7.疑難重癥，莫忘診腹
腹為陰海，內(nèi)居臟腑，為水谷之鄉(xiāng)、氣血之源。十二經(jīng)脈及沖、任、帶、陰維、陰蹺等經(jīng)脈都與腹部有直接聯(lián)系，可見，腹部為全身經(jīng)脈循行最多、穴位分布最密的部位。腹部十二募穴又內(nèi)通五臟六腑，為窺視臟腑之孔道。特別是腹部還有神闕、氣海、關(guān)元等要穴，尤為候脾胃、腎元及沖任之氣的要地。緣此，周老強(qiáng)調(diào)凡臨床遇到病有疑難、癥有危重的病人，莫忘診腹。
古人認(rèn)為，腹部猶如人身上的爐冶，包裹腸胃并消化食物，所以應(yīng)長得又圓又長，又厚又堅。凡腹皮寬厚，為五谷豐盈之象，主壽；婦人凡腹皮寬大者，多子。反之，腹部塌陷，甚至如舟狀者，多屬臟腑薄弱、
氣血虛衰之像，古人有“腹皮著背，不出三年死”之說。
周老認(rèn)為，凡臨床上遇到疑似難決之證，注意及時診腹，往往不難撥云見日，化難為易。如寒證的病人證據(jù)不足，猶豫難決之際，以腹診求之，若腹部皮膚按之發(fā)涼者，則可斷為寒證無疑。同時注意，若發(fā)涼而拒按者，則為寒實；若暖手按壓覺舒適者，則為虛寒，可見腹診還可以進(jìn)一步區(qū)分寒證的虛實。與此同時，還可以提示寒證的病位。如臍下寒，多提示腎陽不足；臍周發(fā)涼，多為脾胃虛冷；臍上涼，多為心
肺陽虛；兩脅腹發(fā)涼，多為肝膽生發(fā)之氣不足。
反之，對疑似熱證的病人也同樣可以如此。若腹部皮膚按之熱或灼手者，則可斷為熱證無疑，若喜冷而拒按者，則為實熱證。若脈候有熱象，而腹候不熱者，或自感手足熱，按胸腹不熱者，或初按覺熱久按則減者，則為表熱；若重按腹而其熱灼手者為伏熱；熱不易去，初按不覺熱，久按灼手者為濕遏熱伏于內(nèi)；初按熱甚，久按熱更甚者，是邪熱熾盛在里等。
腹部不但為臟腑之宮城，同時還為氣機(jī)升降出入之樞紐，“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤�！�。因此，周老強(qiáng)調(diào)對危急重癥患者必須重視診腹。如高熱
昏迷的病人，若迭用清熱瀉火、涼血解毒、化痰開竅之劑不效，若摸之腹部脹滿硬痛，立即以
大承氣湯峻下，往往隨著熱毒下泄而神志立醒。此即“與其揚湯止沸，不如釜底抽薪”。若不注意腹診，何以能轉(zhuǎn)危為安，所以危急重癥病人注意診腹往往又有特殊的意義。若危重病人少腹冰冷者，為陽氣欲絕，隨時可能有生命危險；若治療后臍下轉(zhuǎn)溫者，則為陽氣回復(fù)，而系正勝邪卻之吉兆。
8．四診合參，萬舉萬全
《難經(jīng)•六十一難》說：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧。”由于望、聞、問、切是從不同角度收集臨床信息，各有其獨特的作用，不能互相取代，故周老認(rèn)為，四診合參并用，各有側(cè)重，是中醫(yī)診病的優(yōu)良傳統(tǒng)，也是減少辨證失誤，提高臨床療效的關(guān)鍵。
為醫(yī)者雖對望診或脈診某一診法有高深的造詣，功力老道，稀有難逢，但也不能以偏概全，忽視其他診法，甚至以一診代替四診。正如《醫(yī)門法律》所說：“望聞問切，醫(yī)之不可缺一。”《四診抉微》也說：“然診有四，在昔神圣相傳，莫不并重�！敝偈ピ凇�
傷寒論•自序》中也曾批評言：“省疾問病，務(wù)在口給。相對斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參……，明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣�！�
