關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件通報的通知黑衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局，部屬（管)醫(yī)院：

2008年9月，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件。該事件后果嚴重，影響惡劣�，F(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

一、事件發(fā)生情況、主要問題及處理結(jié)果

西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日―15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。我部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實地調(diào)查。經(jīng)專家組調(diào)查，認為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：

一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強。該院對《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院管理的規(guī)定執(zhí)行不力，醫(yī)院管理工作松懈，在醫(yī)療安全保障方面存在紕漏；醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度不健全，沒有全面落實診療技術(shù)規(guī)范和醫(yī)院感染管理的工作制度；部分醫(yī)務人員工作責任心不強，思想麻痹。

二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責。該院對預防和控制醫(yī)院感染工作不重視，未按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定建立醫(yī)院感染管理責任制，尚未建立獨立的醫(yī)院感染管理部門并履行相應的職責。該院的感染控制工作隸屬于醫(yī)務部，削弱了醫(yī)院感染管理的力度，加之醫(yī)院感染管理人員配置不足，難以高質(zhì)量完成預防和控制醫(yī)院感染的各項管理、業(yè)務工作，難以保證對醫(yī)院感染的重點部門和環(huán)節(jié)實施監(jiān)督檢測、檢查和指導。

三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件。該院沒有按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，不能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)，更沒有分析感染源、感染途徑，無法采取有效的處理和控制措施。醫(yī)院新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報告，存在瞞報重大醫(yī)院感染事件的事實。

四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件的新生兒科在建筑布局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷。新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據(jù)對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。

事件發(fā)生后，陜西省委、省政府高度重視，西安交通大學根據(jù)調(diào)查結(jié)果對醫(yī)院有關(guān)責任人作出處理，撤銷西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務，免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長的職務，免去醫(yī)院醫(yī)務部、護理部等有關(guān)職能部門負責人的職務。陜西省衛(wèi)生廳已將該事件通報全省。

二、引以為戒，全面整改，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量

西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)生的這起嚴重醫(yī)院感染事件，反映出醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員對醫(yī)療安全重視不夠，規(guī)章制度和工作措施貫徹不力、落實不到位；同時也暴露出醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院感染預防與控制工作方面存在諸多薄弱環(huán)節(jié)。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)必須從這起事件中汲取教訓，引以為戒，采取有效措施，進行全面的檢查和整改。為此，我部提出以下要求：

（一)強化依法執(zhí)業(yè)意識，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要從維護人民群眾健康權(quán)益的高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，嚴格遵守法律法規(guī)，切實加強醫(yī)院管理，強化依法執(zhí)業(yè)意識，注重醫(yī)院內(nèi)涵建設。要結(jié)合醫(yī)院管理年活動，健全規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。要加強對醫(yī)務人員遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及各項規(guī)章制度的教育和培訓，提高醫(yī)務人員防范醫(yī)院感染的責任意識和工作能力，增強恪守職業(yè)道德的自覺性。

（二)重視和加強醫(yī)院感染管理，嚴格遵守預防和控制醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當高度重視醫(yī)院感染的預防與控制，貫徹實施《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的各項規(guī)定，強化組織管理，建立醫(yī)院感染管理責任制。醫(yī)療機構(gòu)要完善并落實預防和控制醫(yī)院感染的工作措施，加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險；醫(yī)療機構(gòu)要建立醫(yī)院感染病例診斷和報告制度，發(fā)生醫(yī)院感染時，必須按照有關(guān)規(guī)定及時報告。

（三)加強對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的管理工作。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)院感染重點部門的管理，特別是要將重癥監(jiān)護室、新生兒病房、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應中心等部門的醫(yī)院感染預防和控制工作作為重點，嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)范。要加強對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的管理，包括呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染等，規(guī)范醫(yī)療操作，降低感染風險。

（四)加大對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度。各級衛(wèi)生行政部門必須履行監(jiān)管職責，加大對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，建立醫(yī)療安全責任制和責任追究制，對違法違規(guī)，疏于管理，發(fā)生嚴重醫(yī)療不良事件，社會影響惡劣的醫(yī)療機構(gòu)要嚴肅查處。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門要對所轄區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院感染管理工作專項檢查，查找隱患，堵塞漏洞。在此基礎上，我部將在全國范圍內(nèi)組織實施醫(yī)院感染管理工作專項檢查，并對檢查結(jié)果進行通報。

二ＯＯ八年十月九日