廣州中醫(yī)學(xué)院 張志民 李銳
張仲景所著《
傷寒論》立六個(gè)病名、112個(gè)方證，以六病為綱，以112個(gè)方證為目，作為診治疾病的述語(yǔ)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。通過(guò)辨證，由證立方，反過(guò)來(lái)，又以方名證。當(dāng)疾病被確診為某一方證時(shí)，其治法和處方亦隨即得之，并寓于該一方證之內(nèi)。對(duì)這些特點(diǎn)，筆者已在另文中論述（載《浙江中醫(yī)雜志》1：21，1980)。茲僅以
甘草干
姜湯、
干姜附子湯為例，來(lái)討論仲景制方用藥的一些特點(diǎn)。
仲景方用藥精選，精選之程度，甚至到每方僅用一至二味藥，如甘草湯咽痛僅用生甘草一味，上述兩方則各用兩味，此二方相合即是
四逆湯。
當(dāng)更動(dòng)一味主藥時(shí)，其方名異，其治效亦異。立方以證為主，方與藥兩者緊跟著證之變化而改動(dòng)，而其配伍作用及藥量之大小亦變，諸此均有研究?jī)r(jià)值。
甘草干姜湯
甘草干姜湯源出《傷寒論》（29條)和《金匱要略》肺痿肺
癰咳嗽上氣病篇，由
炙甘草、干姜兩藥組成�！秱摗窋⒈痉街髦危夯颊呦扔小懊}浮，
自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒”等傷陽(yáng)證和“腳攣急”的傷陰證，醫(yī)者誤有
桂枝湯解其表之后，患者出現(xiàn)“厥、咽中干、煩燥吐逆”等陽(yáng)虛證又兼有“腳攣急”的傷陰證�！督饏T在略》敘本方主治“肺中冷、必眩、多涎唾”等上焦肺虛寒證以及因上虛不能制約下焦而引起的“不渴、必
遺尿、小便數(shù)”等下焦陽(yáng)虛證。
從上述各項(xiàng)進(jìn)行綜合、分析，可知甘草干姜湯證之病機(jī)為中焦陽(yáng)虛、脾弱肺寒。
脾陽(yáng)虛則咽中干，肺寒則眩而口多涎，浮陽(yáng)上越則見(jiàn)煩躁吐逆。上虛不能制下則遺尿、小便數(shù)。上述各癥中，厥冷、遺尿、小便數(shù)、不渴，其本質(zhì)是真寒；而咽中干、煩燥、吐逆是為假熱的表現(xiàn)。當(dāng)單讀《傷寒論》一書(shū)時(shí)，或不易理解“咽中干、煩燥吐逆”是假熱證，當(dāng)再讀到《金匱要略》“其有不渴，必遺尿”句時(shí)，證屬假熱便躍然紙上。故兩書(shū)宜合起來(lái)讀。兩書(shū)對(duì)本方證的論述是相輔相成的。
甘草干姜湯為理中湯之半，乃辛甘化陽(yáng)之溫補(bǔ)劑，是太陰病方。用辛溫之干姜溫脾陽(yáng)，甘草和中。甘草之劑量大于干姜一倍，旨在既扶脾陽(yáng)而不傷已受劫之營(yíng)陰（患者原有“腳攣急”癥，是陰不足之故)。
甘草干姜湯證據(jù)屬陰證、里證、虛證、寒證。具體證候是惡寒無(wú)熱，手足厥冷，咽中干而不渴，煩躁吐逆，小便次多，甚則遺尿，肺宣咳嗽，痰稀多白沫，舌潤(rùn)苔淡白，脈沉遲。
