關(guān)于疾病分類，每個醫(yī)家分類不一樣，黃元御先生以陰陽為綱，然后列出幾大塊，及于雜病，這樣來分別的；象《金匱》：千般疢難，不越三條；后世醫(yī)家成無則按照外感、內(nèi)傷、情致、房事金刃蟲獸所傷進行分類。我們今天按照黃元御的思路，把病用五行疏土、四相角度然后肢解一番。
雜病篇有雜病解上、下兩部分。黃元御先生將風放在下篇，將鼓脹提到上篇的一個病，今天先講鼓脹，風、勞、股、革并稱為過去作為四大難證。在前面講中氣勞傷解，將勞證囊括在內(nèi)了，現(xiàn)在講鼓證，也就是鼓脹。
看原文：“鼓脹者，中氣之敗也。肺主氣，腎主水，人身中半以上為陽，是為氣分，中半以下為陰，是為水分。氣勝于上，水勝于下，陰陽之定位也。而氣降則升水，水升則化氣，陰陽互根，氣水循環(huán)。究其轉(zhuǎn)運之樞，全在中氣，中氣一敗，則氣不化水而抑郁于下，是謂氣鼓，水不化氣而泛溢于上，是為水脹。”黃元御先生將氣鼓和水脹分別開了，氣鼓前面講的郁證、氣郁，講得達郁湯一系列的癥狀；而水脹是指氣滯不降，氣不降，用下氣湯。水脹和氣脹不一樣，六腑之氣，由水谷傳化，水谷之氣不能歸，三焦之氣不能歸，出現(xiàn)水的泛濫，出現(xiàn)不同表現(xiàn)的癥狀。
“《靈樞·營衛(wèi)生會》：上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。上焦氣盛，故如霧露之空濛。下焦水勝，故如川瀆之注瀉。而氣水變化之原，出于中焦，中焦者，氣水之交，氣方升而水方降，水欲成氣，氣欲成水，氣水未分，故其形如漚�！痹谶@里講一點，在人體以水火立極，這是這本書最關(guān)鍵的，然后其次是升降，升降在道家講氣流，氣液互相轉(zhuǎn)化，權(quán)在中氣、黃芽，中州樞轉(zhuǎn)，作用是金木的作用，亦斂亦發(fā)的作用，水液病都是通過金木的調(diào)和。肝代表脾路、是升舉，下元的一點元陽，水中之真陽，上邊火中的真陰，火中之陰怎么來的，火中之陰怎么斂降得，如何斂降君火，君火怎么才能靈冥不眛呢，七情之用在于中土，所以溫養(yǎng)先后天的陽氣，顧護后天之本。對于上焦一點真陰的潛降，人吧五志相火沸騰，自然心驚不安，一方面病人病人要通過合理心相調(diào)攝，然后酌藥物斂降，這兩方面缺一不可。藥物的潛斂本來是消散，屬陰，情致不能夠調(diào)心，雖然用藥取得一定效果，用藥多了，陽氣不能潛斂，元氣受到消伐，元氣是欲斂不能斂，藥物強制上焦亢陽歸根，產(chǎn)生不是順而是逆，逆向消伐。
再來看原文：“氣之化水，由于肺胃，水之化氣，由于肝脾。肺胃右降則陰生，故清涼而化水，氣不化水者，肺胃之不降也，肝脾左升則陽升，故溫暖而化氣，水不化氣著，肝脾之不升也。氣不化水，則左陷于下而為氣鼓，水不化氣，則右逆于上而為水脹，而其根，總因土濕而陽敗，濕土不運，則金木郁而升降窒故也。”這里講的有點亂，看的時候感覺亂。一會左路水不化氣，一會左路氣不化水，這就容易導(dǎo)致看的時候一些障礙。解釋一下，就說一身皮毛、肉骨，全是陰氣，靠體中的一點元氣運行其中，就是元陽，元陽靠后天之本，大海潮汐，胃海潮汐，脾胃功能作為一個中軸。討論升降的時候，一談到氣分為兩點：一個氣講的是元氣，元氣不能化水，左路不能化水；左路陰精不能化氣，水不能化氣。左路的氣不化水，左路的水不化氣，意思是一樣的。
