第三節(jié) 卵巢功能及周期性變化
一、卵巢的功能
卵巢是女性的一對(duì)性腺，具有產(chǎn)生卵子并排卵和分泌女性激素的功能，前者為卵巢的生殖功能，后者為內(nèi)分泌功能。
二、卵巢的周期性變化
從青春期開始到絕經(jīng)前，卵巢的形態(tài)和功能發(fā)生周期性的改變?yōu)槁殉仓芷�，其主要有如下�?nèi)容。
1． 卵泡的發(fā)育及成熟
卵泡的發(fā)育始于胚胎時(shí)期，新生兒出生時(shí)卵巢大約有200萬個(gè)卵泡。兒童期多數(shù)卵泡退化，近青春期僅有約30萬個(gè)卵泡。卵泡自胚胎形成后即進(jìn)入自主發(fā)育和閉鎖的行程，此時(shí)不依賴促性腺激素。進(jìn)入青春期后，卵泡由自主發(fā)育推進(jìn)至發(fā)育成熟的過程則依賴促性腺激素的刺激。生育期每月發(fā)育一批卵泡，經(jīng)過征募、選擇，其中一般只有一個(gè)優(yōu)勢卵泡可達(dá)完全成熟，并排出卵子，其余的卵泡發(fā)育到一定程度通過細(xì)胞凋亡機(jī)制而自行退化，稱卵泡閉鎖。婦女一生中一般只有400～500個(gè)卵泡發(fā)育成熟并排卵。
根據(jù)卵泡的形態(tài)、大小、生長速度和組織學(xué)特征，其生長主要有以下階段:
⑴始基卵泡：是由一個(gè)停留于減數(shù)分裂雙線期的初級(jí)卵母細(xì)胞及環(huán)繞其周圍的單層梭形前顆粒細(xì)胞層組成。
⑵竇前卵泡：包繞卵母細(xì)胞的梭形前顆粒細(xì)胞變?yōu)橹鶢铑w粒細(xì)胞，并有絲分裂，是初級(jí)卵泡。竇前卵泡是初級(jí)卵泡發(fā)育完全的階段。在這一階段出現(xiàn)卵泡生長發(fā)育所必備的3種特異性受體，即卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)和睪酮(T)受體。
⑶竇狀卵泡：在雌激素和FSH持續(xù)影響下產(chǎn)生卵泡液，形成卵泡腔，稱為次級(jí)卵泡。在FSH作用下該期卵泡的顆粒細(xì)胞獲得黃體生成激素(LH)受體，并在LH協(xié)同作用下，產(chǎn)生雌激素量較竇前卵泡明顯增加。
⑷排卵前卵泡：是卵泡發(fā)育的最后階段，卵泡液急驟增加，卵泡腔增大，卵泡體積顯著增大，直徑可達(dá)15～20mm，卵泡向卵巢表面突出，自外向內(nèi)其結(jié)構(gòu)依次是：
①卵泡外膜：為致密的卵巢間質(zhì)組織，與卵巢間質(zhì)無明顯界限。
②卵泡內(nèi)膜：從卵巢皮質(zhì)層間質(zhì)細(xì)胞衍化而來，細(xì)胞呈多邊形，較顆粒細(xì)胞大。此層含豐富血管。
③顆粒細(xì)胞：細(xì)胞呈立方形，細(xì)胞間無血管存在，營養(yǎng)來自外周的卵泡內(nèi)膜。
④卵泡腔：腔內(nèi)充滿大量清澈的卵泡液。
⑤卵丘：呈丘狀突出于卵泡腔，卵細(xì)胞深藏其中。
⑥放射冠：直接圍繞卵細(xì)胞的一層顆粒細(xì)胞，呈放射狀排列。
2．排卵卵細(xì)胞和它周圍的卵丘顆粒細(xì)胞一起被排出的過程稱作排卵。排卵前，由于成熟的卵泡分泌的雌激素高峰對(duì)下丘腦產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔茫虑鹉X大量釋放GnRH，刺激垂體釋放促性腺激素，出現(xiàn)LH／FSH峰。LH峰使卵母細(xì)胞重新啟動(dòng)減數(shù)分裂進(jìn)程，直至完成第一次減數(shù)分裂，排出第一極體，初級(jí)卵母細(xì)胞成熟為次級(jí)卵母細(xì)胞。在LH峰作用下排卵前卵泡黃素化，產(chǎn)生少量孕酮。LH／FSH排卵峰與孕酮協(xié)同作用，激活卵泡液內(nèi)蛋白溶酶活性，溶解卵泡壁隆起尖端部分，形成排卵孔。排卵前卵泡液中前列腺素明顯增加，排卵時(shí)達(dá)高峰。前列腺素可促進(jìn)卵泡壁釋放蛋白溶酶，促使卵巢內(nèi)平滑肌收縮，有助于排卵。排卵時(shí)隨卵細(xì)胞同時(shí)排出的有透明帶、放射冠及小部分卵丘內(nèi)的顆粒細(xì)胞。排卵多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14日左右。
3．黃體形成及退化排卵后卵泡液流出，卵泡腔內(nèi)壓下降，卵泡壁塌陷，形成許多皺襞，卵泡壁的卵泡顆粒細(xì)胞和卵泡內(nèi)膜細(xì)胞向內(nèi)侵入，周圍有結(jié)締組織的卵泡外膜包圍，共同形成黃體。卵泡顆粒細(xì)胞和卵泡內(nèi)膜細(xì)胞在LH排卵峰作用下進(jìn)一步黃素化，分別形成顆粒黃體細(xì)胞及卵泡膜黃體細(xì)胞。黃體細(xì)胞的直徑由原來的12～14μm增大到35～50μm。在血管內(nèi)皮生長因子作用下顆粒細(xì)胞血管化。排卵后7～8日(相當(dāng)于月經(jīng)周期第22日左右)黃體體積和功能達(dá)到高峰，直徑1～2cm，外觀呈黃色。
