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醫(yī)學(xué)論文網(wǎng)-內(nèi)科專(zhuān)業(yè)論文寫(xiě)作指導(dǎo)
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論文題目：乙肝肝病的臨床用藥指導(dǎo)
我國(guó)是各種肝病發(fā)生率較高的國(guó)家之一，并且近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)及生活環(huán)境的變化，脂肪肝、肝硬化、肝癌等肝臟疾病發(fā)生率亦越來(lái)越高。由于西藥治療肝病療效欠佳，副作用大，且價(jià)格昂貴，因此中醫(yī)藥治療已成為臨床治療肝病的重要手段。用藥是治療的重要環(huán)節(jié)，用藥正確與否直接關(guān)系到療效的好壞及疾病預(yù)后。隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肝病用藥思路也更加寬廣，方法也日益多樣，我們通過(guò)多年觀察總結(jié)中藥治療乙肝肝病的用藥原則方法，分析如下，以期為臨床用藥提供指導(dǎo)。
1順應(yīng)肝的病理生理特點(diǎn)
肝病的中藥治療與其他臟腑疾病用藥一樣，應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，遵循整體觀念、辨證論治及治病求本的基本原則。此外，因?yàn)楦蔚莫?dú)特生理病理特點(diǎn)及發(fā)病規(guī)律，其在臨床中還有獨(dú)特的原則和方法。
1.1順其調(diào)達(dá)之性中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝以血為體，以氣為甩“肝體陰而用陽(yáng)”，具有主疏泄、調(diào)氣機(jī)的作用。肝疏泄正常，氣機(jī)調(diào)達(dá)，則人精神愉悅，反之氣機(jī)郁滯，血運(yùn)不暢，氣滯血瘀，肝氣郁結(jié)，犯及他臟，或上逆，或橫行，出現(xiàn)兩脅脹痛、胸悶不舒等病理表現(xiàn)。所謂“木郁達(dá)之”，因此在使用中藥治療肝病時(shí)，首先要順應(yīng)其“惡抑郁喜調(diào)達(dá)”之性，以疏肝解郁之法，順勢(shì)利導(dǎo)，使肝氣條暢。如在臨床中，幾乎所有急、慢性肝病均可有肝氣郁結(jié)的癥狀，如胸悶、脅脹痛、腹脹納呆等，可投以疏肝解郁之藥，如柴胡、陳皮、青皮、木香、佛手、郁金、紫蘇梗等；兼惡嘔、腹脹者加半夏、竹茹、陳皮等；肝膽濕熱者加龍膽草、大黃、茵陳、蒼術(shù)、梔子、黃芩；氣滯血瘀者加桃仁、紅花、牡丹皮、三棱、莪術(shù)。以上主癥、兼癥同治，皆以條暢氣機(jī)、順應(yīng)肝之條暢之性為要，從而恢復(fù)其自然功能-醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理gydjdsj.org.cn。
1.2適其柔潤(rùn)之體《素問(wèn)?六節(jié)臟象論》指出“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻�。說(shuō)明肝具有藏血、調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行的功能。肝以血為體，但在肝病中，如肝火、肝風(fēng)、肝陽(yáng)等病理因素均可導(dǎo)致肝陰不足，肝血虧虛。急、慢性肝病中濕熱內(nèi)阻，肝氣郁久化熱，也可導(dǎo)致熱盛傷陰，肝血虧虛。若肝病日久，肝病及脾，脾氣虛弱，也可耗傷氣陰。因此“補(bǔ)血者要以補(bǔ)肝為要”，補(bǔ)肝以養(yǎng)肝血、益肝陰為法，以適其柔潤(rùn)之體，常投以生地黃、熟地黃、麥門(mén)冬、枸杞子、當(dāng)歸、沙參等。在應(yīng)用過(guò)程中要注意滋陰藥性味厚重，久用滯膩，可礙中氣，可加入肉豆蔻、白術(shù)、厚樸、薏苡仁之品，以健脾燥濕，疏達(dá)調(diào)中。
