醫(yī)患雜談:祛風(fēng)清熱消痹治風(fēng)濕熱

　　本病初期是感受風(fēng)熱病邪，溫毒上受，屬中醫(yī)溫病范疇；游走性身痛、關(guān)節(jié)痛屬“行痹”；急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多屬“風(fēng)濕熱痹”；慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多屬“風(fēng)寒濕痹”或“瘀血痹”；心臟炎則屬“心痹”�？傄苑�、脾、腎、虛損為本，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀為標(biāo)。
　　根據(jù)“熱者寒之”的治療原則，風(fēng)濕熱總的治療大法仍以清法為主線，以祛風(fēng)清熱消痹為主要治療原則，再根據(jù)其病程中不同階段的不同病因病機(jī)分別論治。
　　風(fēng)濕熱是一種反復(fù)發(fā)作的急性或慢性結(jié)締組織炎癥，主要累及心臟、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和皮下組織。臨床表現(xiàn)以心肌炎和關(guān)節(jié)炎為主，可伴有發(fā)熱、毒血癥、皮疹、皮下小結(jié)，舞蹈病等。急性發(fā)作時(shí)通常以關(guān)節(jié)炎較為明顯，急性發(fā)作后，治療不當(dāng)或治療不及時(shí)可遺留輕重不等的心臟損害，導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟瓣膜��；在過(guò)于勞累、精神緊張或感冒合并感染后可導(dǎo)致心衰甚至死亡。風(fēng)濕熱，屬于中醫(yī)的“痹癥”、“風(fēng)濕熱痹證”范疇。
　　病因病機(jī)
　　《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”；“邪之所湊，其氣必虛”。風(fēng)濕熱的發(fā)病與正氣不足，感受風(fēng)寒濕熱之邪等因素有關(guān)。主要由于先天稟賦不足，肝腎虧虛，營(yíng)血虛于里，肺衛(wèi)虛于外，腠理失固，致風(fēng)、寒、濕、熱、燥邪乘虛而入；或恣食辛辣厚味，濕蘊(yùn)生熱，或居處潮濕，或勞傷心脾，運(yùn)化失職，復(fù)感外邪，首先上犯肌表，漸至入里。
　　若濕浸肌膚，風(fēng)濕熱合邪、痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失暢，留滯筋骨關(guān)節(jié)，常對(duì)稱(chēng)累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)炎，局部呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛的炎癥。久病入絡(luò)，累及心臟，發(fā)為心痹。
　　本病初期是感受風(fēng)熱病邪，溫毒上受，屬中醫(yī)“溫病”范疇；游走性身痛，關(guān)節(jié)痛屬“行痹”；急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多屬“風(fēng)濕熱痹”；慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多屬“風(fēng)寒濕痹”或“瘀血痹”；心臟炎則屬“心痹”�？傄苑纹⒛I虛損為本，關(guān)節(jié)疼痛等為標(biāo)。
　　風(fēng)濕熱的證型與治療
　　風(fēng)濕熱的證型一般分為濕熱痹、寒濕熱痹、風(fēng)熱痹、痰瘀熱痹、血虛熱痹等證型。根據(jù)發(fā)病情況，還分為急性期和慢性期，急性期以風(fēng)濕熱痹為主，以心臟炎和關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，多見(jiàn)發(fā)熱，咽喉腫痛，口干口渴等風(fēng)熱上攻癥狀；繼而出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)游走性疼痛，局部呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛及伴見(jiàn)全身發(fā)熱或濕熱偏盛者，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，灼熱感明顯，發(fā)熱亦甚，皮膚可見(jiàn)紅斑，舌質(zhì)紅，舌苔黃干，脈滑數(shù)。
　　根據(jù)“熱者寒之”的治療原則，風(fēng)濕熱總的治療大法仍以清法為主線，以祛風(fēng)清熱消痹為主要治療原則，再根據(jù)其病程中不同階段的不同病因病機(jī)分別論治�；蚣嬉允栾L(fēng)，或兼以解毒，或兼以化濕，或兼以散寒，或兼以涼血，或兼以化痰行瘀，或兼以滋陰，或兼以養(yǎng)血，或多法合而施之。以下筆者介紹一風(fēng)濕熱痹典型案例，與同道討論。
　　典型病案
　　趙某，男，9歲，2007年3月12日初診。