若卵子未能受精，黃體在排卵后9～10日開始退化，黃體功能限于14日。黃體退化時(shí)黃體細(xì)胞逐漸萎縮變小，周圍的結(jié)締組織及成纖維細(xì)胞侵入黃體，逐漸由結(jié)締組織所代替，組織纖維化，外觀色白稱白體。黃體衰退后月經(jīng)來潮，卵巢中又有新的卵泡發(fā)育，開始新的周期。
三、卵巢性激素的合成及分泌主要是雌激素和孕激素，及少量雄激素，均為甾體激素。
1． 甾體激素基本化學(xué)結(jié)構(gòu)
甾體激素屬類固醇激素。類固醇激素的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為環(huán)戊烷多氫菲環(huán)。按碳原子的數(shù)目分為3組：含21個(gè)碳原子為孕激素；含19個(gè)碳原子為雄激素；含18個(gè)碳原子為雌激素。
2．甾體激素生物合成過程卵巢組織具有直接攝取膽固醇合成性激素的酶系。由膽固醇合成的孕烯醇酮是合成所有甾體激素的前體物質(zhì)。孕烯醇酮合成雄烯二酮有Δ4和Δ5兩條途徑。卵巢在排卵前以Δ5途徑合成雌激素。排卵后可通過Δ4和Δ5兩種途徑合成雌激素。孕酮的合成是通過Δ4途徑。
雌激素的合成是由卵巢的卵泡膜細(xì)胞與顆粒細(xì)胞在FSH與LH的共同作用下完成的。卵泡膜細(xì)胞上有LH受體，LH與LH受體結(jié)合后可使細(xì)胞內(nèi)膽固醇形成睪酮和雄烯二酮，后二者可透過細(xì)胞膜進(jìn)入顆粒細(xì)胞內(nèi)成為雌激素的前身物質(zhì)。顆粒細(xì)胞上有FSH受體，F(xiàn)SH與FSH受體結(jié)合后可激活芳香化酶活性，將睪酮和雄烯二酮分別轉(zhuǎn)化為雌二醇和雌酮，進(jìn)入血循環(huán)和卵泡液中。此即為雌激素合成的兩種細(xì)胞兩種促性腺激素學(xué)說。
2． 甾體激素代謝
甾體激素主要在肝臟降解，并以硫酸鹽或葡萄糖醛酸鹽等結(jié)合形式經(jīng)腎臟排出。
4．卵巢性激素分泌的周期性變化
⑴雌激素：卵泡開始發(fā)育時(shí)，雌激素分泌量很少；至月經(jīng)第7日卵泡分泌雌激素量迅速增加，在排卵前達(dá)到高峰；排卵后雌激素暫時(shí)下降，排卵后l～2日，黃體開始分泌雌激素使循環(huán)中雌激素又逐漸上升，約在排卵后7～8日黃體成熟時(shí)，循環(huán)中雌激素又形成第二個(gè)小高峰，此均值低于第一高峰。其后黃體萎縮，雌激素水平急劇下降，在月經(jīng)期達(dá)最低水平。
⑵孕激素：卵泡期卵泡不分泌孕酮，排卵前成熟卵泡的顆粒細(xì)胞在LHgydjdsj.org.cn/shiti/排卵峰的作用下黃素化，開始分泌少量孕酮，排卵后黃體分泌孕酮逐漸增加至排卵后7～8日黃體成熟時(shí)，分泌量達(dá)最高峰，以后逐漸下降，到月經(jīng)來潮時(shí)降到卵泡期水平。
⑶雄激素：女性的雄激素主要來自腎上腺，少量來源于卵巢，包括睪酮和雄烯二酮，由卵泡膜和卵巢間質(zhì)合成。排卵前循環(huán)中雄激素升高。
5．卵巢性激素的生理作用
⑴雌激素的生理作用：
①子宮�。捍龠M(jìn)子宮肌細(xì)胞增生和肥大，使肌層增厚；增進(jìn)血運(yùn)，促使和維持子宮發(fā)育；增加子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性。
②子宮內(nèi)膜：使子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)增生、修復(fù)。
③宮頸：使宮頸口松弛，擴(kuò)張，宮頸黏液分泌增加，性狀變稀薄，富有彈性易拉成絲狀。
④輸卵管：促進(jìn)輸卵管肌層發(fā)育及上皮的分泌活動(dòng)，并可加強(qiáng)輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅。
⑤陰道上皮：使陰道上皮細(xì)胞增生和角化，粘膜變厚，并增加細(xì)胞內(nèi)糖原含量，使陰道維持酸性環(huán)境。
⑥外生殖器：使陰唇發(fā)育、豐滿、色素加深。
⑦第二性征：促使乳腺管增生，乳頭、乳暈著色，促進(jìn)其他第二性征的發(fā)育。
⑧卵巢：協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)卵泡發(fā)育。