氣鼓
“氣從上降，而推原其本，實自下升，坎中之陽，氣之根也。氣升于肝脾，肝脾左旋，溫暖而化清陽，是氣生于水分也。肝脾不升，陰分之氣堙郁而下陷，故臍以下腫。木性善達，其發(fā)達而不郁著，水溫土燥而陽升也。水寒土濕，脾陽下陷，肝木不達，郁而生熱，傳于脾土。脾土受之，以其濕熱，傳于膀胱。五行之性，病則傳其所勝，勢固然也。土燥則木達而水清，土濕則氣滯而不能生水，木郁不能泄水，故水道不利，加之以熱，故淋澀而黃赤。”這一篇要仔細反復(fù)讀，疾病的傳變的認識。五行之性，病則傳其所勝，邪氣勝為病，傳氣所勝；并不講正氣虛。正氣虛傳其所不勝。
“脾土既陷，胃土必逆。脾陷則肝木下郁，胃逆則膽火上郁。其下熱著，肝木之不升也，其上熱著，膽火之不降也。病本則屬寒濕，而病標則為濕熱，宜瀉濕而行郁，補脾陽而達木氣，清利膀胱之郁熱也。肝病是最多濕熱，木氣不能疏土。講得
桂枝姜砂湯，也是表法。
關(guān)于前面講得鼓脹和氣鼓的答問。
答問：
西瓜漿清利腹中濕熱，取類比像作為一個引經(jīng)藥。
桂枝姜砂湯清熱利濕力度是不是不夠，用的藥量這么淺，本來是下焦水不化氣，精氣不得上達，肝郁最大的問題是化風化燥，尤其肝郁有濕，本來風氣郁遏，易于化風化燥。對于
附子的應(yīng)用要慎重，有明顯的化風化燥情況完全不用。這個方子對于水寒土濕從陰化應(yīng)用力量完全不夠，那時大用姜附，用常用的桂附五苓加
干姜比較有力量些。這個方子本身是一個居中表法，對于臨床很多陰化病人，化燥熱的人不在少數(shù)，化燥熱下有膀胱郁熱、上有少陽膽火燥擾。脾家有濕、胃家還有濁，胃腑的濁氣要清利，濁氣不能清利，脾家的濕氣化不了，用溫燥燥脾濕，胃腑的濁氣就會瘀滯，少陽的逆亂更明顯，風燥就表現(xiàn)出來。用藥就考慮一進一退之間，病情是否達到了狀態(tài)，在用藥量的加減上，恰好用對的話，效果非常好的。一旦出現(xiàn)下焦
膀胱濕熱，小便淋澀，這種情況出現(xiàn)了，建議大家在第一次下方子的時候，先不用附子。用附子本身質(zhì)量不好，而且第一次下的話，寒邪沒有溫散，還引起燥熱。我們溫的是什么寒，左路精化為氣，寒在陰分，需用入陰經(jīng)的藥，可以少用桂枝、
肉桂，再酌以燥土利濕、清斂。如果上來就附子的話，寒打不開，熱進不去，附子的燥熱之性，使肝木之氣郁瀉在下。
方解：既然水不能化氣，左路精不能化氣，木郁為先，先中濕陽敗，所以用二苓、姜砂，都是溫陽化濕，然后用
桂枝湯太陽開發(fā)，從厥陰開發(fā)，所以太陽開發(fā)，牽扯到肝、左路的以桂枝湯為底方。桂枝湯，桂枝、
芍藥，一發(fā)一收，
甘草顧護、調(diào)養(yǎng)胃氣，作為根本，制藥氣偏。有人認為甘草可用可不用，胃氣弱的話，不用甘草，用上藥病人感覺不適；中焦不能輸轉(zhuǎn)，藥物力量也不到。土氣壅滯，不用甘草第一關(guān)就過不了，土濕厚重的話，中土不能運化，這口藥喝下去化不了。
問：