本方藥僅兩味，如能明其病機(jī)極方義，則應(yīng)用范圍頗廣。例如本方可治脾虛肺寒之咳嗽。其特征是咳少而痰稀多白沫、似唾液，短氣，手足冷，小便自利而數(shù)。仲景方治咳嗽之用藥，有其獨(dú)特之經(jīng)驗(yàn)，其中之一，如治肺寒之咳嗽用干姜加味。干姜溫燥辛散，既能溫肺散寒，又能燥化痰飲。臨床運(yùn)用要分析病機(jī)與辨析證候并重。脾虛肺寒（不是實(shí)寒，也不是虛熱)，痰稀多白沫是證候特點(diǎn)之一。仲景治咳嗽實(shí)證不用干姜的，有桂枝加
厚樸杏子湯、
麻黃湯、
射干麻黃湯等。治肺熱而咳當(dāng)然更不用干姜，如麻杏甘石湯。仲景治咳方用干姜加味者（配甘草，或配
五味子、
細(xì)辛等)，如
小青龍湯；小
柴胡湯方加減中咳者去
人參、
大棗、
生姜，加五味子、干姜（此兩方證屬實(shí)證，故另有加減)；真武湯加減法中見(jiàn)咳者，加五味子、干姜、細(xì)辛；苓甘五味姜辛湯；桂苓五沬甘草去桂加干姜細(xì)辛
半夏湯；苓甘五味加姜辛半夏
杏仁湯等。
甘草干姜湯可治脾陽(yáng)虛不能統(tǒng)血之衄血、
吐血、下血等出
血證。唐容川說(shuō)：“吐血之證屬實(shí)證者十居六七……屬虛屬寒者在吐血家十中一二……寒證者，陽(yáng)不攝陰，陰血因而走溢，其證必見(jiàn)手足清冷，便溏遺弱，脈細(xì)微遲澀，面色慘白，唇淡口和或內(nèi)寒外熱，必實(shí)見(jiàn)有虛寒假熱之真情，甘草干姜湯主之”（《血證論》卷地•吐血)。這是經(jīng)驗(yàn)之談。此方又可治胃陽(yáng)虛寒的
胃脘痛及肺脾兩虛不能制水之遺尿、勞淋；用治老年人平日小便頻數(shù)，苦于時(shí)事涎、短氣、
眩暈、難以起步者，亦常能獲效。此外，由“咽中干”一癥類(lèi)推，又可治陰寒證之咽痛，以具有虛寒性全身癥狀，咽喉部淡紅不腫者為指證。
干姜附子湯
干姜附子湯由干姜、附子兩藥組成，主治發(fā)汗、下之后，晝?nèi)諢┰瓴坏妹�，夜而安靜，不嘔不渴（無(wú)少陽(yáng)，陽(yáng)明證)，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者（《傷寒論》61條)。此方為少陰陽(yáng)微、虛陽(yáng)外擾，晝?nèi)諢┰镙^甚，不得安眠，入夜則較安，病情較急者設(shè)。此方證之所以不用四逆湯，而用生附子、干姜濃煎一次頓服，因病情較急，故去甘草甘緩守中，俾回陽(yáng)救急之藥力單直入，藥性較四逆湯更峻。對(duì)照治少陰下利、厥逆無(wú)脈之危癥用白通湯及白通加
豬膽汁湯，亦均不用炙甘草，則可得到印證。
附子、干姜皆是辛熱藥，同有回陽(yáng)溫寒作用。生附子回陽(yáng)救逆，溫腎助陽(yáng)，祛寒止痛，歸心、腎、脾經(jīng)。干姜回陽(yáng)、溫中、溫肺化痰，歸心、肺、脾、胃經(jīng)。兩藥相比較則生附子以溫腎寒、壯腎陽(yáng)為主，干姜?jiǎng)t歸肺脾二經(jīng)以溫中為主。
干姜附子湯證屬陰證、里證、虛證、寒證。凡有少陰病見(jiàn)證，其煩燥一癥晝夜甚夜安較為特殊者，適用本方。
干姜附子湯、甘草干姜湯皆是四逆湯減味方。干姜附子湯用附子、干姜兩藥，其中附子是主藥，干姜為輔，以溫腎陽(yáng)為主，是少陰病方。甘草干姜湯用干姜、甘草兩藥，為理中湯之半，其中干姜是主藥，甘草為輔，以溫脾胃為主，是太陰病方。
