想請(qǐng)熟人會(huì)診。結(jié)果這位更為權(quán)威的專家認(rèn)為，沒(méi)有需要做造影的跡象。之后我老伴啥事也沒(méi)有�！�
杜治政說(shuō)：“我是因?yàn)檎J(rèn)識(shí)人，而且這個(gè)人又是權(quán)威，否則，當(dāng)時(shí)醫(yī)生態(tài)度那么明確，可能很多人都要去做造影了�！�
腦動(dòng)脈造影術(shù)依托較為先進(jìn)的大型醫(yī)用設(shè)備，對(duì)腦
動(dòng)脈瘤等疾病的檢出較有價(jià)值。但是，“倘若醫(yī)生濫施檢查，這個(gè)設(shè)備也就背離了研制的初衷�！倍胖握f(shuō)。
醫(yī)生利用醫(yī)療
器械過(guò)度檢查，反而給患者造成危害的問(wèn)題，正在被越來(lái)越多的人所關(guān)注。
有關(guān)主管部門做出最新回應(yīng)。11月23日，國(guó)家發(fā)改委網(wǎng)站全文公布《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)》，規(guī)定要進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高臨床診療、護(hù)理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同時(shí)降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價(jià)格。
大提速
“改革開(kāi)放以來(lái)，為不斷滿足公眾的醫(yī)療需求，中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)迅速發(fā)展，其背景就是上世紀(jì)60年代末以來(lái)醫(yī)學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)�！敝袊�(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng)白知朋告訴《瞭望》新聞周刊。
比如診斷設(shè)備，X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置(CT)、正電子發(fā)射型斷層儀(PET)、X線-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(PET-CT)、醫(yī)用磁共振成像設(shè)備(MRI)等，屢屢出新，使臨床診療能力快速提高。
再如治療設(shè)備，伽馬射線立體定位治療系統(tǒng)(γ刀)、醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng)(MM50)、質(zhì)子治療系統(tǒng)等，有效降低了人群死亡率。
據(jù)介紹，醫(yī)學(xué)裝備主要包括診斷設(shè)備和治療設(shè)備，同時(shí)，按照衛(wèi)生部的口徑，又將診斷設(shè)備和治療設(shè)備中“資金投入量大、運(yùn)行成本高、使用技術(shù)復(fù)雜、對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)影響大的”稱為甲類大型醫(yī)用設(shè)備，有關(guān)管理品目中甲類設(shè)備之外的為乙類大型醫(yī)用設(shè)備。
據(jù)衛(wèi)生部副部長(zhǎng)陳嘯宏在11月18日召開(kāi)的“中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)第五次全國(guó)會(huì)員代表大會(huì)”上透露的數(shù)據(jù)，2008年，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)萬(wàn)元以上設(shè)備224萬(wàn)臺(tái)件，與2003年相比增長(zhǎng)了62%，CT、B超、X光機(jī)等影像設(shè)備已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)裝備；截至2008年年底，中國(guó)裝備PET-CT、頭部伽
馬刀等甲類大型設(shè)備150臺(tái)，CT、磁共振和直線加速器等乙類大型設(shè)備1.5萬(wàn)臺(tái)。
“中國(guó)的醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)不僅造福了公眾日常的醫(yī)療需求，而且在SARS、禽流感、汶川大地震等重大突發(fā)事件中發(fā)揮著重要作用�！卑字笤u(píng)價(jià)說(shuō)。
“人歇機(jī)器不歇”
大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)入中國(guó)以來(lái)，一直在經(jīng)受多不多、貴不貴的追問(wèn)，人們對(duì)大型設(shè)備引進(jìn)“貪多求洋”的批評(píng)幾乎不曾止歇。
以1993年開(kāi)始引進(jìn)的頭部伽馬刀為例，在此后約兩年中，中國(guó)內(nèi)地已經(jīng)使用和正在裝備的伽馬刀即達(dá)13臺(tái)，占當(dāng)時(shí)世界伽馬刀總數(shù)的20%，且集中在沿海開(kāi)放地區(qū)和內(nèi)地大城市，有關(guān)主管部門據(jù)此判斷“γ刀裝備已出現(xiàn)過(guò)熱趨勢(shì)”。
其他諸如，在1978年引進(jìn)第一臺(tái)CT后，中國(guó)內(nèi)地CT總數(shù)在1987年增加到170臺(tái)，2000年達(dá)到4258臺(tái)；1985年開(kāi)始使用的MRI，在1993年即達(dá)200多臺(tái)，2000年則有約950臺(tái)。
“我們?cè)谡{(diào)研中還發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院買不起新設(shè)備，就想方設(shè)法從國(guó)外或國(guó)內(nèi)一些發(fā)達(dá)地區(qū)購(gòu)進(jìn)淘汰設(shè)備，這些二手設(shè)備有些部件老化、備件缺乏，極大影響著診斷質(zhì)量，但直到現(xiàn)在，有的省還有30%的CT是二手的�！卑字笳f(shuō)。
2006年8月，衛(wèi)生部原副部長(zhǎng)朱慶生在《中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備》上發(fā)表《我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)裝備配置管理及發(fā)展趨勢(shì)》，文章認(rèn)為，衛(wèi)生技術(shù)裝備配置與利用管理存在不可忽視的問(wèn)題：裝備不切實(shí)際，引進(jìn)了一些并不成熟的新技術(shù)；配置分布不均，雖然總量不多，但相對(duì)集中于某些地區(qū)；配置不適宜，
盲目追求高檔次，導(dǎo)致設(shè)備相當(dāng)一部分功能閑置，無(wú)法開(kāi)發(fā)利用。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)分會(huì)候任主委、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科主任李曄雄告訴《瞭望》新聞周刊：“少數(shù)醫(yī)院的確存在大型醫(yī)用設(shè)備利用率不高的現(xiàn)象，有的是因?yàn)榛颊邲](méi)有錢做，有的是因?yàn)獒t(yī)生想不到要做，但從宏觀上看，放療設(shè)備配置不足，是短缺的。有人說(shuō)北京和上海的設(shè)備配置已經(jīng)達(dá)到很高的比例，但是，至少?gòu)谋本┑膶?shí)際情況看，相當(dāng)多的患者是外地慕名趕來(lái)的，我們醫(yī)院的外地患者比例超過(guò)50%�！�
以直線加速器這一重要的放療設(shè)備為例，據(jù)殷蔚伯等人2007年在《中華放射腫瘤學(xué)》雜志上刊發(fā)的調(diào)查報(bào)告，2006年全國(guó)直線加速器為918臺(tái)，每百萬(wàn)人口為0.7臺(tái)；而世界衛(wèi)生組織推薦的百萬(wàn)人口擁有數(shù)為2～3臺(tái)，英國(guó)是3.4臺(tái)，法國(guó)是5臺(tái)，美國(guó)達(dá)到8.2臺(tái)。
殷蔚伯曾擔(dān)任中華放射腫瘤學(xué)會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科主任。他的這份調(diào)查報(bào)告還顯示：2002年中國(guó)新發(fā)癌癥220萬(wàn)人，其中65%～75%(不含老患者)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行放射治療，但即便是2006年，實(shí)際接受放射治療的人數(shù)只有40多萬(wàn)人，有很多的病人應(yīng)該接受放療，但因各種原因未接受放療。