1.3兼顧其他臟腑人體作為一個(gè)有機(jī)整體，生理上協(xié)調(diào)統(tǒng)病理上相互影響，因此肝病臨床用藥時(shí)，除順應(yīng)肝本身的病理生理特性外，還要注意到“肝易動(dòng)難靜，善干他臟”的特點(diǎn)�！独m(xù)名醫(yī)類(lèi)案》云“肝為萬(wàn)病之賊’，“諸病來(lái)自肝”。用藥時(shí)要詳細(xì)分辨肝病影響何臟何腑，在氣還是在血，以采取不同治法。肝病及胃，導(dǎo)致肝胃不和，可見(jiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、納呆等癥狀，需加入黃芪、黨參、山藥、薏苡仁、蒼術(shù)、降香、雞內(nèi)金、神曲、山楂等健脾和胃之品。肝病及膽，肝膽同病，膽氣不利，肝膽濕熱，膽汁溢于肌膚，則加黃芩、梔子、龍膽草、大黃、竹葉以清利肝膽。肝病及腎，腎陰不足，則加熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子、知母、山茱萸等以滋水涵木，肝腎同治。肝火擾心，心悸失眠，則加梔子、珍珠母、遠(yuǎn)志、酸専仁、蓮子心等清心除煩。
2符合肝病發(fā)病規(guī)律
肝病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，原因多樣，病程大多較長(zhǎng)，發(fā)展過(guò)程易受各種內(nèi)外因素的影響。因此，肝病的治療除要適應(yīng)其生理病理特性外，還要符合肝病的發(fā)病規(guī)律，在特定階段給予針對(duì)性治療，才能收到滿(mǎn)意療效。
2.1清除病毒臨床上肝病的發(fā)生大多由外來(lái)致病因素導(dǎo)致，如肝炎病毒、細(xì)菌、損傷肝臟的藥物等。以肝炎為例，無(wú)論何種因素導(dǎo)致的肝細(xì)胞損傷，其本質(zhì)因素都是病毒。因此，清除病毒是臨床治療的首要目標(biāo)及治法之本。從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，這些病毒為“雜氣、疫毒”治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病情的發(fā)展演變規(guī)律，以扶正祛邪為主，并結(jié)合辨證選用藥物。目前，臨床對(duì)于中藥治療病毒性肝炎的研究取得了較大進(jìn)展，尤其是乙型病毒性肝炎的研究，已證實(shí)近百種中藥對(duì)肝炎病毒具有抑制作用，如重樓、虎杖、大黃、夏枯草、白芍藥、茵陳、黃連、蒲公英、金錢(qián)草、白花蛇舌草、白術(shù)、牡丹、黃芩、梔子等。
2.2環(huán)節(jié)用藥肝病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情及臨床癥狀繁紛多變，臨床用藥也就涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，如抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、保肝護(hù)肝、抗纖維化、減輕癥狀體征。因此，很難期望通過(guò)某一特效藥達(dá)到治愈目的，這也與中醫(yī)辨證論治原則不符。在臨床上疾病的某一階段、某一癥狀或客觀指標(biāo)的變化可能是主要矛盾。這時(shí)用藥要根據(jù)患者的具體情況，區(qū)分輕重緩急、主次先后，在整體調(diào)理的前提下重點(diǎn)或多環(huán)節(jié)用藥。如肝硬化腹水者，要以利水消腫為主；膽紅素升高，出現(xiàn)黃疸者，要利水、退黃同時(shí)進(jìn)行。