肝硬化腹水，這里講得是氣脹，肝硬化腹水也是氣脹，不要被這個名字所誤。黃元御先生講得氣鼓和水臌其實是不分的，硬分開是不合理的；左升右降，人體一身氣機，土濕陽敗后，左不能升，必然導(dǎo)致右不能降。
古人認為鼓脹為大證，血鼓難治，氣鼓好治。古人談到
血證的時候中土陽敗，已郁陷在下，病位比較深，而水脹、氣脹病位比較淺，病程短。
水脹
“水從下升，而推原其本，實自上降，離中之陰，水之根也。水降于肺胃，肺胃右轉(zhuǎn)，清涼而化濁陰，是水降于氣分也。肺胃不降，陽分之水yin泆而上逆，故臍以上腫。金性喜斂，其收斂而不郁者，陽明胃土之降也。土濕胃逆，肺無降路，陽分之水，不得下行，陰分之水，反得上泛。水入于肺，宗氣隔礙，則為喘滿。水入于經(jīng)，衛(wèi)氣壅阻，則為腫脹�！弊笥衣返乃灰粯�，左路的水是精水同源，右路的水是后天之水。一個從陰一個從陽，兩者不同，左路的
水腫病情深一些。
“水生于肺而統(tǒng)于腎，藏于膀胱而泄于肝�！弊屑氉x原文，他都是根據(jù)黃元御先生整個的理論全部貫穿其中�！澳I與膀胱之腑，相為表里。飲入于胃，脾陽蒸動，化為霧氣，而上歸于肺。肺金清肅，霧氣灑揚，沖灌于經(jīng)絡(luò)，熏澤于皮膚氤氳郁靄，化為雨露。及乎中焦以下，則注集龐沛，勢如江漢矣。”
“膀胱者，水之壑也。肺氣化水，傳于膀胱，肝氣疏泄，水竅清通，是以腫脹不作。膀胱之竅，清則開而熱則閉。《靈樞》：三焦者，入絡(luò)膀胱，約下焦，實則閉癃，虛則遺溺�！边@一段把三焦引入了，三焦的問題從這點點斑斑要搞明白�！捌涮摱z溺者，相火之下虛也，其實而閉癃者，非相火而下實也。”腎氣不能封藏，相火外泄的表現(xiàn)�！耙阅I主蟄藏，腎氣能藏，則相火秘固而膀胱清，腎氣不藏，則相火泄露而膀胱熱。相火蟄臟，膀胱清利，是謂熱者，相火泄于腎臟而陷于膀胱也�！备螝獠坏蒙菰诘紫�，還有能量，還要往上長，長不動了，又加腎氣不得封藏，子盜母氣，克犯時相火外泄。我們?nèi)松眢w只有一股火就是相火，這股元氣在發(fā)揮作用的時候都稱為火。全身陽氣產(chǎn)生產(chǎn)生溫化都叫相火。相火，相為宰相，一個國家里面，百官：農(nóng)、醫(yī)、軍事，都要靠宰相完成，皇帝是不干事情的，皇帝只是把自己的政令傳達下去，然后只需要看著六部九卿一點一點干就行了，沒有任何變化也沒有任何指示，只是出現(xiàn)問題的時候統(tǒng)觀全局，然后進行調(diào)理一下。只需要因人擅用，把相火安排個位置，是君王的職責，相火以位了以后，就生化運行。如鎮(zhèn)不住相火時，相火上逆，生化就打亂了，相火逆亂。過去醫(yī)家解釋相火特別雜亂，還有很多醫(yī)家根本不懂。
“木性疏泄，疏泄之令暢，則但能泄水而不能瀉火。水寒土濕，生氣郁遏，疏泄之令不行，而愈欲疏泄，故相火不得秘藏，泄而不通，故水道不能清利�！�
“相火之陷，其原在肝，肝氣之陷，其原在脾。肝脾郁陷，和相火而生下熱，傳于己土，己土以其濕熱傳于膀胱，是以淋澀而赤黃也�！彼孕”懔軡帱S，出現(xiàn)淋證，教科書上來就八正散，這都是最庸的方法。臨床之中有部分病人純清熱、身體底子還行的能好，大部分病人就沒有效果，反而有害�，F(xiàn)在中國醫(yī)學到這個境地，誰都不能怪，也不怪溫病學派，只能怪末法時代眾生不能潛心對事物進行推想，對事物深刻研究的緣故。像火神派，火神派也有弊病，如果不能以好的心態(tài)學習，火神派也要危害人間。古人挑選徒弟的時候非常慎重，不是說不傳，而是你不足堪承受這門學問的時候，你把這門學問學砸了。黃元御這么說也一樣，看好像都懂了，出去以宣傳，唉！不對，自己遇上問題怎么都不靈，這個時候就要潛心下來，自己沒有深思，沒有仔細精研，把背后的精義整個都吃透了，然后再出來。
“膀胱閉癃，水不歸壑，故逆行于胸腹，浸yin于經(jīng)絡(luò)，而腫脹作焉。水熱穴論：其本在腎，其表在肺，皆積水也。故水病下為胕腫大腹，上為喘呼不得臥者，標本俱病�！�
“其本之在腎者，宜瀉之于膀胱。其標之在肺者，宜瀉之于汗孔。汗溺之行，總以燥土疏木為主。水病之作，雖在肺腎兩臟，而土濕木郁，乃其根本也�！�
下面就是這兩個方子，一個是苓桂
阿膠湯，臨床常用的；一個苓桂
浮萍湯。
問題解答：
相火不能秘藏，泄而不通為何泄而不通？
足太陽膀胱經(jīng)由頭走足，它是以降為順，以清斂為順。相火不得秘藏，太陽膀胱經(jīng)就產(chǎn)生氣逆，又加以肝木之氣的相火盜泄，就會產(chǎn)生濕熱的郁壅，所以就泄而不通。正常的順序是什么，相火秘藏了以后，經(jīng)由乙木升達，相火就升達了�，F(xiàn)在乙木不得升達，這股收藏的相火想收又收不了，如果相火不藏，泄露于外，膀胱之氣跟隨相火也不得收藏，就是泄而不通。
學習四圣心源有什么要注意的，大家容易忽略什么？
這個問題問的太泛泛，問題應(yīng)該有針對性，然后去探討。學習四圣心源就要多交流，多學多體會，要勤學、要反復(fù)的思維，時時刻刻把自己的心態(tài)平和下來，把自己的所知、所學全部都能拋在一邊，把黃元御的思維裝在胸懷里，仔細揣摩，這是最關(guān)鍵的。不要把以前學的如《醫(yī)宗金鑒》、“醫(yī)學登陸”的小方經(jīng)驗?zāi)脕砀鲗Ρ�，那學不來東西，黃元御講得是純理。
能否講一下
梔子這個藥？
梔子過去古人講利三焦相火，顏色本身是淡黃色的，氣機比較輕浮，梔子有清三焦之火，清鎮(zhèn)肝木。所以臨床上用它利小便、清利膀胱；由于它淡黃入中焦入土氣，清利陽明之熱�？煽撮L沙藥解后面的解釋。
講一講慢性腎炎，面腫、
心包積液、
胸腔積液對于面腫，有幾點。第一，風水：急性腎炎起來臉上就腫，用越婢湯治療加減，因為風
氣閉于皮毛，而導(dǎo)致的肺氣不得開，這是中焦土濕又運化為郁熱，肺金之氣郁住了，郁而化熱，所以用越婢湯。
還有一種是腎炎的，慢性腎氣不足后下元腎不能藏水，水氣不能歸后，黃元御講得水脹，產(chǎn)生的面部浮腫，可以用黃元御先生的苓桂浮萍湯來治療。這時你不去暖濕燥土，不會見效。至于產(chǎn)生胸腔積液這都是一樣的，水不歸壑了以后，三焦之氣、膀胱之氣是下行的，三焦之氣落膀胱腑，隨膀胱經(jīng)下行，三焦的水氣如果不能歸的話，就會產(chǎn)生在上焦水泛高原，在中焦?jié)駸巅諠M。治療的時候《內(nèi)經(jīng)》有一句話“飲入于胃，游溢精氣”這個氣化的過程，就知道這個水怎么來的。脾氣轉(zhuǎn)樞，上歸于肺，肺氣通調(diào)水道，肺氣是如何通調(diào)水道？肺氣是宣而后降，郁于胸中的時候，肺氣就不宣了。肺氣不宣了，有幾個情況，郁于皮毛，在皮毛者，可以發(fā)；郁于胸腔的話，就要泄了。為什么？就是因為在里，要用像