這份調(diào)查報(bào)告得出結(jié)論：過(guò)去5年放射腫瘤學(xué)在中國(guó)有了很大的發(fā)展，但還不能滿足癌癥患者的需要。
李曄雄告訴本刊記者，在當(dāng)前的配置政策下，他所在的科室為了滿足患者的就醫(yī)需求，緩解就醫(yī)難、看病難的矛盾，采取了“人歇機(jī)器不歇”的辦法，人和機(jī)器都處在超負(fù)荷工作的狀態(tài)。
據(jù)他介紹，國(guó)外的放療科醫(yī)務(wù)人員通常每天安排每臺(tái)加速器治療為一個(gè)班，8小時(shí)后下班；而他們科室目前每天排2個(gè)班，工作量非常大。國(guó)內(nèi)有些科室，甚至要安排3個(gè)班。此外，國(guó)外一臺(tái)加速器一般每天治療30來(lái)個(gè)病人，而據(jù)他所在科室近幾年的統(tǒng)計(jì)，他們的7臺(tái)加速器總共每天要治療400～500名患者，平均每臺(tái)加速器要治療六七十位。
“身份歧視”
大型設(shè)備引進(jìn)面對(duì)的第二大質(zhì)疑，即國(guó)產(chǎn)設(shè)備遭遇“身份歧視”。
據(jù)上海第一財(cái)經(jīng)研究院醫(yī)藥行業(yè)研究員黃丁毅2008年在媒體專欄中提供的數(shù)據(jù)，某權(quán)威數(shù)據(jù)公司2005年對(duì)中國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)的專項(xiàng)調(diào)查顯示，中國(guó)約80%的CT市場(chǎng)、90%的超聲波儀器市場(chǎng)、85%的檢驗(yàn)儀器市場(chǎng)、90%的磁共振設(shè)備、90%的心電圖機(jī)市場(chǎng)、80%的中高檔監(jiān)視儀市場(chǎng)、90%的高檔生理記錄儀市場(chǎng)以及60%的睡眠圖儀市場(chǎng)均被外國(guó)品牌所占據(jù)。
“中國(guó)大型醫(yī)用設(shè)備很少擁有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)，而且國(guó)際知名品牌無(wú)論從科學(xué)技術(shù)上還是工藝水平上也都比我們好，但我還是主張?jiān)谕葪l件下首選國(guó)貨。”白知朋說(shuō)。
他曾接觸到一些大醫(yī)院的管理者，“他們仿fo已經(jīng)形成了不成文的規(guī)定，國(guó)產(chǎn)貨一律不用不買，理由是國(guó)產(chǎn)的質(zhì)量不行等，但這個(gè)結(jié)論往往并不是數(shù)據(jù)對(duì)比后得出的，而是從印象出發(fā)形成的一種習(xí)慣，甚至有的大醫(yī)院99%的設(shè)備都是進(jìn)口貨�！�
他表示，中國(guó)的醫(yī)用設(shè)備往往傻大黑粗，顯得不那么人性化，甚至?xí)o人粗糙的感覺(jué)，但是，“它的確具有非常重要的價(jià)格優(yōu)勢(shì)”。
白知朋以一套“全科檢查設(shè)備”為例，進(jìn)口的要1萬(wàn)多美元，國(guó)產(chǎn)的只需1萬(wàn)多人民幣，二者差了六七倍。
白知朋說(shuō)：“通過(guò)30多年的努力，國(guó)產(chǎn)中低檔的醫(yī)用裝備，我敢說(shuō)不管是質(zhì)量還是工藝水平，都已經(jīng)與國(guó)外相差無(wú)幾，甚至功能更多，你有什么道理不支持性價(jià)比好的民族工業(yè)？”
衛(wèi)生部?jī)呻y
資源浪費(fèi)之外，其最讓人詬病的，還在于一些醫(yī)院因添置了設(shè)備而引發(fā)的誘導(dǎo)需求，俗稱“大檢查”。
《2009中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，綜合醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用中，檢查治療費(fèi)從1990年的2.1元，漸升到2004年的35.1元、2008年的45.3元；出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用中，檢查治療費(fèi)(含手術(shù)費(fèi))則從1990年的121.5元，攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。
中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心研究員李憲法2008年在媒體專欄中寫道：“患者在醫(yī)院接受檢查治療是一個(gè)被動(dòng)消費(fèi)的過(guò)程。大型醫(yī)用設(shè)備配置過(guò)多，超出合理檢查治療的資源需求，醫(yī)院可以通過(guò)過(guò)度檢查治療將配置成本轉(zhuǎn)
嫁給患者，自己無(wú)需承擔(dān)不合理資源配置的成本代價(jià)�！�
為避免醫(yī)生動(dòng)輒讓患者做核磁、CT等大型檢查，衛(wèi)生部在《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)》中，明確將CT檢查陽(yáng)性率≥70%、MRI檢查陽(yáng)性率≥70%等指標(biāo)列為三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值。換言之，接受CT、MRI檢查后確有問(wèn)題的患者要占到檢查總?cè)藬?shù)的至少七成。
李曄雄認(rèn)為，“在大型醫(yī)用設(shè)備的配備上，衛(wèi)生部是比較保守的，他們擔(dān)心一旦放寬設(shè)備的配置許可，一些醫(yī)院就會(huì)誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出迅速上漲。”
陳嘯宏在“2008年全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)基本建設(shè)和裝備管理工作會(huì)議”上提出，大型醫(yī)用設(shè)備具有三個(gè)特點(diǎn)：一是資金投入量大、運(yùn)行成本高、檢查治療收費(fèi)價(jià)格較高；二是應(yīng)用技術(shù)復(fù)雜，對(duì)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)要求高；三是大型醫(yī)用設(shè)備的適宜配置可發(fā)揮火車頭作用，對(duì)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療能力效果明顯。人民群眾對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備診療服務(wù)的關(guān)注也主要集中在費(fèi)用、質(zhì)量和能力三個(gè)方面。
陳嘯宏說(shuō)：“管理松一些，設(shè)備配置多一些，人民群眾對(duì)服務(wù)能力會(huì)滿意，但會(huì)抱怨費(fèi)用高和質(zhì)量差；管理緊一些，設(shè)備配置少一些，人民群眾對(duì)費(fèi)用和質(zhì)量會(huì)滿意，但又會(huì)抱怨服務(wù)能力低�！�
在國(guó)務(wù)院近年來(lái)大量削減行政審批項(xiàng)目的背景下，2004年，衛(wèi)生部、財(cái)政部等部委聯(lián)合頒布《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，2005年衛(wèi)生部又出臺(tái)《全國(guó)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃指導(dǎo)意見(jiàn)》，2008年，衛(wèi)生部又制定出《衛(wèi)生部甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作制度(暫行)》，將大型醫(yī)用設(shè)備配置許可的審批制度逐步強(qiáng)化。
媒體評(píng)論旋即指出：“報(bào)批、論證與審批等諸多環(huán)節(jié)均在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行，而以醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本系統(tǒng)內(nèi)的‘人脈資源’及其與衛(wèi)生行政管理部門之間的利益連帶關(guān)系，大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)買報(bào)批制能在多大程度上發(fā)揮實(shí)質(zhì)性作用需要打上一個(gè)問(wèn)號(hào)”，此種報(bào)批制度未對(duì)大型設(shè)備的使用環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用大型醫(yī)用設(shè)備對(duì)患者濫檢濫查現(xiàn)象無(wú)遏制能力，故而“僅在大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)買上設(shè)限還不夠”。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)分會(huì)常委兼秘書長(zhǎng)、空軍總醫(yī)院放療科主任夏廷毅告訴《瞭望》新聞周刊：“放療學(xué)科乃至放療學(xué)界發(fā)展的關(guān)鍵是獲得設(shè)備配置許可和安裝設(shè)備。因此，在設(shè)備配置上采用‘寬進(jìn)嚴(yán)管’的監(jiān)管政策，即設(shè)備配置相對(duì)寬松，而設(shè)備使用監(jiān)管非常嚴(yán)格，可能更有利于緩解看病難、治病貴的矛盾�！�
白知朋說(shuō)：“政府從上世紀(jì)80年代就開(kāi)始重視大型醫(yī)用設(shè)備的管理，提出合理配置、有效利用這八字方針，但這短短8個(gè)字，我們到現(xiàn)在還沒(méi)有太多心得�！�
醫(yī)用設(shè)備的“生意”
“設(shè)備越來(lái)越先進(jìn)，醫(yī)生學(xué)歷越來(lái)越高，但是，似乎醫(yī)生越來(lái)越不會(huì)看病了，醫(yī)患關(guān)系也越來(lái)越差了”
文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
杜治政的老伴當(dāng)年險(xiǎn)些遭遇過(guò)度檢查。
77歲的杜治政是《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志主編，在醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)人文圈內(nèi)素有聲望。
他告訴《瞭望》新聞周刊：“當(dāng)時(shí)我老伴的情況是晚上血壓升高，醫(yī)生的意見(jiàn)是一定讓她做腦動(dòng)脈造影。我知道這造影劑一旦打進(jìn)去可能發(fā)生激烈反應(yīng)，有一定風(fēng)險(xiǎn)，于是比較警惕，就想請(qǐng)熟人會(huì)診。結(jié)果這位更為權(quán)威的專家認(rèn)為，沒(méi)有需要做造影的跡象。之后我老伴啥事也沒(méi)有�！�
杜治政說(shuō)：“我是因?yàn)檎J(rèn)識(shí)人，而且這個(gè)人又是權(quán)威，否則，當(dāng)時(shí)醫(yī)生態(tài)度那么明確，可能很多人都要去做造影了。”
腦動(dòng)脈造影術(shù)依托較為先進(jìn)的大型醫(yī)用設(shè)備，對(duì)腦動(dòng)脈瘤等疾病的檢出較有價(jià)值。但是，“倘若醫(yī)生濫施檢查，這個(gè)設(shè)備也就背離了研制的初衷�！倍胖握f(shuō)。
醫(yī)生利用醫(yī)療器械過(guò)度檢查，反而給患者造成危害的問(wèn)題，正在被越來(lái)越多的人所關(guān)注。
有關(guān)主管部門做出最新回應(yīng)。11月23日，國(guó)家發(fā)改委網(wǎng)站全文公布《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)》，規(guī)定要進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高臨床診療、護(hù)理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同時(shí)降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價(jià)格。
大提速
“改革開(kāi)放以來(lái)，為不斷滿足公眾的醫(yī)療需求，中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)迅速發(fā)展，其背景就是上世紀(jì)60年代末以來(lái)醫(yī)學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)。”中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng)白知朋告訴《瞭望》新聞周刊。
比如診斷設(shè)備，X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置(CT)、正電子發(fā)射型斷層儀(PET)、X線-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(PET-CT)、醫(yī)用磁共振成像設(shè)備(MRI)等，屢屢出新，使臨床診療能力快速提高。
再如治療設(shè)備，伽馬射線立體定位治療系統(tǒng)(γ刀)、醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng)(MM50)、質(zhì)子治療系統(tǒng)等，有效降低了人群死亡率。
據(jù)介紹，醫(yī)學(xué)裝備主要包括診斷設(shè)備和治療設(shè)備，同時(shí)，按照衛(wèi)生部的口徑，又將診斷設(shè)備和治療設(shè)備中“資金投入量大、運(yùn)行成本高、使用技術(shù)復(fù)雜、對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)影響大的”稱為甲類大型醫(yī)用設(shè)備，有關(guān)管理品目中甲類設(shè)備之外的為乙類大型醫(yī)用設(shè)備。
據(jù)衛(wèi)生部副部長(zhǎng)陳嘯宏在11月18日召開(kāi)的“中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)第五次全國(guó)會(huì)員代表大會(huì)”上透露的數(shù)據(jù)，2008年，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)萬(wàn)元以上設(shè)備224萬(wàn)臺(tái)件，與2003年相比增長(zhǎng)了62%，CT、B超、X光機(jī)等影像設(shè)備已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)裝備；截至2008年年底，中國(guó)裝備PET-CT、頭部伽馬刀等甲類大型設(shè)備150臺(tái)，CT、磁共振和直線加速器等乙類大型設(shè)備1.5萬(wàn)臺(tái)。
“中國(guó)的醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)不僅造福了公眾日常的醫(yī)療需求，而且在SARS、禽流感、汶川大地震等重大突發(fā)事件中發(fā)揮著重要作用�！卑字笤u(píng)價(jià)說(shuō)。
“人歇機(jī)器不歇”
大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)入中國(guó)以來(lái)，一直在經(jīng)受多不多、貴不貴的追問(wèn)，人們對(duì)大型設(shè)備引進(jìn)“貪多求洋”的批評(píng)幾乎不曾止歇。
以1993年開(kāi)始引進(jìn)的頭部伽馬刀為例，在此后約兩年中，中國(guó)內(nèi)地已經(jīng)使用和正在裝備的伽馬刀即達(dá)13臺(tái)，占當(dāng)時(shí)世界伽馬刀總數(shù)的20%，且集中在沿海開(kāi)放地區(qū)和內(nèi)地大城市，有關(guān)主管部門據(jù)此判斷“γ刀裝備已出現(xiàn)過(guò)熱趨勢(shì)”。
其他諸如，在1978年引進(jìn)第一臺(tái)CT后，中國(guó)內(nèi)地CT總數(shù)在1987年增加到170臺(tái)，2000年達(dá)到4258臺(tái)；1985年開(kāi)始使用的MRI，在1993年即達(dá)200多臺(tái)，2000年則有約950臺(tái)。
“我們?cè)谡{(diào)研中還發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院買不起新設(shè)備，就想方設(shè)法從國(guó)外或國(guó)內(nèi)一些發(fā)達(dá)地區(qū)購(gòu)進(jìn)淘汰設(shè)備，這些二手設(shè)備有些部件老化、備件缺乏，極大影響著診斷質(zhì)量，但直到現(xiàn)在，有的省還有30%的CT是二手的。”白知朋說(shuō)。