疾病表現(xiàn)復(fù)雜多端，也只有四診合參，知常達(dá)變，才能抓住疾病的本質(zhì)。比如鼻流清涕，一般認(rèn)為是外寒襲肺，可是《尤在涇醫(yī)案》卻有“咳甚夜間，肌熱午后，此陰虧也；濁痰咳唾，鼻流清涕，是肺熱也”的說法。單就鼻流清涕而言，外感風(fēng)寒是其常，陰傷肺熱是其變。若不結(jié)合病人有肺陰不足、肺熱有余的其他見癥，則焉能斷此鼻流清涕為熱從竅瀉的臨床表現(xiàn)？
古人將診脈列于四診之末，重在以脈合病，以便脈證互參、色脈相合，如是“有者求之，無者求之”，萬舉萬全。周老常言，現(xiàn)代不少人只重從癥辨證，不重辨脈，甚至動輒“舍脈從癥”；反之，卻有個別人只強(qiáng)調(diào)診脈以斷病，而忽略其他診法，實為當(dāng)代中醫(yī)的一大憾事。
9.病案附錄
�。�1)從望痰下手，開肺化飲療
臌脹 沈某，男，50歲。因
發(fā)熱，便下紫血而入院。
檢查時脘下觸有包塊，但不痛，經(jīng)治發(fā)熱下血均瘥，而腹部日漸膨脹，漸至臍突，青筋暴露。經(jīng)用補(bǔ)氣、運脾、溫腎、逐水諸法俱不效，住院半年有余，反復(fù)檢查既非
肝硬化腹水，也非腎病，難以明確辨病診斷。
當(dāng)時天氣日冷，見其伴有明顯的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脈弦。周老重新辨證認(rèn)為病人雖屬血瘀氣滯、肝脾兩傷、水濕內(nèi)停，但當(dāng)前的病機(jī)主要為寒飲伏肺，肺氣不宣，通調(diào)失司，乃逕取
小青龍湯原方，溫肺化飲，開上啟下，意圖通過開肺以利尿，化飲以消水。
藥后腹水隨咳喘咯痰的改善而日漸消退，經(jīng)月痊愈。但亦未見小便明顯增多，足證前人“治飲不在利小便，而在通陽化氣”的論點，實為經(jīng)驗之談。
9周仲瑛談中醫(yī)診法技巧
（2)以望診為主，化痰祛瘀治肥胖
楊某，男，46歲。1999年12月16日初診。
患者高血脂、肥胖20余年，大腹便便，腹壁脂肪肥厚，形體壅腫，體重已達(dá)103公斤。
刻診：患者頭額有包塊隆起，面紅油光，左側(cè)
頭痛，困倦乏力，苔黃薄膩質(zhì)暗紫，脈細(xì)滑數(shù)。證屬痰瘀阻絡(luò)，治當(dāng)化痰祛瘀通絡(luò)。
藥用：熟
大黃4g(后下)，炒
萊菔子12g，生
楂肉15g，
澤蘭15g，
澤瀉15g，
荷葉15g，
決明子15g，
海藻15g，
天仙藤15g，炒
蒼術(shù)10g，
大腹皮15g，
鬼箭羽15g，
川芎10g，法
半夏10g。
1月后來診，面容消瘦，腹壁肌肉肥厚有所松軟，困倦現(xiàn)象改善，面部充血偏淡，大便開始每日2～3次，拉出大量油脂，近逐漸好轉(zhuǎn)，原有
肩周炎也逐漸減輕，脈細(xì)緩，苔黃膩質(zhì)暗紅。治守前法再進(jìn)，上方加制首烏12g，片
姜黃10g。
3月后再診，患者體重降至86kg，復(fù)查血脂已降至正常范圍，腹壁明顯縮小，肢體靈活，體力增加，已無不適。
按：中醫(yī)向有胖人多痰之說。從患者大腹便便，形體壅腫，頭額有包塊隆起，辨其為痰濁內(nèi)盛不難。然有形痰濁留內(nèi)，阻滯脈絡(luò)，血行不暢則瘀血易生，從患者頭痛、舌暗紫，進(jìn)而辨其為痰瘀阻絡(luò)，則為一難也；從病人面紅、苔黃、脈數(shù)，又進(jìn)而辨為痰瘀化熱，則為二難也；在辨痰、辨瘀、辨熱的基礎(chǔ)上，不被困倦乏力氣虛之象所惑，據(jù)其苔膩、脈滑，而辨其為水谷不化精微，痰濕困脾，因?qū)嵵绿�，此為三難也。三難既破，對其治療則如順?biāo)畵P帆。方中選
