作者：石建喜 張大振
胃脘痛是以解剖部位命名的傳統(tǒng)病名, 泛指上腹部近心窩處的疼痛, 最早見于《內(nèi)經(jīng)》。在以《內(nèi)經(jīng)》系統(tǒng)觀點指導(dǎo)下總結(jié)出的人體五臟生理、病理節(jié)律的基礎(chǔ)上, 結(jié)合現(xiàn)代時間生物醫(yī)學(xué)的進(jìn)展, 探討胃脘痛的病理時間節(jié)律,將是進(jìn)一步深化胃脘痛的基礎(chǔ)研究和提高臨床療效的一條重要途徑。
多數(shù)人認(rèn)為中醫(yī)之臟腑非解剖之臟腑, 而為功能之臟腑, 實際上中醫(yī)學(xué)最初是非常重視解剖的,《靈樞·腸胃篇》說:“胃紆曲屈, 伸之, 長二尺六寸, 大一尺五寸, 徑五寸, 大容三斗五升”, 形象的描繪了胃的實體形態(tài)及容積大小;《素問·太陰陽明論》曰“脾與胃以膜相連”, 說明了脾胃雖為不同的臟器實體, 但二者是互相聯(lián)系的, 至少在解剖上位置相近,《素問·靈蘭秘典論》說:“脾胃者, 倉
廩之官, 五味出焉”,《素問·五臟別論》說:“胃者, 水谷之海, 六腑之大源也”, 清楚指出脾胃具有運(yùn)化水谷精微的作用, 這與西醫(yī)學(xué)對消化系統(tǒng)生理功能的認(rèn)識基本上是一致的, 認(rèn)為消化系統(tǒng)是攝取外界食物, 進(jìn)行能量交換的
場所。
1 《內(nèi)經(jīng)》對胃脘痛的發(fā)病原因的認(rèn)識
《靈樞·邪氣臟腑病形》說:“胃痛者, 腹月真脹, 胃脘當(dāng)心而痛”,《靈樞·經(jīng)脈》講:“脾足太陰之脈⋯⋯是動則舌本強(qiáng), 食則嘔, 胃脘痛”, 指出脾胃功能發(fā)生異常, 均可出現(xiàn)胃脘痛。并對導(dǎo)致疼痛的病因病理作了探討,《素問·舉痛論》有“寒氣客于腸胃, 厥逆上出, 故痛而嘔也”,《素問·至真要大論》有“寒厥入胃, 則內(nèi)生
心痛”, 此處的心痛實指胃痛�！鹅`樞·四時氣》有“飲食不下, 隔塞不通, 邪在胃脘”,《素問·六元正紀(jì)大論》有“木郁之發(fā), 民病胃脘當(dāng)心而痛”等論述, 說明: 寒氣入侵, 飲食不節(jié), 臟氣不足及其他臟腑的影響皆可致病, 出現(xiàn)胃脘痛�！鹅`樞·雜病》有“心痛, 腹脹嗇嗇然, 大便不利, 取足太陰”, 說明當(dāng)時心痛和胃痛的鑒別并不十分清楚, 以至混淆。后世《千金方》中的九種心痛, 實多指胃痛。心痛與胃痛, 涉及臟腑不同,但解剖位置臨近, 臨床上亦可相互影響, 有相當(dāng)比例的心�；颊呤装l(fā)疼痛部位不在心前區(qū), 而位于劍突下胃脘部。老年人心梗的發(fā)作有許多是由于不合理的進(jìn)食引起的,中醫(yī)臨床對于心痛, 可采用心胃同治法, 應(yīng)用于冠心病
心絞痛及心梗的治療, 療效顯著, 可見解剖部位臨近, 功能亦相互影響。而西醫(yī)學(xué)認(rèn)為解剖上的聯(lián)系, 并不表明功能上必定有聯(lián)系, 有其片面性。
2 中醫(yī)對脾胃生理、病理的時間節(jié)律的研究
2. 1 《內(nèi)經(jīng)》天人相應(yīng)時空觀與人體自然節(jié)律整體系統(tǒng)觀是《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想體系的科學(xué)內(nèi)涵之一, 它強(qiáng)調(diào)人與宇宙自然的統(tǒng)一。人是自然的產(chǎn)物, 居天