2006年8月，衛(wèi)生部原副部長(zhǎng)朱慶生在《中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備》上發(fā)表《我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)裝備配置管理及發(fā)展趨勢(shì)》，文章認(rèn)為，衛(wèi)生技術(shù)裝備配置與利用管理存在不可忽視的問(wèn)題：裝備不切實(shí)際，引進(jìn)了一些并不成熟的新技術(shù)；配置分布不均，雖然總量不多，但相對(duì)集中于某些地區(qū)；配置不適宜，盲目追求高檔次，導(dǎo)致設(shè)備相當(dāng)一部分功能閑置，無(wú)法開(kāi)發(fā)利用。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)分會(huì)候任主委、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科主任李曄雄告訴《瞭望》新聞周刊：“少數(shù)醫(yī)院的確存在大型醫(yī)用設(shè)備利用率不高的現(xiàn)象，有的是因?yàn)榛颊邲](méi)有錢做，有的是因?yàn)獒t(yī)生想不到要做，但從宏觀上看，放療設(shè)備配置不足，是短缺的。有人說(shuō)北京和上海的設(shè)備配置已經(jīng)達(dá)到很高的比例，但是，至少?gòu)谋本┑膶?shí)際情況看，相當(dāng)多的患者是外地慕名趕來(lái)的，我們醫(yī)院的外地患者比例超過(guò)50%�！�
以直線加速器這一重要的放療設(shè)備為例，據(jù)殷蔚伯等人2007年在《中華放射腫瘤學(xué)》雜志上刊發(fā)的調(diào)查報(bào)告，2006年全國(guó)直線加速器為918臺(tái)，每百萬(wàn)人口為0.7臺(tái)；而世界衛(wèi)生組織推薦的百萬(wàn)人口擁有數(shù)為2～3臺(tái)，英國(guó)是3.4臺(tái)，法國(guó)是5臺(tái)，美國(guó)達(dá)到8.2臺(tái)。
殷蔚伯曾擔(dān)任中華放射腫瘤學(xué)會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科主任。他的這份調(diào)查報(bào)告還顯示：2002年中國(guó)新發(fā)癌癥220萬(wàn)人，其中65%～75%(不含老患者)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行放射治療，但即便是2006年，實(shí)際接受放射治療的人數(shù)只有40多萬(wàn)人，有很多的病人應(yīng)該接受放療，但因各種原因未接受放療。
這份調(diào)查報(bào)告得出結(jié)論：過(guò)去5年放射腫瘤學(xué)在中國(guó)有了很大的發(fā)展，但還不能滿足癌癥患者的需要。
李曄雄告訴本刊記者，在當(dāng)前的配置政策下，他所在的科室為了滿足患者的就醫(yī)需求，緩解就醫(yī)難、看病難的矛盾，采取了“人歇機(jī)器不歇”的辦法，人和機(jī)器都處在超負(fù)荷工作的狀態(tài)。
據(jù)他介紹，國(guó)外的放療科醫(yī)務(wù)人員通常每天安排每臺(tái)加速器治療為一個(gè)班，8小時(shí)后下班；而他們科室目前每天排2個(gè)班，工作量非常大。國(guó)內(nèi)有些科室，甚至要安排3個(gè)班。此外，國(guó)外一臺(tái)加速器一般每天治療30來(lái)個(gè)病人，而據(jù)他所在科室近幾年的統(tǒng)計(jì)，他們的7臺(tái)加速器總共每天要治療400～500名患者，平均每臺(tái)加速器要治療六七十位。
“身份歧視”
大型設(shè)備引進(jìn)面對(duì)的第二大質(zhì)疑，即國(guó)產(chǎn)設(shè)備遭遇“身份歧視”。
據(jù)上海第一財(cái)經(jīng)研究院醫(yī)藥行業(yè)研究員黃丁毅2008年在媒體專欄中提供的數(shù)據(jù)，某權(quán)威數(shù)據(jù)公司2005年對(duì)中國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)的專項(xiàng)調(diào)查顯示，中國(guó)約80%的CT市場(chǎng)、90%的超聲波儀器市場(chǎng)、85%的檢驗(yàn)儀器市場(chǎng)、90%的磁共振設(shè)備、90%的心電圖機(jī)市場(chǎng)、80%的中高檔監(jiān)視儀市場(chǎng)、90%的高檔生理記錄儀市場(chǎng)以及60%的睡眠圖儀市場(chǎng)均被外國(guó)品牌所占據(jù)。
“中國(guó)大型醫(yī)用設(shè)備很少擁有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)，而且國(guó)際知名品牌無(wú)論從科學(xué)技術(shù)上還是工藝水平上也都比我們好，但我還是主張?jiān)谕葪l件下首選國(guó)貨�！卑字笳f(shuō)。
他曾接觸到一些大醫(yī)院的管理者，“他們仿fo已經(jīng)形成了不成文的規(guī)定，國(guó)產(chǎn)貨一律不用不買，理由是國(guó)產(chǎn)的質(zhì)量不行等，但這個(gè)結(jié)論往往并不是數(shù)據(jù)對(duì)比后得出的，而是從印象出發(fā)形成的一種習(xí)慣，甚至有的大醫(yī)院99%的設(shè)備都是進(jìn)口貨�！�
他表示，中國(guó)的醫(yī)用設(shè)備往往傻大黑粗，顯得不那么人性化，甚至?xí)o人粗糙的感覺(jué)，但是，“它的確具有非常重要的價(jià)格優(yōu)勢(shì)”。
白知朋以一套“全科檢查設(shè)備”為例，進(jìn)口的要1萬(wàn)多美元，國(guó)產(chǎn)的只需1萬(wàn)多人民幣，二者差了六七倍。
白知朋說(shuō)：“通過(guò)30多年的努力，國(guó)產(chǎn)中低檔的醫(yī)用裝備，我敢說(shuō)不管是質(zhì)量還是工藝水平，都已經(jīng)與國(guó)外相差無(wú)幾，甚至功能更多，你有什么道理不支持性價(jià)比好的民族工業(yè)？”
衛(wèi)生部?jī)呻y
資源浪費(fèi)之外，其最讓人詬病的，還在于一些醫(yī)院因添置了設(shè)備而引發(fā)的誘導(dǎo)需求，俗稱“大檢查”。
《2009中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，綜合醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用中，檢查治療費(fèi)從1990年的2.1元，漸升到2004年的35.1元、2008年的45.3元；出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用中，檢查治療費(fèi)(含手術(shù)費(fèi))則從1990年的121.5元，攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。
中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心研究員李憲法2008年在媒體專欄中寫道：“患者在醫(yī)院接受檢查治療是一個(gè)被動(dòng)消費(fèi)的過(guò)程。大型醫(yī)用設(shè)備配置過(guò)多，超出合理檢查治療的資源需求，醫(yī)院可以通過(guò)過(guò)度檢查治療將配置成本轉(zhuǎn)嫁給患者，自己無(wú)需承擔(dān)不合理資源配置的成本代價(jià)�！�
為避免醫(yī)生動(dòng)輒讓患者做核磁、CT等大型檢查，衛(wèi)生部在《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)》中，明確將CT檢查陽(yáng)性率≥70%、MRI檢查陽(yáng)性率≥70%等指標(biāo)列為三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值。換言之，接受CT、MRI檢查后確有問(wèn)題的患者要占到檢查總?cè)藬?shù)的至少七成。
李曄雄認(rèn)為，“在大型醫(yī)用設(shè)備的配備上，衛(wèi)生部是比較保守的，他們擔(dān)心一旦放寬設(shè)備的配置許可，一些醫(yī)院就會(huì)誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出迅速上漲�！�
陳嘯宏在“2008年全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)基本建設(shè)和裝備管理工作會(huì)議”上提出，大型醫(yī)用設(shè)備具有三個(gè)特點(diǎn)：一是資金投入量大、運(yùn)行成本高、檢查治療收費(fèi)價(jià)格較高；二是應(yīng)用技術(shù)復(fù)雜，對(duì)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)要求高；三是大型醫(yī)用設(shè)備的適宜配置可發(fā)揮火車頭作用，對(duì)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療能力效果明顯。人民群眾對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備診療服務(wù)的關(guān)注也主要集中在費(fèi)用、質(zhì)量和能力三個(gè)方面。