法夏、蒼術(shù)、
萊菔子、荷葉、大腹皮、海藻、澤蘭、澤瀉運脾燥濕，化痰利水，執(zhí)中央以運上下；加生楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤祛瘀通絡(luò)，消積散結(jié)；大黃、
決明子通降郁火，蕩滌瘀熱，推陳致新。如是痰濁化，陳莝除，瘀散熱清，則肥胖消，血脂降，壅滯之癥自除。
（3)通過深入問診，溫運脾陽療
心悸 范氏女性，心慌胸悶，心前區(qū)不適半年余，寐差多夢，胃脘脹痛，食欲不振，大便稀溏，苔薄，脈細(xì)。心電圖查見低電壓、房性早搏。擬診為病毒性
心肌炎。前醫(yī)屢投
養(yǎng)心安神劑，并用西藥均罔效。
分析患者雖以心悸胸悶為主癥，但追查病史，發(fā)病前曾患暴注下泄，且便溏經(jīng)久不愈。遂斷為證屬中陽虛餒，脾運失司，化源虧乏，子病及母，心營不暢所致。方取
附子理中湯溫運中陽為主，復(fù)入
丹參飲加
遠(yuǎn)志、
菖蒲通脈寧心，心脾合治，俾中陽得振，心脈通暢。
藥服1周，竟然心悸能平，脘宇脹痛若失，便溏轉(zhuǎn)實。
（4)結(jié)合腹診，從
結(jié)胸退
肺炎高熱
張某某，女，57歲。病經(jīng)3天，因沐浴乘涼，而致惡寒，頭痛，繼則發(fā)熱，無汗，肌
膚如灼，入夜熱盛則神志欠清，微有
咳嗽，咳痰色黃，量少不爽，昨起又增左胸疼痛，咳則引痛尤甚，胸悶
脘痞，時時嘔惡痰涎，口苦，渴欲涼飲而不多，大便質(zhì)干量少，舌苔淡黃白膩，上有黏沫，質(zhì)暗紅，脈小滑數(shù)。
檢查：體溫39.4℃，脈搏105次/分，急性病容，胸部左下七八肋間叩診音濁，語顫增強(qiáng)，呼吸音減弱。胸透：左下肺見大片狀模糊陰影，邊緣不清。印象為肺部炎癥，肺膿瘍？查白細(xì)胞總數(shù)41，200/mm3，中性90％，淋巴10％。痰培養(yǎng)3次，均為非溶血性鏈球菌。
辨證論治：入院頭兩天，以風(fēng)暑夾濕襲表，邪犯肺衛(wèi)治療。用新加
香薷飲、桑菊飲加減，不效。第3日身熱39.5℃汗出不解，熱勢不揚，時有惡風(fēng)，咳嗽不著，左胸疼痛，胸悶，心煩，泛惡，
嘔吐多量痰沫黏水，脘部痞塞脹滿，按之作痛，大便先后3次，干溏相雜，舌苔淡黃黏膩，底白，質(zhì)暗紅，脈細(xì)滑。據(jù)癥分析，是屬病邪由衛(wèi)入氣，從上傳中，熱郁胸膈，痰熱中阻，濕食互結(jié)，肺胃同病，病理重點在于胃腑，表現(xiàn)結(jié)胸證候。治擬清宣郁熱，化痰開結(jié)。取梔豉湯合
小陷胸湯加味。
淡豆豉12g，
姜黃連2.4g，全
瓜蔞15g，
川樸3g，光
杏仁、炒
枳實、黑
山梔、炒萊菔子各9g，法半夏、廣
郁金、
旋覆花（包煎)各6g，
橘皮、姜
竹茹各4.5g。
日服2帖，汗出遍體，胸部悶痛得減，咳嗽咳痰亦爽，但仍嘔惡白色痰涎，大便4次干溏相雜，舌苔轉(zhuǎn)為淡黃膩。翌日身熱遞降，午后正常，守原法續(xù)進(jìn)，日服2帖。第5日
胸痛消失，脘痞脹痛及嘔惡均已，知饑思食，僅有微咳，痰白排出爽利，大便又行多量溏褐糞4次，苔膩化薄，原方去梔、豉，再服2天，諸癥均平。查白細(xì)胞已趨正常。乃去萊菔子加
冬瓜子繼進(jìn)，鞏固3天，胸透復(fù)查正常而出院。
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