婦產(chǎn)科常見疾病分級診療指南
（試 行)
妊娠期高血壓疾病
一、妊娠期高血壓疾病分類
1.妊娠期高血壓：妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白(-)；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診；
綿陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科李傲霜2.子癇前期：輕度：妊娠20周以后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白(+)；可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白＞2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥(++)；血清肌酐＞106μmol/L，血小板＜100 X 109 /L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適 ；
3．子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋；
4.妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg(除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病)，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后；
5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥0. 3g/24h；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板<100X109/L。
根據(jù)上述分類，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：
一級醫(yī)院
發(fā)現(xiàn)孕婦血壓升高，間隔半小時(shí)復(fù)測仍高者應(yīng)轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院。
二級醫(yī)院
可處理妊娠期高血壓、輕度子癇前期病人及重度子癇前期病人未合并其他臟器損害者；若妊娠合并慢性高血壓患者，血壓≥160/110mmHg應(yīng)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院。
三級醫(yī)院
重度子癇前期、慢性高血壓并發(fā)子癇前期患者應(yīng)在三級醫(yī)院處理。產(chǎn)后，可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院隨診。
早 產(chǎn)
早產(chǎn)指妊娠滿28周不足37周（196-258日)間分娩者。此時(shí)娩出的新生兒成為早產(chǎn)兒，體重為1000-2499g。為便于分級處理，將早產(chǎn)按孕周分為＜32周，32-34周，≥34周三類。
根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：
一級醫(yī)院
孕期檢查，診斷34周以后的早產(chǎn)，胎膜早破孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)到二甲以上有新生兒科的醫(yī)院分娩。
二級醫(yī)院
發(fā)現(xiàn)32-34周在有新生兒科的二級或以上醫(yī)院。
三級醫(yī)院
＜32周在有新生兒科的三級醫(yī)院。
住院醫(yī)師0;
妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。為便于分級處理，將前置胎盤按照有無合并癥、并發(fā)癥分為三類：
1.單純型：無瘢痕子宮、無其它高危因素、超聲提示無植入；
2.重癥型：高齡、瘢痕子宮、有妊娠合并癥及并發(fā)癥；
3.兇險(xiǎn)型：胎盤位于子宮下段瘢痕上或超聲提示胎盤植入。
根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：
一級醫(yī)院
孕期發(fā)現(xiàn)前置胎盤孕婦，應(yīng)轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前保健。
二級醫(yī)院
單純型在有血源或獲取血源方便及新生兒科的二級甲等及以上醫(yī)院處理。單純性或重癥型但胎盤系邊緣性或部分性前置胎盤，在有血源或獲取血源方便及新生兒科的二級甲等及以上醫(yī)院處理。
三級醫(yī)院
重癥型、兇險(xiǎn)型在有大量血源、新生兒科及綜合搶救能力的三級醫(yī)院處理。
雙胎妊娠
一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)胎兒時(shí)稱為雙胎妊娠。分為：
1.普通雙胎；
2.高危雙胎：高齡、瘢痕子宮、有妊娠合并癥及并發(fā)癥、流產(chǎn)≥3次；
3.復(fù)雜性雙胎：單絨毛膜雙胎、雙絨毛膜雙胎一胎死亡、雙胎輸血綜合癥（TTTS)、選擇性胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（SIUGR)、TRAP(雙胎反向動脈灌注序列征)等。
根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：