陳嘯宏說(shuō)：“管理松一些，設(shè)備配置多一些，人民群眾對(duì)服務(wù)能力會(huì)滿意，但會(huì)抱怨費(fèi)用高和質(zhì)量差；管理緊一些，設(shè)備配置少一些，人民群眾對(duì)費(fèi)用和質(zhì)量會(huì)滿意，但又會(huì)抱怨服務(wù)能力低�！�
在國(guó)務(wù)院近年來(lái)大量削減行政審批項(xiàng)目的背景下，2004年，衛(wèi)生部、財(cái)政部等部委聯(lián)合頒布《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，2005年衛(wèi)生部又出臺(tái)《全國(guó)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃指導(dǎo)意見(jiàn)》，2008年，衛(wèi)生部又制定出《衛(wèi)生部甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作制度(暫行)》，將大型醫(yī)用設(shè)備配置許可的審批制度逐步強(qiáng)化。
媒體評(píng)論旋即指出：“報(bào)批、論證與審批等諸多環(huán)節(jié)均在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行，而以醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本系統(tǒng)內(nèi)的‘人脈資源’及其與衛(wèi)生行政管理部門之間的利益連帶關(guān)系，大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)買報(bào)批制能在多大程度上發(fā)揮實(shí)質(zhì)性作用需要打上一個(gè)問(wèn)號(hào)”，此種報(bào)批制度未對(duì)大型設(shè)備的使用環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用大型醫(yī)用設(shè)備對(duì)患者濫檢濫查現(xiàn)象無(wú)遏制能力，故而“僅在大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)買上設(shè)限還不夠”。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)分會(huì)常委兼秘書長(zhǎng)、空軍總醫(yī)院放療科主任夏廷毅告訴《瞭望》新聞周刊：“放療學(xué)科乃至放療學(xué)界發(fā)展的關(guān)鍵是獲得設(shè)備配置許可和安裝設(shè)備。因此，在設(shè)備配置上采用‘寬進(jìn)嚴(yán)管’的監(jiān)管政策，即設(shè)備配置相對(duì)寬松，而設(shè)備使用監(jiān)管非常嚴(yán)格，可能更有利于緩解看病難、治病貴的矛盾�！�
白知朋說(shuō)：“政府從上世紀(jì)80年代就開(kāi)始重視大型醫(yī)用設(shè)備的管理，提出合理配置、有效利用這八字方針，但這短短8個(gè)字，我們到現(xiàn)在還沒(méi)有太多心得。”
大型醫(yī)用設(shè)備成為醫(yī)院贏得競(jìng)爭(zhēng)的必要條件
“天使”或“生意人”
“醫(yī)學(xué)裝備本身不是壞的，關(guān)鍵在于你的出發(fā)點(diǎn)是什么，如果你拿它當(dāng)搖錢樹(shù)，當(dāng)賺取利益、增加經(jīng)費(fèi)的方式，極端的甚至去搞開(kāi)單提成，那它就容易走偏。”白知朋說(shuō)。
據(jù)他介紹，大型醫(yī)用設(shè)備早已成為醫(yī)院吸引病人、贏得競(jìng)爭(zhēng)的必要條件�！耙患掖笮统鞘嗅t(yī)院成功地引進(jìn)一套大型醫(yī)用設(shè)備，就如同在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)占領(lǐng)了一塊技術(shù)高地并由此形成競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)�！�
他同時(shí)表示：“醫(yī)院沒(méi)有好設(shè)備就無(wú)法吸引患者從而陷入惡性循環(huán)的例子是非常現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，有的醫(yī)院一年獲得的財(cái)政經(jīng)費(fèi)甚至連垃圾處理費(fèi)都交不起�！�
白知朋亦不否認(rèn)醫(yī)療器械能帶給個(gè)人的利益�！斑@方面的誘惑是有的，違法的賄賂、回扣且不論，目前來(lái)說(shuō)，出國(guó)學(xué)習(xí)、參觀考察都是可以的�！�
2008年，時(shí)任衛(wèi)生部黨組書記的高強(qiáng)在《健康報(bào)》上發(fā)表署名文章《醫(yī)患攜手共建和諧》，文中披露：“現(xiàn)在，各級(jí)政府對(duì)醫(yī)院的投入平均只有醫(yī)院支出的7%左右，有些大醫(yī)院只占2%～3%，有的甚至要求醫(yī)院上繳部分收入。醫(yī)生的工資福利待遇、醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置基本上都靠醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收解決。”
高強(qiáng)認(rèn)為，“這種體制實(shí)際上把醫(yī)患雙方推到經(jīng)濟(jì)利益對(duì)立的地位。醫(yī)生增加收入，患者就會(huì)增加負(fù)擔(dān)；而減輕患者負(fù)擔(dān)，醫(yī)生就會(huì)減少收入�！�
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院哲學(xué)研究所研究員邱仁宗告訴本刊記者：“醫(yī)院要賺錢，賺錢就要擴(kuò)大規(guī)模，擴(kuò)大規(guī)模要有資金，資金靠貸款，還貸款就逼迫醫(yī)生進(jìn)一步賺錢。這是資本本性所致，不是任何人能救治的。”
他認(rèn)為，政府保障醫(yī)生獲得高收入的辦法是通過(guò)賣藥、賣檢查給病人，讓醫(yī)生收入與病人繳納的費(fèi)用掛起鉤來(lái)。這樣，醫(yī)生在考慮救治病人時(shí)，就不得不同時(shí)考慮病人能繳納多少費(fèi)用，因?yàn)檫@關(guān)系到醫(yī)生和醫(yī)院的收入。于是醫(yī)生就成為具有雙重角色的人，一方面，他是救死扶傷的天使；另一方面，他是賣藥、賣檢查的生意人。
“這雙重角色之間往往會(huì)發(fā)生利益沖突，結(jié)果是，少數(shù)醫(yī)生的天使角色可能戰(zhàn)勝了生意人的角色，但恐怕多數(shù)醫(yī)生是生意人角色戰(zhàn)勝了天使角色，患者的最佳利益讓位于醫(yī)院和醫(yī)生自己的經(jīng)濟(jì)利益�！�
面對(duì)這種體制機(jī)制性困境，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在“2008年深化醫(yī)院管理年活動(dòng)暨全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議”上強(qiáng)調(diào)，“我們一定要從堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性這樣一個(gè)宗旨出發(fā)，來(lái)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，而不能把創(chuàng)收作為主要任務(wù)�！�
陳竺提出，“希望將來(lái)大醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)們?cè)谝黄鸾徽劦臅r(shí)候，更多地談我們?cè)诨菝穹⻊?wù)方面做了多少工作，在使用基本藥物方面采取了哪些措施，在降低人民群眾最關(guān)切的重大疾病的死亡率、致殘率，提高生存率、康復(fù)率方面取得了哪些成就�！�
陳嘯宏亦在“2008年全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)基本建設(shè)和裝備管理工作會(huì)議”、“中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)第五次全國(guó)會(huì)員代表大會(huì)”等多個(gè)場(chǎng)合申明，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要利用適宜醫(yī)學(xué)裝備為群眾提供適宜服務(wù)，不再單純依靠增加大型設(shè)備、提供昂貴檢查來(lái)吸引病人和發(fā)展醫(yī)院”，“大型醫(yī)用設(shè)備不應(yīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)‘賺錢’的利器，醫(yī)院發(fā)展不能走高投入、高收入的規(guī)模擴(kuò)張之路”。