十棗湯、
甘遂湯。
在里的時候還是在脾胃之氣轉(zhuǎn)輸過程中，沒有通過肺發(fā)于皮毛，你把它發(fā)到皮毛全身溫陽散開也是它歸于脾胃的路徑，歸于脾胃再陷下去就用這個方法。胸水一旦用十棗湯、陷胸湯之類的，胸邪要走的路徑必然是從大便得快瀉，不是使用這些藥，水氣一走嘩嘩小便了，都是從陽明胃腑走的；若從小便走的話必須轉(zhuǎn)一圈，必須的肺氣通調(diào)水道，下輸膀胱，必須這樣走的。苓桂浮萍湯用完了以后，水氣是從小便走。至于有人說十棗湯的病機，用了以后體制不允許，體制不允許可以變通，變通之權(quán)在于什么？一定要把脾胃之氣壓制住，本來脾氣已經(jīng)郁遏住了，戊土也濕熱郁結(jié)，還是需要用藥，不要只是注意脾陽的下陷，把脾陽之氣瘀遏住以后，胃腑之氣下降，把胸中之濁導(dǎo)入胃腑，時間不能長。
十棗湯的藥是有針對性，胸脅之水，
懸飲，引經(jīng)藥用藥非常到位的，一般結(jié)聚非常明顯，沒有明顯的指正時還是不要用的。用十棗湯的病機是郁結(jié)不在中焦，如果是中焦的郁結(jié)也不會用十棗湯。邪氣郁結(jié)在胸脅已經(jīng)成氣候了，這時再從中焦小法，緩緩的吸納收攝，不足以治邪氣，那邊胸水長，你這邊收納，
收納還不如胸水長得快。
吃東西的時候吃藥會不會中毒？
有食療的禁忌的時候，應(yīng)舉出具體的藥、具體物，它有禁忌。
海藻、
海帶、甘草，近代中醫(yī)還是有一定的抵觸的。
古人講很多疾病要先瀉后補，俞家言書里講得比較多一些，水精之氣由脾氣轉(zhuǎn)輸?shù)浇?jīng)絡(luò)之中，產(chǎn)生的全身的一些癥狀，經(jīng)脈滯澀，水氣又不是太勝，肺中郁濁不是太盛，證明郁濁所行未遠，用溫陽藥，五經(jīng)并行，濁精一旦停滯，成廢物，用陽藥再把它運化，把它輸轉(zhuǎn)掉，難。就像河流里時間長了堆積的淤泥污垢一樣，你想把它廢物再利用，已經(jīng)利用不了了，只能說慢慢帶走，你帶的越遠出現(xiàn)的變證越復(fù)雜，所以有時候就要瀉。因為用完溫陽藥后出現(xiàn)的變證，這種例子是不少的。有的病人一吃砂半里中，出現(xiàn)肢體脹痛，考慮胃腑中的郁濁已被宣散，宣散后可以收，宣散久了瘀阻在末梢了就不好辦了。所以在看病的時候要是純虛證時好辦，溫養(yǎng)化氣。
甘遂、
巴豆、續(xù)隨子這幾個沒什么差距，都是大瀉的。在臨床中我們不是急癥，不是重病急診，我們都不用這些藥�？梢杂�
麻子仁、
牛膝、
山萸肉，你就從陰分把它的經(jīng)絡(luò)之氣壓制住，逐漸的從陽明腑氣下來。用對了，有這個指證，大便會出現(xiàn)粘黑污臭的東西，服完后會感到全身清爽，這是用后的效果指正。如果你用了以后，感覺全身乏力沒勁。胃腑的濁氣一通了以后，脾陽就升達起來了，這是用藥用一些沉降、澀斂、凝滯的藥，這時像黃元御用藥喜歡用一些流通的藥，肯定得不到效果。因這本身就是通下胃腑，離胃腑有一段距離了，用藥就不一樣了，用生