　　訴：發(fā)熱1年余，加重20余天�；颊�1年來(lái)多自汗，口干，乏力，納減，畏寒；易患感冒，咽疼，每發(fā)病必發(fā)燒，38°C以上。多次檢查，除血象高外，心肝腎檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按感冒治療，予退熱藥、輸液治療，體溫有時(shí)下降，遷延不愈。但20天來(lái)加重，發(fā)熱39°C以上，輸液打針，不見(jiàn)效，并出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)，左手腕關(guān)節(jié)疼痛，走路跛行。
　　化驗(yàn)白血球2.3×109/L，中性粒細(xì)胞80%，抗“O”>250單位，血沉96mm/h，先后在幾家醫(yī)院就診，診斷為風(fēng)濕熱，治療后病情好轉(zhuǎn)，但出院后不久又發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作。遂轉(zhuǎn)來(lái)中醫(yī)診治。
　　刻診：患兒體溫38.6°C，消瘦，面色微黃，無(wú)精打采，疲倦乏力，出汗，惡熱，喜冷飲，左膝關(guān)節(jié)、右腕關(guān)節(jié)腫痛，走路跛行，口渴欲飲，小便黃少，大便略秘，舌質(zhì)淡紅，苔微黃，脈細(xì)數(shù)滑。
　　中醫(yī)診斷：風(fēng)濕熱痹。
　　辨證：表虛衛(wèi)弱，風(fēng)濕熱邪，瘀阻脈絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，不通則痛。治宜：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛風(fēng)除濕，清熱解毒。方擬柴胡桂枝湯加味。
　　方藥：柴胡15克，黃芩6克，半夏5克，黨參6克，桂枝6克，白芍6克，生姜3片，大棗6枚，金銀花30克，忍冬藤20克，連翹20克，虎杖10克，秦艽12克，丹參10克，地龍10克，赤芍10克，丹皮10克，牛膝6克，板藍(lán)根15克，生石膏30克，知母6克，山藥15克，甘草6克。
　　用法：日1劑，水煎兩次，分3次溫服。
　　3月27日二診：上方治療15劑，熱退，關(guān)節(jié)腫痛逐漸消失，血沉降至50mm/h，口干欲飲轉(zhuǎn)輕，飲食增加，小便轉(zhuǎn)清，尿量增加，大便變軟，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。證為余邪未盡，久病體虛，治宜益氣養(yǎng)陰，祛風(fēng)除濕，清熱解毒。
　　方藥：上方加黃芪30克，當(dāng)歸10克，元參8克，益氣養(yǎng)陰，去板藍(lán)根、生石膏、知母 。   
　　4月3日三診：上方服6劑，血沉降至31mm/h，余癥均除，飲食增加，精神明顯好轉(zhuǎn)，上方繼服10劑。
　　4月15日四診：諸癥悉解，血沉降至4mm/h，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。病情緩解�？紤]病史較長(zhǎng)，體質(zhì)較弱，仍需扶正固本，健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)陰，溫經(jīng)通絡(luò)。
　　組方：黃芪30克，黨參15克，金銀花30克，當(dāng)歸15克，元參10克，桂枝10克，白芍10克，虎杖10克，秦艽10克，女貞子15克，枸杞15克，紫河車(chē)6克，白術(shù)10克，茯苓15克，陳皮6克，甘草6克。上方取3劑，配制膠囊，每粒0.5克，每次2粒，日服3次，以資鞏固。
　　筆者隨訪6年，一直未復(fù)發(fā)。
　　按：風(fēng)濕熱屬于中醫(yī)痹癥范疇。本案患者年齡不大，久病體虛，易患感冒，風(fēng)濕熱痹俱在。治療宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)。初期以治標(biāo)為主，柴胡桂枝湯合白虎湯加減，連服15劑，熱退，關(guān)節(jié)疼痛消失；繼續(xù)加減治療，血沉逐漸下降，恢復(fù)正常。后以扶正固本，益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎，溫經(jīng)通絡(luò)，配制膠囊，以資鞏固，隨訪多年，一直未反復(fù)。
　　方中柴胡桂枝湯，是由小柴胡湯與桂枝楊各取其半，組合成方，既具備小柴胡湯和解表里，疏泄肝膽之效，又具備桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，健運(yùn)脾胃之功，治內(nèi)傷、外感之發(fā)熱，功效見(jiàn)長(zhǎng)；并合白虎湯，清熱生津，清氣分熱盛證；患者壯熱不惡寒，出汗多惡熱，喜冷飲，加金銀花、連翹、板藍(lán)根清熱解毒；加丹皮、赤芍、丹參、當(dāng)歸、秦艽養(yǎng)血涼血活血、祛風(fēng)除濕；防己利水化濕，祛風(fēng)止疼；忍冬藤清熱解毒，祛風(fēng)通絡(luò)；生姜、大棗、甘草調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和諸藥。
　　諸藥配伍切合病機(jī)，共湊清熱解毒、祛風(fēng)利濕、養(yǎng)血活血、通絡(luò)止痛，于急性期短時(shí)間內(nèi)控制了病情，取得了較好的效果。恢復(fù)期余邪未盡，身體虛弱，再扶正固本，標(biāo)本兼治，健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)陰，溫經(jīng)通絡(luò)，配制膠囊，以質(zhì)鞏固，所以6年來(lái)一直未反復(fù)，療效滿(mǎn)意。