“越來(lái)越不會(huì)看病”
白知朋說(shuō)：“比利益更需要警惕的是，假如醫(yī)生過(guò)于追求高精尖的技術(shù)和裝備，忽視常規(guī)設(shè)備的使用和臨床基本功，這種依賴很可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生臨床實(shí)踐水平下降。重設(shè)備、輕醫(yī)療的風(fēng)氣是要不得的�！�
他表示，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越依賴設(shè)備，人起到的作用越來(lái)越少，儀器設(shè)備也越來(lái)越傻瓜，“醫(yī)生只要會(huì)按設(shè)備的按鈕，按錯(cuò)了也不怕，返回重來(lái)就好，沒(méi)什么深?yuàn)W的，結(jié)果臨床思維能力大大受限”。
白知朋回憶說(shuō)，上世紀(jì)60年代我們衡量一個(gè)醫(yī)生高不高明，很重要的就是看他到底開(kāi)多少化驗(yàn)單能把病診斷出來(lái)，如果一個(gè)醫(yī)生常常開(kāi)一個(gè)化驗(yàn)單、檢一兩個(gè)項(xiàng)目就能給你確診，那我們都會(huì)說(shuō)這醫(yī)生真厲害，因?yàn)樗ㄟ^(guò)物理檢查就能夠診斷得八九不離十�，F(xiàn)在的情況是，你到醫(yī)院，一堆的化驗(yàn)待查單子，一個(gè)化驗(yàn)單又往往包括幾十、上百個(gè)項(xiàng)目，你不做檢查醫(yī)生甚至?xí)嬖V你沒(méi)法給你看病，因?yàn)樗际歉鶕?jù)機(jī)器設(shè)備的結(jié)果來(lái)診斷，沒(méi)他自己的什么東西。
說(shuō)到這里，白知朋攤開(kāi)雙手，顯得非常無(wú)奈：“于是你發(fā)現(xiàn)，設(shè)備越來(lái)越先進(jìn)，醫(yī)生學(xué)歷越來(lái)越高，但是，似乎醫(yī)生越來(lái)越不會(huì)看病了，醫(yī)患關(guān)系也越來(lái)越差了�！薄�
《瞭望》文章：中國(guó)大型醫(yī)用設(shè)備管理政策脈絡(luò)
1985年，針對(duì)技術(shù)引進(jìn)中的不必要重復(fù)和多頭管理等問(wèn)題，原國(guó)家經(jīng)委下發(fā)《關(guān)于控制重復(fù)引進(jìn)、制止多頭對(duì)外的報(bào)告》(即90號(hào)文件)，開(kāi)始對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備實(shí)施管理。
1995年，衛(wèi)生部以第43號(hào)部長(zhǎng)令的形式發(fā)布《大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理暫行辦法》，決定對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備實(shí)施“三證”管理，即《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》。
2004年，衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、財(cái)政部頒布《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，強(qiáng)調(diào)“配置大型醫(yī)用設(shè)備必須適合我國(guó)國(guó)情、符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃原則，充分兼顧技術(shù)的先進(jìn)性、適宜性和可及性，實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生資源共享，不斷提高設(shè)備使用率”，明確對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的管理實(shí)行配置規(guī)劃和配置證制度。
2005年，衛(wèi)生部頒布《全國(guó)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出對(duì)由省級(jí)衛(wèi)生行政部門編制的5種乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃的指導(dǎo)意見(jiàn)，要求貫徹“發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)要從國(guó)情出發(fā)，合理配置資源，注意提高質(zhì)量和效率”的指導(dǎo)思想，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置大型醫(yī)用設(shè)備，改善大型醫(yī)用設(shè)備布局，提高大型醫(yī)用設(shè)備使用效率和醫(yī)療服務(wù)水平，為人民健康提供技術(shù)保障。
2008年，衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生部甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作制度(暫行)》，進(jìn)一步規(guī)范甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作，明確審批程序和要求。
(文/張冉燃)
－－－－－－－－－－－：“人文不是可有可無(wú)的”
“現(xiàn)在治病越來(lái)越像修機(jī)器，甚至個(gè)別醫(yī)生做完介入手術(shù)后都不知道患者多大年齡、什么性別，這些都反映出醫(yī)學(xué)與人文越來(lái)越遙遠(yuǎn)”
文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
11月21日下午1:30。北京。
“醫(yī)學(xué)人文的理念與實(shí)踐”分論壇上蒸騰著一股熱氣。
50多個(gè)席位不僅滿員，且有十?dāng)?shù)人站立聽(tīng)講。門不斷地被打開(kāi)又被合上，夾雜傳入一聲抱怨：組織者真是失算，這里才是主戰(zhàn)場(chǎng)，卻安排了這么小的地方。
這是首屆“醫(yī)學(xué)發(fā)展高峰論壇——醫(yī)學(xué)整合”開(kāi)設(shè)的討論會(huì)場(chǎng)之一。論壇的主辦方——《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志，率先在中國(guó)開(kāi)展生命倫理學(xué)等研究，被譽(yù)為中國(guó)醫(yī)學(xué)人文的主陣地。
本刊記者在論壇前后穿插采訪了《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志主編杜治政，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)主委、北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任胡大一，北京大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉，衛(wèi)生部心血管疾病(冠心病介入)醫(yī)療質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)人、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇，解放軍總醫(yī)院基礎(chǔ)教研室、人文教研室主任趙美娟，請(qǐng)他們就過(guò)度醫(yī)療的有關(guān)問(wèn)題予以解答。
“正氣很難樹(shù)立”
《瞭望》：誘導(dǎo)需求是任何市場(chǎng)都存在的問(wèn)題，似乎大家對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的誘導(dǎo)需求更為關(guān)注？
杜治政：這是由醫(yī)生的職業(yè)性質(zhì)決定的，由于醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，患者缺少辨別能力，醫(yī)生對(duì)患者具有絕對(duì)權(quán)威，二者地位不對(duì)等。比如，當(dāng)一個(gè)病人坐在醫(yī)生面前，醫(yī)生說(shuō)，張開(kāi)嘴，把衣服掀起來(lái)，你就得張開(kāi)嘴，把衣服掀起來(lái)；醫(yī)生說(shuō)，你有病，需要吃藥，需要開(kāi)刀，你就得吃藥，接受手術(shù)；醫(yī)生說(shuō)，你得鋸?fù)缺Ｗ∩�，你就得鋸�(fù)�。從普通百姓到�?guó)家元首，都得像小羊羔一樣，乖乖聽(tīng)候醫(yī)生的處置。在這種情況下，其他任何知識(shí)、權(quán)力都無(wú)濟(jì)于事。