探仲景用附子、干姜、炙甘草的用法
附子：仲景用附子，分生用、炮用兩種用法。生用多用于回陽(yáng)救逆溫寒。其大劑量為“大者一枚”，如通脈四逆湯及通脈四逆加豬膽汁湯；一般劑量為“一枚”，如干姜附子湯、四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、四逆人參湯、
茯苓四逆湯等方，視病情之危險(xiǎn)程度而定。炮用多用于陽(yáng)虛及風(fēng)寒濕痹。大劑量為三枚，一般為一枚。治陽(yáng)虛宜輕用，治風(fēng)寒濕痹。大劑量為三枚，一般為一枚。治陽(yáng)虛宜輕用，治風(fēng)寒濕痹、鎮(zhèn)痛宜重用。如
桂枝加附子湯治發(fā)汗后陽(yáng)虛、漏汗不止，真武湯治陽(yáng)虛來(lái)夾水，
芍藥甘草附子湯治風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩痛，用炮附子二枚。桂枝附子湯治風(fēng)濕相搏，身體痛煩，用炮附子三枚。
除麻黃附子甘草湯、附子
瀉心湯等少數(shù)方外，仲景用附子，多與干姜、生姜相配伍。筆者體會(huì)：附子與生姜或干姜同用，有減少其毒性的作用。生姜散而不守，凡宜溫經(jīng)、散寒、發(fā)汗、行水之劑，宜生姜伍炮附子，如桂枝附子湯治風(fēng)寒濕痹，真武湯治陽(yáng)虛夾水之癥。干姜守而不走，無(wú)泄邪、發(fā)汗、行水作用，故治
亡陽(yáng)者，多用于干姜伍生附子。
干姜：仲景用干姜與生附子相配伍之方有干姜附子湯、四逆湯類(lèi)等方。干姜與炙甘草相伍之方，除上述之甘草干姜湯外，還有治中陽(yáng)不足，脾失健運(yùn)，癥見(jiàn)
腹痛、便溏、
嘔吐等的太陰病主方理中湯。又如《金匱要略》甘姜苓術(shù)湯、為甘草、干姜加茯苓、
白術(shù)，旨在暖脾燥濕祛寒水，治腎著病腰以下冷痛，如坐水中，腰如纏帶重物。另外，干姜與苦寒之芩、連相配伍，如
黃連湯之干姜、黃連并用，再加桂枝、參草、棗，治胸中熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者。如半夏、生姜、
甘草瀉心湯三方，既用干姜，亦用生姜，復(fù)用苦寒之芩、連，辛開(kāi)苦降并用，治干噫食臭、心下痞硬、腹中雷鳴、下利者。此類(lèi)證候，皆宜健胃、導(dǎo)熱、開(kāi)結(jié)、安中，寒熱補(bǔ)瀉并用。
炙甘草：仲景用炙甘草之方甚多，約言之：與桂枝相伍，通利血脈，平?jīng)_制悸，如桂枝甘草湯治發(fā)汗后，心下悸、欲得按者；
炙甘草湯治心動(dòng)悸、脈結(jié)代者。與芍藥相伍，舒攣緩急，如
芍藥甘草湯。與其他峻劑相伍，緩和峻藥之性，如在
調(diào)胃承氣湯中緩和瀉下之力；在麻黃湯、麻黃附子甘草湯中，緩和麻黃發(fā)汗之力。與參、姜、棗相伍，有和胃健脾生津作用。
諸此說(shuō)明，探討《傷寒論》《金匱要略》兩書(shū)所論述的證、方、藥三者之間及方中藥物配伍、藥量大小與療效之關(guān)系，積極開(kāi)展中醫(yī)臨床藥理、藥化的研究，對(duì)闡明并豐富中醫(yī)藥的內(nèi)容，推動(dòng)中醫(yī)藥理研究均有重大意義。