一級醫(yī)院
一級醫(yī)院在早孕期B超發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠應(yīng)轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院進(jìn)行圍產(chǎn)期保健。
二級醫(yī)院
普通雙胎在二甲醫(yī)院處理。發(fā)現(xiàn)為單絨毛膜雙胎妊娠或雙絨毛膜雙胎妊娠合并有母體合并癥、并發(fā)癥或雙絨毛膜雙胎妊娠合并一胎畸形、一胎生長受限、雙胎兒羊水量不一致、雙胎兒臍血流有異常情況，應(yīng)轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院。
三級醫(yī)院
高危雙胎在三級醫(yī)院處理。復(fù)雜性雙胎在有胎兒醫(yī)學(xué)中心的三甲醫(yī)院處理。
宮頸疾病
1.宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN)：包括宮頸不典型增生和原位癌，為宮頸浸潤癌的癌前病變。CIN分為3級，CINⅠ級指輕度不典型增生，CINⅡ級指中度不典型增生，CIN Ⅲ級指重度不典型增生及原位癌；
2.宮頸浸潤癌：（1)I期：ⅠA1期鏡下診斷的浸潤性宮頸癌，腫瘤浸潤深度＜3mm，寬度小于7mm；ⅠA2 期浸潤深度3-5mm，寬度小于7mm；ⅠB期腫瘤肉眼可見，或鏡下診斷時(shí)腫瘤范圍超過ⅠA2。(2)II期：腫瘤超過宮頸，但未侵犯骨盆壁或陰道下1/3。（3)Ⅲ期：腫瘤達(dá)到骨盆壁或/和陰道下1/3，或引起腎積水或腎臟無功能。（4)IV期：腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜，和/或超出真骨盆范圍，以及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：
一級醫(yī)院
常規(guī)婦科檢查及宮頸碘試驗(yàn)或醋酸試驗(yàn)有異常，疑有宮頸惡變者轉(zhuǎn)二級醫(yī)院處理。
二級醫(yī)院
接收轉(zhuǎn)診患者行宮頸TCT、HPV檢測，有陰道鏡指針者行陰道鏡檢查，必要時(shí)鏡下宮頸活檢：（1)若為CINI-II，按照《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)處理。（2)若為CINIII或ⅠA1期宮頸浸潤癌，根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》的治療方案，有條件的醫(yī)院可予治療，無條件者轉(zhuǎn)三級醫(yī)院治療。（3)若為ⅠA2 期及以上的宮頸浸潤癌轉(zhuǎn)三級醫(yī)院治療。
三級醫(yī)院
醫(yī)院應(yīng)具備外、內(nèi)科綜合實(shí)力。有宮頸癌手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)婦科腫瘤醫(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)過的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師，可接收宮頸癌根治術(shù)患者。完成治療后，可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院隨診。
子宮內(nèi)膜不典型增生：指子宮內(nèi)膜腺體增生并有細(xì)胞不典型，表現(xiàn)為在單純型或復(fù)雜型增生的基礎(chǔ)上，腺上皮細(xì)胞增生，層次增多，細(xì)胞極性紊亂，體積增大，核漿比例增加、核深染，見核分裂像。不典型增生可分為輕、中、重三度，重度不典型增生約1/3可發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。
子宮內(nèi)膜癌：是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，可分為雌激素依賴型（I型)和非雌激素依賴型（II型)。雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌絕大部分為子宮內(nèi)膜樣癌，少部分為粘液腺癌；非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌包括漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌等。
根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：
一級醫(yī)院
圍絕經(jīng)期婦女不規(guī)則陰道出血、絕經(jīng)后婦女陰道出血、陰道排液者，或B超檢查疑宮內(nèi)膜病變或?qū)m腔占位者轉(zhuǎn)二級醫(yī)院處理。
二級醫(yī)院
患者行婦科檢查、B超、分段診刮。分段診刮病檢結(jié)果：（1)若為子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜單純性或復(fù)雜性增生等良性病變，按照《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》處理。（2)若為子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌，轉(zhuǎn)三級醫(yī)院治療。子宮內(nèi)膜不典型增生可以在二級醫(yī)院處理。