《瞭望》：醫(yī)療領(lǐng)域的誘導(dǎo)需求往往需要通過(guò)醫(yī)生來(lái)實(shí)現(xiàn)，是不是中國(guó)的醫(yī)生特別容易受到誘惑？
杜治政：美國(guó)醫(yī)療的市場(chǎng)化程度比較嚴(yán)重，我們比美國(guó)還嚴(yán)重，由此造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體制性、機(jī)制性弊病壓著醫(yī)生去關(guān)注誘惑；另外，醫(yī)生心理混沌，對(duì)誘惑甚至習(xí)以為常。
我曾聽(tīng)說(shuō)，北京大學(xué)某教授在醫(yī)院演講時(shí)說(shuō)，給在座醫(yī)生兩個(gè)忠告——凡是可搶救可不搶救的一定不搶救，凡是可檢查可不檢查的一定要檢查，在場(chǎng)醫(yī)生熱烈鼓掌，我對(duì)跟我講這個(gè)事的人說(shuō)，你怎么不提問(wèn)質(zhì)疑？他說(shuō)，你不知道現(xiàn)場(chǎng)氣氛多熱烈，醫(yī)生情緒多激動(dòng)，我不敢站起來(lái)提問(wèn)。
我是覺(jué)得，現(xiàn)在在醫(yī)生隊(duì)伍里，正氣很難樹(shù)立，如果一個(gè)醫(yī)生拒絕行業(yè)內(nèi)的潛規(guī)則，他可能被孤立。
《瞭望》：大型設(shè)備、高端技術(shù)，這一診一治中發(fā)生了很多過(guò)度醫(yī)療的故事，你怎么看？
杜治政：我們現(xiàn)在對(duì)知識(shí)的理解往往是培根告訴我們的“知識(shí)就是力量”，而不是古希臘時(shí)期出于享受知識(shí)的出發(fā)點(diǎn)。慢慢的，技術(shù)也變成了力量。
從某種程度上講，力量就是權(quán)力。換言之，誰(shuí)掌握了知識(shí)、誰(shuí)掌握了技術(shù)，他在社會(huì)上的地位就提高了，于是很多人就積極追求知識(shí)、追求技術(shù)，把知識(shí)和技術(shù)當(dāng)作一種競(jìng)爭(zhēng)手段，一種控制他人、讓他人接受自己的辦法。有了知識(shí)和技術(shù)，名呀、利呀都來(lái)了，于是就有醫(yī)生拼命抓技術(shù)。
我們不是不發(fā)展技術(shù)，而是要在醫(yī)德的支撐下，合理使用技術(shù)。
可惜的是，目前輿論也不太重視醫(yī)生是不是對(duì)患者尊重，有沒(méi)有耍態(tài)度，反而也在關(guān)心他是否掌握著技術(shù)。特別現(xiàn)實(shí)的是，大型設(shè)備和高端技術(shù)還能給醫(yī)院和醫(yī)生帶來(lái)利益。據(jù)說(shuō)醫(yī)生安一個(gè)進(jìn)口的骨關(guān)節(jié)可以得2萬(wàn)塊，這個(gè)利益太大了。
當(dāng)然老百姓也不會(huì)總那么傻，你可以看到，人們常常懷著急切的心情盼望新的醫(yī)學(xué)技術(shù)治好他的病，但同時(shí)又害怕這種治療給身體帶來(lái)新的疾病。
醫(yī)生的社會(huì)責(zé)任
《瞭望》：你認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該承擔(dān)哪些社會(huì)責(zé)任？
胡大一：首先告訴患者真實(shí)的信息。
一位
復(fù)旦大學(xué)的老校長(zhǎng)曾告訴我，有人因
胸痛前后看了3個(gè)專家，一個(gè)說(shuō)你做介入吧，一個(gè)說(shuō)你應(yīng)該搭橋，第三個(gè)說(shuō)你的情況很穩(wěn)定，只要吃藥就行，這個(gè)老校長(zhǎng)說(shuō)患者就糊涂了，為什么同一個(gè)級(jí)別的專家會(huì)有不同的標(biāo)準(zhǔn)？這就像“文革”時(shí)期打語(yǔ)錄仗一樣，不參加還好，一參加倒是糊涂了。醫(yī)生不是推銷商品，而是要把中遠(yuǎn)期的后果告訴患者。
其次是幫助大眾改善生活方式，有效預(yù)防疾病，維護(hù)大眾健康。
研究表明，從1984年到1999年，等患者有了心絞痛或心肌梗死到醫(yī)院治療只減少了642人死亡，其中搭橋和介入治療穩(wěn)定性心絞痛對(duì)死亡下降的貢獻(xiàn)是2%，然而同期新增1822人的死亡，且發(fā)病致殘致死年輕化。原因就在于沒(méi)有很好地控制危險(xiǎn)因素。你知道，這15年間，老百姓吃雞蛋、吃肉多了，加上缺乏運(yùn)動(dòng)、生活不規(guī)律等原因，血膽固醇水平升高了，心肌梗死也增加了。這說(shuō)明，僅僅做搭橋、做介入，而不去改善生活方式，不做預(yù)防和控制，你不可能打贏戰(zhàn)爭(zhēng)。
我現(xiàn)在的希望就是，我們大家通過(guò)10年的努力，10年不行就20年，讓中國(guó)出現(xiàn)心血管病死亡率下降的拐點(diǎn)。
《瞭望》：你在醫(yī)生和公眾當(dāng)中做了很多類似的宣講，你覺(jué)得醫(yī)生們意識(shí)到預(yù)防控制疾病的重要性了嗎？他們行動(dòng)了嗎？
胡大一：我現(xiàn)在對(duì)醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的理解，不僅僅是看病，而且是要維護(hù)公眾的健康。我也看到，很多手術(shù)很精湛的外科大夫，比如吳英愷教授，先后在阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院致力于
流行病學(xué)調(diào)查和首鋼居民高血壓防控模式的探索，我相信2009年以后的醫(yī)生面臨著職業(yè)的轉(zhuǎn)型、轉(zhuǎn)身。
這個(gè)轉(zhuǎn)型、轉(zhuǎn)身，就是說(shuō)醫(yī)生不可以只是坐堂行醫(yī)，坐等患者看病。你要知道，冠心病患者中有一半人，他們第一次有不舒服就是急性心肌梗死和猝死，毫無(wú)先兆，他們不知道自己的心臟處于危險(xiǎn)之中，比如侯耀文等人的悲劇。因此，我提倡醫(yī)生應(yīng)該走出醫(yī)院，宣講健康教育。
你可以想象，如果中國(guó)每年的介入手術(shù)做的跟美國(guó)一樣多，甚至更多，那中
國(guó)老百姓的心血管一定糟透了，我想老百姓不會(huì)滿意、不能允許，政府同樣不能允許。
我認(rèn)為，醫(yī)生和大眾沒(méi)有癥狀不看病的現(xiàn)象非�；闹�，防控疾病的重點(diǎn)恰恰應(yīng)該是那些沒(méi)有癥狀有風(fēng)險(xiǎn)的人群，如果我看到一個(gè)人35歲得了急性
心肌梗塞，我會(huì)覺(jué)得這非常冷酷，因?yàn)檫@本來(lái)是可以預(yù)防住的，那么我就會(huì)想我要為此承擔(dān)什么責(zé)任。如果這種“等癥狀”的問(wèn)題不解決，我相信將會(huì)給國(guó)家造成非常大的負(fù)擔(dān)。
《瞭望》：你覺(jué)得讓一個(gè)慣于治療的醫(yī)生去講疾控，容易嗎？
胡大一：現(xiàn)在治病越來(lái)越像修機(jī)器，甚至個(gè)別醫(yī)生做完介入手術(shù)后都不知道患者多大年齡、什么性別，這些都反映出醫(yī)學(xué)與人文越來(lái)越遙遠(yuǎn)。
我想我們還是要講醫(yī)生的同情心和責(zé)任感。當(dāng)一名醫(yī)生，如果你還擔(dān)任著科室主任等職務(wù)，我想你會(huì)發(fā)現(xiàn)各種利益都出來(lái)找你，什么利益都想通過(guò)你實(shí)現(xiàn)，甚至一個(gè)臨床試驗(yàn)不同廠家能做出大相徑庭的解釋。只有時(shí)時(shí)考慮患者利益、一切為了公眾健康，我想你才能交出合格的答卷。
我常常說(shuō)，醫(yī)生也要有體面的生活，醫(yī)生的孩子也要上好學(xué)校，但一個(gè)醫(yī)生應(yīng)該沒(méi)有公眾健康和患者利益以外的利益。我希望大家每天睡覺(jué)前、一覺(jué)醒來(lái)后，一把尺子一桿秤，量量道德稱稱良心。
我覺(jué)得，讓更多的老百姓不得高血壓，不得糖尿病，不得冠心病，這是一個(gè)醫(yī)生最大價(jià)值的體現(xiàn)。這當(dāng)然不容易做到，但往往越不容易做的事情越值得做。我想，大家把眼前利益看得淡一些，就會(huì)視野開(kāi)闊、心胸開(kāi)闊；把局部利益看得少一點(diǎn)，自然目光長(zhǎng)遠(yuǎn)。
醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)之本
《瞭望》：在你的視野里，大醫(yī)院樹(shù)立自己的品牌靠什么？或者說(shuō)，大醫(yī)院應(yīng)該把競(jìng)爭(zhēng)的著力點(diǎn)放在哪里？
王杉：談品牌的競(jìng)爭(zhēng)，我想通俗說(shuō)就是爭(zhēng)老百姓的口碑�？诒▋蓚�(gè)方面：一是醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量要高，二要看你的服務(wù)水平。