地之間, 其生理病理活動與自然規(guī)律密切相關(guān), 即《靈樞·歲露》所謂的“人與天地相參, 與日月相應(yīng)�！比似鹪从谧匀唤�, 并適應(yīng)自然, 不斷使人體與自然變化逐漸趨于同步, 并在遺傳和變異過程中優(yōu)化這種自然適應(yīng)機(jī)能�！秲�(nèi)經(jīng)》天人相應(yīng)的時空觀念及其四時五臟陰陽系統(tǒng)4 奠定了中醫(yī)古代時間醫(yī)學(xué)的立論基礎(chǔ)。在陰陽五行樸素哲學(xué)思想的影響下,《內(nèi)經(jīng)》據(jù)當(dāng)時生活和醫(yī)療實踐所收集到的事實, 并加以合理的推測, 總結(jié)出了人類眾多的生理、病理性與宇宙自然變化規(guī)律相同步的時間節(jié)律現(xiàn)象, 主要包括人體的近似周年節(jié)律、月節(jié)律、晝夜節(jié)律, 還用大量篇幅論述了五運(yùn)六氣, 從自然氣候的周期性變化, 描述了超年節(jié)律
流行病學(xué), 包括5、6、10、12、30、60 年大周期�，F(xiàn)代也有人從氣候、災(zāi)害和疾病等方面分析了其科學(xué)性[5 ]。
2. 2 脾胃生理節(jié)律
年節(jié)律:《內(nèi)經(jīng)》對一年的劃分及其與五臟的關(guān)系有三種。其一, 一年分為四時, 肝、心、肺、腎分別與春、夏、秋、冬相應(yīng), 脾則寄旺于四時之末, 每季的最后十八天由脾所主。其二, 一年分為五時, 肝、心、脾、肺、腎分別與春、夏、長夏、秋、冬相應(yīng), 脾主長夏。其三, 一年分為十二個月, 正月、二月, 人氣在肝, 三月、四月, 人氣在脾, 五月、六月, 人氣在頭, 七月、八月, 人氣在肺, 九月、十月, 人氣在心, 十一月、十二月, 人氣在腎, 脾主時三、四月。說明人體臟腑之氣在一年之中有周期性的變化規(guī)律, 各臟之氣應(yīng)旺于其所主的時段。綜《內(nèi)經(jīng)》所述,“脾主長夏”為其主要觀點, 長夏即季夏—六月, 脾臟的功能應(yīng)于六月最旺盛,這與自然氣候有關(guān), 長夏濕氣重, 脾主運(yùn)化水濕, 必須加強(qiáng)運(yùn)化才能不受濕害�！洞呵锓甭丁の逍袝r》也持類似的觀點。后世王叔和《脈經(jīng)》還提出了五臟精氣周年活動節(jié)律, 如“脾之精氣, 死于春, 相于夏, 王于季夏, 廢于秋, 囚于冬”, 與《內(nèi)經(jīng)》的觀點相似。
晝夜節(jié)律:《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于一日時段的劃分有兩種。其一, 一日分為四時,《靈樞·順氣一日分為四時》有“朝則為春, 日中為夏, 日入為秋, 夜半為冬”, 則脾主日中。也有劃為五時的,《素問·臟氣法時論》認(rèn)為平旦為肝木所主(7～ 9 時) , 日中為心火所主(11～ 13 時) , 脾主日日失(13～15 時) , 肺主下晡(15～ 17 時) , 腎主夜半(23～ 1 時)。其二, 一日分為十二時辰,《靈樞·經(jīng)脈》指出脾胃經(jīng)氣旺于辰巳時(7～ 11 時)。從臨床來看, 其說法均有一定的指導(dǎo)意義。
2. 3 脾胃病理節(jié)律
關(guān)于脾胃病證的病理時間節(jié)律,《內(nèi)經(jīng)》較為明確的論述了超年節(jié)律, 周年節(jié)律, 晝夜節(jié)律。超年節(jié)律涉及運(yùn)氣學(xué)說, 本研究局限于時間問題不能充分討論。起病年節(jié)律:《素問·金匱真言論》有“中央為土, 病在脾, 長夏善病洞泄, 寒中�！薄端貑枴た日摗酚小拔迮K各以其時受病”, 即在五臟所主的時節(jié)容易發(fā)病, 臟氣不足或時氣太過不及均可致病。《素問·生氣通天論》有“春傷于風(fēng), 邪氣留連, 乃為洞泄”,《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“春傷于風(fēng), 夏生飧泄”, 指出雖感非時之邪, 仍可到臟所主時發(fā)病, 屬伏邪為患。