三級醫(yī)院
醫(yī)院應(yīng)具備外、內(nèi)科綜合實(shí)力。有內(nèi)膜癌手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)婦科腫瘤醫(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)過的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師，可接收內(nèi)膜癌根治術(shù)患者。完成治療后，可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院隨診。
卵巢惡性腫瘤
卵巢惡性腫瘤包括：①上皮性癌：分為漿液性、粘液性；②惡性生殖細(xì)胞腫瘤，如：內(nèi)胚竇瘤、未成熟畸胎瘤及無性細(xì)胞瘤等；③性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤；④轉(zhuǎn)移性腫瘤：最常見為來自胃腸道的轉(zhuǎn)移癌，鏡下可見印戒細(xì)胞，即庫肯勃氏瘤。
根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：
一級醫(yī)院
根據(jù)病史、婦科檢查、B超，發(fā)現(xiàn)患者卵巢包塊，轉(zhuǎn)二級醫(yī)院處理。
二級醫(yī)院
患者行婦科檢查、B超及腫瘤標(biāo)記物檢測：（1)若囊腫＜5cm，婦科檢查囊腫光滑活動，B超提示囊壁薄、囊液清，腫瘤標(biāo)記物正常，無癥狀，可3月后復(fù)查。（2)腫瘤標(biāo)記物正�；颊撸号枨荒[塊＜5cm、觀察3月持續(xù)存在，或腫塊≥5cm，附件區(qū)實(shí)性包塊及絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊，應(yīng)行開腹或腹腔鏡探查術(shù)。（3)腫瘤標(biāo)記物升高及盆腔包塊固定，高度疑為卵巢惡性腫瘤者，轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院。
三級醫(yī)院
醫(yī)院應(yīng)具備外、內(nèi)科綜合實(shí)力。有卵巢癌手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)婦科腫瘤醫(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)過的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師，可接收卵巢癌患者。手術(shù)后，需進(jìn)行化療者，可轉(zhuǎn)具有化療條件的下級醫(yī)院。
子宮肌瘤：按肌瘤所在部位分宮體肌瘤和宮頸肌瘤，根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和粘膜下肌瘤，多個(gè)或多種類型的肌瘤可發(fā)生于同一子宮，稱為多發(fā)子宮肌瘤。
子宮粘膜下肌瘤分型：①0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展；②Ⅰ型：無蒂，向肌層擴(kuò)展<50%；③Ⅱ型：無蒂，向肌層擴(kuò)展>50%。
根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：
一級醫(yī)院
根據(jù)病史、婦科檢查、B超結(jié)果：（1)若患者子宮小于孕2月，無明顯癥狀，可每3-6個(gè)月隨訪一次。（2)需手術(shù)治療的子宮肌瘤患者，轉(zhuǎn)二級醫(yī)院。
二級醫(yī)院
診斷為子宮肌瘤，若為下列情況，轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院：①單個(gè)宮體肌瘤≥8 cm②宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤及II型子宮粘膜下肌瘤③多發(fā)性或巨大子宮肌瘤，子宮大于孕4月④擬行宮腔鏡下粘膜下肌瘤切除者，轉(zhuǎn)三級醫(yī)院。
三級醫(yī)院
接收二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的子宮肌瘤患者，按照《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》予相應(yīng)處理。完成治療后，可轉(zhuǎn)下級醫(yī)院隨診。
閉經(jīng)是婦產(chǎn)科臨床常見癥狀，診治的關(guān)鍵是明確閉經(jīng)原因，針對病因進(jìn)行治療。閉經(jīng)與下丘腦-垂體-卵巢-子宮四個(gè)重要環(huán)節(jié)有密切關(guān)系。根據(jù)部位不同分為子宮性閉經(jīng)，卵巢性閉經(jīng)，垂體性閉經(jīng)和下丘腦性閉經(jīng)。閉經(jīng)原因分為生理性與病理性。青春期前、妊娠期、哺乳期及絕經(jīng)后不來月經(jīng)屬于生理現(xiàn)象。病理性閉經(jīng)則原因復(fù)雜，常分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。
原發(fā)閉經(jīng)：指女孩年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)未來潮，或年齡超過14歲，尚無第二性征發(fā)育者。原發(fā)閉經(jīng)多由先天性疾病引起，如性發(fā)育異常、卵巢發(fā)育不全，生殖道發(fā)育異常等。