牡蠣，臨床上根據(jù)藥物去，這些藥也是根據(jù)理解選擇去用。因為水氣、水精的輸布都是通過陰分、營分走，要斂降，從陰分走的
炙甘草這個藥，感覺甘草這個藥是辛散的，炙甘草的辛味不明顯了，甘草還是有鼓動胃氣，有發(fā)散的作用，如果從這方面考慮短期內(nèi)有效的話，甘草不要用。以苦澀、酸斂的藥，這是治療的大法。
今天我們講的是臨床的鼓脹，鼓脹不但是講臨床的肝硬化腹水，還包括風水水腫、
腎盂腎炎、腎小球腎炎水病方面疾病整個都囊括在內(nèi)。
關(guān)于這方面的成方，可以看俞家言、周學海、葉天士都有。民國有一個學派就講先瀉后補，整個一個學派都是這樣講的。講得比較明白的是俞家言、周學海。近代的醫(yī)學我沒有什么研究，民國的醫(yī)家比較雜亂。
開始講得氣鼓，主要針對講運化比較多，臨床上可以用桂枝姜砂湯加減化裁治療肝硬化。
肺胃化生郁濁，腐敗膠粘不得下行，宜
瓜蒂散。行其痰郁，瀉利而出，在上則
嘔吐而出，去其宛陳，然后調(diào)制。這個臨床上我沒用過，大家對這方面研究可以用黃元御的方子試驗。黃元御先生考慮的比較周到的，腐敗焦灼，不得下行，這個時候用溫化不起作用。
鼓脹還有什么問題可以再提下
四肢鼓脹而腹部無明顯鼓脹，邪氣在末梢？
我不知道你的出處是在哪，具體指的什么狀況，而且四肢不叫鼓脹。四肢為陽，腹部為陰，病在陽，為輕為淺，病在陰，為深為重。四肢鼓脹沒有這個詞，鼓脹的病人四肢慢慢消瘦。說邪氣散在末梢，散在末梢的話，無害于臟腑，也不說不為大害。有一點四肢屬陽明，四肢脹的話，陽明之氣不得歸。陽明之氣為何不得降?有很多婦女過一段時間手脹、臉也脹、腿也脹，身體感覺困，過幾天好了，沖脈屬于陽明，陽明不降，血海郁結(jié)在哪了，全身都感覺到脹。過幾天月經(jīng)周期過了以后感覺陽明通降了，全身瘦了很多。在臨床也可以遇到，這和陽明胃氣不能通降有關(guān)。
麥粒腫是怎么回事？
麥粒腫在臨床上我也沒有細考慮，我在臨床上看病第一通過望色，第二問一下主證，主要是通過脈象來把握。麥粒腫首先是發(fā)于營分，其次跟肝木瘀滯有關(guān)。這時，我們在輸達營滯的同時，用一些引經(jīng)藥、肝經(jīng)的藥，來疏散郁熱。
偏頭疼如何治療？今天還是把鼓脹搞明白，搞明白以后找一些肝硬化水腫、全身腫的病人去搭脈、去辯證，好好體會，不要只是搞一些實用的小證。偏
頭痛，頭側(cè)的疾病屬于少陽，大多是少陽不降引起的，左邊右邊頭疼，左右又有一些差別。右邊頭疼主在降，左邊頭疼要開降。
乳腺癌術(shù)后手臂腫的病機？本身不是臟腑的問題，導(dǎo)致上腔靜脈，局部的經(jīng)絡(luò)是否瘀阻，是否癌細胞有轉(zhuǎn)移，淋巴在轉(zhuǎn)移阻塞了導(dǎo)致手臂的腫脹。在臨床上治療的時候還是治療原發(fā)病，乳腺癌手術(shù)治療比是太好的一個方法。
今天就講到這里，再見！
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