發(fā)作或加重年節(jié)律: 既病之后, 癥狀變化也可表現(xiàn)出一定的時間節(jié)律性,《素問·臟氣法時論》有“病在脾, 愈于秋, 甚于春, 持于夏, 起于長夏�！本唧w表現(xiàn)為, 至其所生愈, 至其所不勝而甚, 至于所生持, 自得其位起。
晝夜節(jié)律:《內(nèi)經(jīng)》把疾病的晝夜節(jié)律變化歸為旦慧、晝安、夕加、夜甚(《靈樞·順氣一日分為四時》) , 與人體營衛(wèi)的運(yùn)行規(guī)律相聯(lián)系。但有人認(rèn)為這只能說明外感病的變化規(guī)律[6 ]�！端貑枴づK氣法時論》提出“脾病者, 日日失慧, 日出甚, 下晡靜”, 其形成機(jī)理是[7 ]本臟精氣活動節(jié)律變化和臟腑之間活動變化的相互影響, 又稱為“五行休王學(xué)說”。
2. 4 消化道(脾胃) 生理、病理時間節(jié)律的現(xiàn)代研究生理節(jié)律:
(1) 消化器官的運(yùn)動具有時間節(jié)律性, 較早的研究認(rèn)為[8 ] , 胃的蠕動具有時間節(jié)律性, 胃底有兩種收縮形式, 一種為緩慢持續(xù)收縮, 時程為6m in, 還有一種重疊于其上的收縮性更強(qiáng)的蠕動, 時程30s; 進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)[9 ] , 胃的排空速率晝夜間有一定差異, 同一個體晚8時進(jìn)同一飲食后的排空速率明顯比早8 時要慢。
(2) 消化器官的新陳代謝及腺體分泌具有時間節(jié)律性, 人的胃腸道粘膜細(xì)胞增殖的高振幅晝夜節(jié)律性波動見于報道[10 ] ,DNA 合成的高峰在7Am 左右。胃酸的分泌呈周期性[11 ] ,健康人和十二指腸潰瘍患者的胃酸分泌都具有晝夜節(jié)律, 在夜間(21～ 24h) 胃酸分泌最高, 早上則最低。與此相關(guān)的研究認(rèn)為[12 ] , 某些參與胃酸分泌的下丘腦肽類物質(zhì),如胃腸肽、促胃酸分泌激素等均呈現(xiàn)高峰時相在夜間的晝夜周期節(jié)律。對胃粘膜保護(hù)因素的研究中發(fā)現(xiàn)[13 ] , 碳酸氫鹽、粘液分泌也具有晝夜節(jié)律, 其高峰時相比胃酸分泌的高峰時相晚9 個小時。對人和動物的研究顯示[14 ] , 胃粘膜對
阿司匹林等所致的藥源性潰瘍的易感程度在24 小時內(nèi)存在一定差異, 其高峰時相恰好與胃粘液、碳酸氫鹽的分泌的低谷重合, 與胃酸分泌的高峰時相重合。
病理節(jié)律:
消化性潰瘍的發(fā)病具有明顯周年節(jié)律性[15 ] , 春、夏季低于秋、冬(P < 0. 01) , 雖各地有一定差異,但都好發(fā)于氣溫驟變和天氣寒冷的時節(jié)。消化性潰瘍出血的發(fā)病具有多種節(jié)律性: 年節(jié)律的峰值相位在春季2月[16 ] , 谷值則在8 月; 一天之中[17 ] 潰瘍病出血易發(fā)生于0: 00～ 4: 00 時及12: 00～ 16: 00 的時段內(nèi)。月節(jié)律[18 ]的峰值則位于陰歷十四, 谷值為二十九, 與月亮, 地球, 太陽三者之間的相互位置有密切聯(lián)系。
慢性胃炎的發(fā)病具有一定周年節(jié)律[19 ] , 以夏、春季發(fā)病最高, 同時與中醫(yī)的證型相關(guān), 寒濕犯胃型夏季發(fā)病率高,
胃熱陰虛型冬季發(fā)病率高。
綜上所述,《內(nèi)經(jīng)》對胃脘痛時間節(jié)律的認(rèn)識是不統(tǒng)一的, 如何應(yīng)用這些理論有效指導(dǎo)臨床, 需要加以檢驗、證實, 以及進(jìn)一步觀察整理, 并結(jié)合西醫(yī)學(xué)的最新認(rèn)識,闡明這些理論的現(xiàn)實意義。
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