繼發(fā)閉經(jīng)：指曾經(jīng)已建立月經(jīng)，再出現(xiàn)停經(jīng)6個(gè)月，或3個(gè)月經(jīng)周期。
根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：
一級醫(yī)院
通過問診，查體，妊娠試驗(yàn)等排除生理性閉經(jīng)（青春期前、妊娠、哺乳期，自然絕經(jīng))。當(dāng)為病理性閉經(jīng)時(shí)，通過問診了解為原發(fā)性閉經(jīng)還是繼發(fā)性閉經(jīng)。如果考慮為原發(fā)性閉經(jīng)轉(zhuǎn)二級或者三級醫(yī)院診治。如果為繼發(fā)性閉經(jīng)可給予孕激素試驗(yàn)。孕激素試驗(yàn)陽性（用孕激素后有撤退性出血)診斷為Ⅰ度閉經(jīng)，可給予孕激素后半周期療法。孕激素試驗(yàn)陰性者轉(zhuǎn)二級醫(yī)院。
二級醫(yī)院
對于一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的原發(fā)性閉經(jīng)者通過病史，查體，輔助檢查了解是否為處女膜閉鎖。如果為處女膜閉鎖行處女膜切開成形術(shù)，如果不是處女膜閉鎖轉(zhuǎn)三級醫(yī)院。繼發(fā)性閉經(jīng)的患者進(jìn)行雌孕激素序貫試驗(yàn)，如為陰性（停藥后無撤退性出血)，應(yīng)重復(fù)一次試驗(yàn)，仍為陰性考慮為子宮性閉經(jīng)。根據(jù)病史考慮需要進(jìn)宮腔鏡檢查者轉(zhuǎn)三級醫(yī)院，不需要者可行宮腔分粘術(shù)，必要時(shí)安環(huán)，術(shù)后輔以雌孕激素治療。雌孕激素序貫試驗(yàn)，如為陽性（停藥后有撤退性出血)考慮非子宮性閉經(jīng)，需要進(jìn)一步檢查。如無條件進(jìn)行以下檢查及相關(guān)功能實(shí)驗(yàn)：性激素檢查（E,P,FSH.LH,T,PRL)、甲狀腺功能相關(guān)激素檢測、腎上腺激素及相關(guān)檢查、染色體檢查、腦CT、宮腔鏡檢查、垂體興奮試驗(yàn)、轉(zhuǎn)三級醫(yī)院
三級醫(yī)院
處理由二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的其他繼發(fā)性閉經(jīng)患者。應(yīng)當(dāng)有病理檢測條件、診斷和治療性分化異常、有經(jīng)驗(yàn)的婦科內(nèi)分泌�？漆t(yī)師（副高醫(yī)師以上)及具備進(jìn)行準(zhǔn)確相應(yīng)檢查、治療困難的閉經(jīng)應(yīng)在三級醫(yī)院進(jìn)行。診斷明確、治療方案確定后，可轉(zhuǎn)下級醫(yī)院治療。
功能失調(diào)性子宮出血是指非全身性或生殖系統(tǒng)局部的各種器質(zhì)性病變所引起的異常子宮出血，可表現(xiàn)為出血量過多、出血持續(xù)時(shí)間過長和（或)間隔時(shí)間過短。
分類：按發(fā)病機(jī)制可分為無排卵性及有排卵性兩類。前者多見于青春期及更年期婦女，占70％－80％；后者多見于育齡期婦女，占20％－30％。藥物治療效果差，貧血嚴(yán)重，病人一般情況差，或反復(fù)出血治療效果差，稱為難治性功血。
根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：
一級醫(yī)院
通過問診，查體，輔助檢查了解患者既往有無異常陰道流血。如既往有異常陰道流血者轉(zhuǎn)二級醫(yī)院，如既往沒有異常陰道流血，僅本次異常陰道流血，考慮為排卵性功血，且出血不多，血色素在100g/L以上者可給予一般止血治療。如考慮為無排卵性功血，或者雖然考慮為排卵性功血，但血色素在100g/L以下者均應(yīng)轉(zhuǎn)入二級醫(yī)院治療。如沒有相應(yīng)的檢查設(shè)備排除其他引起異常子宮出血的疾病時(shí)要轉(zhuǎn)入二級醫(yī)院�？蛇M(jìn)行一般止血治療。
無條件進(jìn)行凝血功能檢測、性激素測定、輸血者轉(zhuǎn)二級醫(yī)院。
生育期或更年期需診斷性刮宮術(shù)、青春期功血患者出血量多、重度失血性休克需用激素止血、輸血者轉(zhuǎn)二級醫(yī)院。
難治性功血、需行宮腔鏡檢查或無病理檢測條件，直接轉(zhuǎn)三級醫(yī)院。
二級醫(yī)院
對于一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來的所有患者首先再次進(jìn)行相關(guān)病史，查體，輔助檢查明確功血的診斷。可進(jìn)行一般止血治療，及簡單的激素止血治療。必要時(shí)輸血或者行診刮明確診斷。如果嚴(yán)重貧血無輸血條件、需行宮腔鏡檢查或無病理檢測條件，轉(zhuǎn)三級醫(yī)院。難治性功血、嚴(yán)重貧血者、需行內(nèi)膜病理檢查或需行宮腔鏡檢查和手術(shù)者轉(zhuǎn)三級醫(yī)院處理。
三級醫(yī)院
應(yīng)有對各種功血（包括難治性功血)有治療經(jīng)驗(yàn)的副主任以上的醫(yī)師，應(yīng)有輸血，宮內(nèi)膜活檢或者宮腔鏡檢查和手術(shù)等必要條件。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)具有必要時(shí)請內(nèi)科相關(guān)科室會診的條件。診斷明確、治療方案確定后，可轉(zhuǎn)下級醫(yī)院治療。