2.3階段用藥肝病的發(fā)生發(fā)展具有一定的階段性，以病毒性肝炎為例，病毒進(jìn)入人體可分為潛伏期一急性期一慢性發(fā)病期一肝纖維化一肝硬化一肝癌的發(fā)病過(guò)程。不同的發(fā)病階段有不同的病因病機(jī)及證候特點(diǎn)，因此治法和用藥也要不同。急性期以清熱解毒為主，阻止向慢性化發(fā)展。慢性發(fā)病期病程長(zhǎng)，發(fā)病也有一定的階段性規(guī)律，即初病在肝，后傳脾，而及腎，最后氣血逆亂。因此，用藥也有疏肝、健脾、滋腎、活血化瘀的階段性。再若腹脹，在肝炎急性期多為氣滯作脹，擬疏達(dá)之法，方以四逆散加疏肝理氣之藥效果佳；肝炎慢性發(fā)病期多為脾虛腹脹，法以健脾助運(yùn)，方以四君子湯主之。只有根據(jù)疾病臨床階段的發(fā)病特點(diǎn)，辨證與辨病相結(jié)合用藥，才能達(dá)到阻止疾病發(fā)展、促進(jìn)患者康復(fù)的目的。
3避免不合理用藥-醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理gydjdsj.org.cn
中醫(yī)藥治療肝病的研究雖然已經(jīng)取得較大成效，并形成一定的規(guī)律性，但是在臨床上還存在著不合理用藥現(xiàn)象。主要體現(xiàn)在專(zhuān)業(yè)知識(shí)不豐富，對(duì)藥效不了解；基礎(chǔ)知識(shí)差，不能辨證用藥；不能準(zhǔn)確把握藥物用量。
3.1對(duì)藥效不了解即臨床醫(yī)生對(duì)某些中藥獨(dú)特的療效不熟悉、不了解，仍以傳統(tǒng)辨證論治用藥，導(dǎo)致治療的針對(duì)性降低。如肝硬化早期患者，辨證為肝氣郁滯，法以疏肝理氣，方以柴胡疏肝散。以上治療、辨證、方藥理論無(wú)可厚非，但卻忽略了肝硬化的病理基礎(chǔ)是肝纖維化，柴胡疏肝散抗纖維化作用有限。因此，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，適當(dāng)加入丹參、三七、大黃、桃仁等。以上藥物均已證實(shí)具有促進(jìn)肝細(xì)胞再生，恢復(fù)肝功能，加速纖維組織重吸收而發(fā)揮抗肝纖維化、阻止肝硬化發(fā)生的作用。
3.2缺乏辨證用藥在臨床中不少醫(yī)生忽視辨證用藥的原則，痛則止痛，脹則消脹，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT)升高則降酶。只注重表面現(xiàn)象，不抓住疾病本質(zhì)，不注意君、臣、佐、使的配伍原則及方藥的整體療效。如五味子的降酶效果已經(jīng)得到證實(shí)認(rèn)可。一些臨床醫(yī)生見(jiàn)ALT升高，則加入五味子，將其作為降酶的常用藥。但五味子對(duì)ALT升高濕熱證表現(xiàn)的患者是不利的，降酶效果也難以達(dá)到。這是因?yàn)槲逦蹲泳哂凶剃幧蛑�，�?huì)加重濕熱證的癥狀。因此，臨床用藥時(shí)要以宏觀辨證為主，微觀為輔，宏觀與微觀一致；或者以微觀病理變化為依據(jù)，再根據(jù)不同證候進(jìn)行微觀辨證，確定治法用藥。
3.3藥物劑量不合理用藥劑量的大小直接影響藥力的大小，輕則無(wú)效，重則使病情加重。如大黃為瀉下通腑之藥，因其含有鞣質(zhì)，用量過(guò)大反而產(chǎn)生止瀉作用。大黃還具有利膽退黃作用，但新近研究顯示大黃能導(dǎo)致膽紅素代謝障礙，中小劑量能利膽退黃，大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用則可使膽紅素升高，不利于病情發(fā)展。
3.4使用肝毒性藥物肝臟具有巨大的代謝功能，對(duì)毒性物質(zhì)反應(yīng)敏感，以往研究中人們往往重視化學(xué)藥物對(duì)肝臟的損害，近年來(lái)中藥的肝毒性問(wèn)題也引起了臨床重視。有些中藥對(duì)肝臟的毒性大，若未經(jīng)炮制或給藥途徑、用量不當(dāng)，均可引起肝中毒。有的可以直接損傷肝臟，玄參、肉桂二藥相配相制相反相成，清瀉上焦虛熱、散下焦陰水之寒，調(diào)和水火；山茱萸、北五味子滋補(bǔ)元陰，使陰陽(yáng)互化，腎精得養(yǎng)，亦可助引格上之火歸元，同時(shí)收斂陰津，止煩渴；格上之火易耗傷肺氣肺陰，麥門(mén)冬益肺陰生肺氣，助肺金生腎水，亦可助格上之火下歸命門(mén)。全方降火、引火歸元、滋陰，則陰陽(yáng)互化，煩渴自除。