我想，對(duì)同級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)相差不會(huì)太大，在保證醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的前提下，今后醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)鍵點(diǎn)將是服務(wù)水平。
《瞭望》：這種認(rèn)識(shí)的依據(jù)是什么？是國(guó)際知名醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)嗎？
王杉：其實(shí)任何一個(gè)機(jī)構(gòu)，不一定是醫(yī)院，都是一樣的，都要比服務(wù)。坦率說(shuō)，老百姓對(duì)你醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、技術(shù)水平等方面的提高，體悟不會(huì)很清晰，但他對(duì)醫(yī)院服務(wù)水平的提升卻非常直觀。比如我們醫(yī)院在白塔寺那里的老院區(qū)，已經(jīng)有90年了，甚至可以說(shuō)那里的就診環(huán)境和設(shè)施并不好，但它照樣贏得了很多患者，甚至有一家五代都選擇在那里看病的情況。醫(yī)患之間比較熟悉，也比較信任，我想這種患者資源就不容易被搶占，只要他得了該到人民醫(yī)院看的病，他一定會(huì)到人民醫(yī)院來(lái)。
《瞭望》：人民醫(yī)院從中得益了嗎？
王杉：那是當(dāng)然，我體會(huì)很深。從醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量方面，我們醫(yī)院近些年有十多位醫(yī)生在中華醫(yī)學(xué)會(huì)各種專業(yè)分會(huì)中擔(dān)任主任委員、候任主任委員，這說(shuō)明我們的技術(shù)水平、學(xué)科建設(shè)得到了業(yè)內(nèi)公認(rèn)。
從服務(wù)水平上看，我們醫(yī)院這些年通過(guò)改善各種內(nèi)部環(huán)節(jié)，優(yōu)化了200多項(xiàng)流程程序，贏得了患者，我們現(xiàn)在還在不斷改進(jìn)中。
《瞭望》：能舉個(gè)改善服務(wù)的例子嗎？
王杉：比如我們對(duì)需要預(yù)約服務(wù)的檢查科室制定的績(jī)效考核指標(biāo)，非常簡(jiǎn)單，只有兩項(xiàng)，一個(gè)是當(dāng)日解決率，一個(gè)是次日解決率。通俗說(shuō)就是今天開(kāi)的檢查你今天完成了多少，第二天又完成多少。僅僅這一個(gè)預(yù)約時(shí)間的改進(jìn)，病人一下都擁來(lái)了。你要知道，在別的地方預(yù)約檢查，往往需要等一周、半個(gè)月，甚至是一個(gè)月。
我的結(jié)論是，在保障醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，要想在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，就必須在服務(wù)上下功夫。
《瞭望》：你對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量引進(jìn)高端設(shè)備誘導(dǎo)醫(yī)療需求的批評(píng)怎么看？
王杉：這種現(xiàn)象是有的，但醫(yī)療行業(yè)上上下下的監(jiān)督、管理，其實(shí)都在力求避免這些情況出現(xiàn)。我還是要講服務(wù)，你把他坑了，你等于永遠(yuǎn)失去了他和他周圍人群這種寶貴的資源。應(yīng)該講，大家對(duì)這個(gè)都看得越來(lái)越清楚了。我相信，一個(gè)有追求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是不會(huì)在這種短期效果上動(dòng)太多心思的。
胡大一：其實(shí)有些大醫(yī)院對(duì)發(fā)展趨勢(shì)、發(fā)展方向還是一頭霧水。大醫(yī)院的發(fā)展離不開(kāi)經(jīng)濟(jì)的支持，我們今天如果不講利益那就是空談，但我認(rèn)為，有遠(yuǎn)見(jiàn)的大醫(yī)院院長(zhǎng)不能夠再去跟社區(qū)搶不該搶的利益了，眼睛不能總是盯著門診量，去診治大量普通
感冒和高血壓患者。發(fā)展的途徑很多，比如高水平的研發(fā)創(chuàng)新，比如復(fù)雜、疑難、危重病癥的治療，還有做標(biāo)準(zhǔn)、搞培訓(xùn)，等等，這些都是既能提高醫(yī)院知名度又能獲得經(jīng)濟(jì)收入的好辦法。
我認(rèn)為，現(xiàn)在悟出來(lái)的院長(zhǎng)，他看到的是未來(lái)10年、20年的情況，看到得早、實(shí)干得早，就能在未來(lái)獲得更大的回報(bào)。
終極關(guān)懷
《瞭望》：過(guò)度醫(yī)療往往源于醫(yī)患信息不對(duì)稱。作為臨床醫(yī)生，你有什么對(duì)策？
霍勇：讓患者及患者家屬參與治療方案的決策。把各種方案的利弊陳述清楚，請(qǐng)他們選擇最終的治療方案，醫(yī)生更多扮演一種提供不同方案的角色。
《瞭望》：讓醫(yī)療方案的決策民主化？
霍勇：其實(shí)醫(yī)學(xué)是很不完美的，醫(yī)生也不是萬(wàn)能的，如果患者所有決定都由醫(yī)生來(lái)抉擇，醫(yī)生承擔(dān)的壓力相當(dāng)大，另一方面，醫(yī)生僅僅從自己的立場(chǎng)出發(fā)，漠視了患者的真實(shí)需求，盡管他可能是無(wú)意的，也可能有充分的理由，最終的治療結(jié)果常常都是不理想的。
我想，醫(yī)生應(yīng)該充分告知患者他所主張的治療方案的利弊得失，在醫(yī)患雙方充分溝通之前，患者可能不容易作出治療方案的選擇，或者即使選擇也是盲從的，但充分溝通后，患者和患者家屬應(yīng)該有權(quán)利也有能力作出自己的選擇。往往這種選擇不需要太多的專業(yè)知識(shí)。
《瞭望》：這會(huì)不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生最終把責(zé)任都推給患者，反而加劇過(guò)度醫(yī)療？
霍勇：一般不會(huì)，充分溝通容易達(dá)成一致，但是也可能會(huì)有醫(yī)生利用患者追求健康的迫切心態(tài)，誘導(dǎo)他嘗試過(guò)度的醫(yī)療，甚至以患者自己強(qiáng)烈要求作借口，把自己的“過(guò)度”行為合理化。我想這個(gè)問(wèn)題最終還是要靠自身修養(yǎng)、行業(yè)自律、法律規(guī)范三者并進(jìn)加以改善。
《瞭望》：你特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的人文修養(yǎng)，你對(duì)醫(yī)學(xué)人文有什么認(rèn)識(shí)？
趙美娟：人文追求的是情感，也就是對(duì)生命的終極人文關(guān)懷。要認(rèn)識(shí)到生命的有限性和過(guò)程性，但人是不滿足于這種有限性和短暫過(guò)程性的，人還有超越性，人性是不放棄追求永恒和美好的。所以人都有理想或夢(mèng)想。
人的這種超越性和永恒性在醫(yī)學(xué)這里，就是需要醫(yī)生認(rèn)識(shí)和理解到：人文不是可有可無(wú)的，而是人的一種情感需要；人文是人的真實(shí)需要，而不是時(shí)髦口號(hào)。講人文，只有從境界與修養(yǎng)入手，使我們的人文立足在生命哲學(xué)的層面，而不只是懂得一些“規(guī)矩”和“應(yīng)該”，還要上升到生命的形而上的層面，使醫(yī)學(xué)故事回歸生命的完整性和真實(shí)性。
《瞭望》：人文在你看來(lái)有操作性嗎？
趙美娟：“可操作性”是一個(gè)技術(shù)層面的詞。我理解的人文直指人性與人生。我會(huì)覺(jué)得“醫(yī)患溝通技巧”之類的說(shuō)法不妥。因?yàn)�，溝通的�?wèn)題關(guān)涉人的情感與境界，從來(lái)就不是技巧的問(wèn)題，不然，掌握技巧不就解決問(wèn)題了？
我們講人文，是要自立現(xiàn)實(shí)，同時(shí)又要提升到哲學(xué)層面，兼顧起來(lái)，否則，人文就流于表淺的形式主義和技巧操作之類。在生命的高度上，萬(wàn)變不離其宗。
從這個(gè)角度講，醫(yī)學(xué)的人文教育首先要確定一些可視、可聽(tīng)、可觸的規(guī)矩，但在這個(gè)層面打住是不行的，還必須上升到理念，也就是說(shuō)，我們要告訴大家，人文的使命是幫助大家回歸人的真實(shí)狀態(tài)，回應(yīng)人的情感需要。
來(lái)源：《瞭望》
－－－－－－－－－－－沒(méi)有辦法，我們一直都在進(jìn)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革。多年來(lái)孜孜不倦地要求別人承認(rèn)我們是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)了。