4金水相生以制陽(yáng)光之熱
“消渴之癥，口干舌燥，吐痰如涎白沫，氣喘不能臥，但不甚大渴，渴時(shí)必須飲水，然既飲之后，即化為白沫，人亦以為下消之病也，誰(shuí)知是腎火上沸之消癥乎”。
腎水匱竭，腎中虛火上炎，燥灼肺津，而成“口干舌燥，吐痰如涎白沫，氣喘不能臥……渴時(shí)必須飲水，然既飲之后，即化為白沫”之消渴、肺痿之勢(shì)。
“治法不必瀉火，而純補(bǔ)其水，使陰精之寒，自足以制陽(yáng)光之熱也。方用寧沸湯：麥冬（三兩)，山茱萸（三兩)，茯苓（一兩)，水煎服。一劑渴少止，再劑渴又止，飲半月全愈。此方用山茱萸三兩，以大補(bǔ)腎水，盡人知之。更加入麥冬三兩者，豈滋肺以生腎乎。不知久渴之后，日吐白沫，則熬干肺液。使但補(bǔ)腎水，火雖得水而下降，而肺引起中毒性肝病，如蒼耳子、貫眾、蒲黃、五倍子、川楝子等；有的可導(dǎo)致膽紅素代謝障礙，如大黃、澤瀉；有的直接誘發(fā)肝癌，如石菖蒲、木通。在治療肝病時(shí)要盡量慎用這些藥物，或剔除不用，在治療其他疾病時(shí)也應(yīng)處處加用護(hù)肝措施，減少或杜絕醫(yī)源性肝損傷，為患者康復(fù)創(chuàng)造條件。
5小結(jié)
藥用植物及其存在的天然產(chǎn)物是研究肝病藥物的重要資源。近年來(lái)許多研究者通過(guò)多層次、多角度的系統(tǒng)臨床觀察和實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行體內(nèi)外篩選，發(fā)現(xiàn)了許多作用較為明顯的保肝、護(hù)肝、抗纖維化、降酶中藥，藥物配伍的相互作用機(jī)制也逐漸被揭示和闡明，使臨床用藥更加合理、科學(xué)、實(shí)用。這不僅體現(xiàn)出中醫(yī)病證結(jié)合、方證對(duì)應(yīng)的理念，使中醫(yī)藥整體效應(yīng)優(yōu)勢(shì)得以發(fā)揮，也彌補(bǔ)了傳統(tǒng)辨證論治的不足，其意義也是深遠(yuǎn)的。但仍存在不足，如對(duì)藥物的藥性和“四氣五味”缺乏認(rèn)識(shí)，尚未進(jìn)入臨床試驗(yàn)；盲目用藥，對(duì)用藥原則、方法和思路不了解，不熟悉，強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)用藥。這就需要臨中干燥無(wú)津，能保肺之不告急乎。肺癰肺痿之成未必不始于此。故補(bǔ)其腎而隨滋其肺，不特子母相生，且防禍患于未形者也。加入茯苓者，因飲水過(guò)多，膀胱之間，必有積水，今驟用麥冬、山萸至六兩之多，不分消之于下，則必因補(bǔ)而留滯，得茯苓利水之藥，以疏通之，則補(bǔ)陰而無(wú)膩隔之憂(yōu)，水下趨而火不上沸，水火既濟(jì)，消渴自除矣”。
治法宜大補(bǔ)腎水，腎水足，則可制炎上之腎中虛火，同時(shí)，滋肺陰，去肺痿之勢(shì)，亦可使金水相生，壯水制火以止煩渴。方用寧沸湯，方中山茱萸大補(bǔ)腎水，麥門(mén)冬“滋肺以生腎”，使子母相生，兼治肺痿；茯苓可分消因消渴引飲過(guò)多而致的下焦蓄水，亦可防麥門(mén)冬、山茱萸滋陰而留滯，使“補(bǔ)陰而無(wú)膩隔之憂(yōu)”。全方滋陰利水，金水相生，“水下趨而火不上沸，水火既濟(jì)”，消渴自除，去肺痿發(fā)展之勢(shì)。
綜上，醫(yī)家運(yùn)用五行五臟生克之理，分析消渴產(chǎn)生的不同病機(jī)，相應(yīng)采取靈活多變的生克調(diào)制、方藥配伍之法，絲絲入扣，直搗病源，治療消渴之癥，是值得后代醫(yī)家學(xué)習(xí)的典例。
作者：王玉敏，趙健(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，河北唐山063000)
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