⑨下丘腦、垂體：通過對(duì)下丘腦和垂體的正負(fù)反饋調(diào)節(jié)，控制促性腺激素的分泌。
⑩代謝gydjdsj.org.cn作用：促進(jìn)水鈉潴留；促進(jìn)肝臟高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循環(huán)中膽固醇水平；維持和促進(jìn)骨基質(zhì)代謝。
⑵孕激素的生理作用：孕激素通常是在雌激素作用的基礎(chǔ)上發(fā)揮效應(yīng)的。
①子宮�。航档妥訉m平滑肌興奮性及其對(duì)縮宮素的敏感性，抑制子宮收縮，有利于胚胎及胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育。
②子宮內(nèi)膜：使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜，為受精卵著床做好準(zhǔn)備。
③宮頸：使宮口閉合，黏液分泌減少，性狀變粘稠。
④輸卵管：抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅。
⑤陰道上皮：加快陰道上皮細(xì)胞脫落。
⑥乳房：促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育。
⑦下丘腦、垂體：孕激素在月經(jīng)中期具有增強(qiáng)雌激素對(duì)垂體LH排卵峰釋放的正反饋?zhàn)饔�；在黃體期對(duì)下丘腦、垂體有負(fù)反饋?zhàn)饔�，抑制促性腺激素分泌�?/p>
⑧體溫：興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，可使基礎(chǔ)體溫在排卵后升高0.3～0.5℃。臨床上可以此作為判定排卵日期的標(biāo)志之一。
⑨代謝作用：促進(jìn)水鈉排泄。
⑶孕激素與雌激素的協(xié)同和拮抗作用：孕激素在雌激素作用的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步促使女性生殖器和乳房的發(fā)育，為妊娠準(zhǔn)備條件，二者有協(xié)同作用；另一方面，雌激素和孕激素又有拮抗作用，雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生及修復(fù)，孕激素則限制子宮內(nèi)膜增生，并使增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期。其他拮抗作用表現(xiàn)在子宮收縮、輸卵管蠕動(dòng)、宮頸黏液變化、陰道上皮細(xì)胞角化和脫落以及鈉和水的潴留與排泄等方面。
⑷雄激素的生理作用
①對(duì)女性生殖系統(tǒng)的影響：從青春期開始，雄激素分泌便增加，促使陰蒂、陰唇和陰阜的發(fā)育，促進(jìn)陰毛、腋毛的生長。但雄激素過多容易對(duì)雌激素產(chǎn)生拮抗，可減緩子宮及其內(nèi)膜的生長增殖，抑制陰道上皮的增生和角化。長期使用雄激素，可出現(xiàn)男性體態(tài)變化。
②對(duì)機(jī)體代謝功能的影響：雄激素能促進(jìn)蛋白合成，促進(jìn)肌肉生長，并刺激骨髓中紅細(xì)胞的增生。在性成熟期前，促使長骨骨基質(zhì)生長和鈣的保留；性成熟后可導(dǎo)致骨骺的關(guān)閉，使生長停止，可促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+、CL－的重吸收而引起水腫。雄激素還可以增加基礎(chǔ)代謝率。
四、卵巢分泌的多肽激素
卵巢除分泌甾體激素外，還分泌一些多肽激素和生長因子。
1． 抑制素、激活素、卵泡抑制素
卵巢顆粒細(xì)胞分泌2種抑制素(抑制素A和抑制素B)、3種激活素(激活素A、激活素B和激活素AB)，這些多肽激素對(duì)垂體FSH的合成和分泌具有反饋調(diào)節(jié)作用，并在卵巢局部調(diào)節(jié)卵泡膜細(xì)胞對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性。
2． 生長因子
生長因子是調(diào)節(jié)細(xì)胞增生和分化的多肽物質(zhì)，與靶細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合后發(fā)揮生物效應(yīng)。胰島素樣生長因子(IGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、血小板衍生生長因子(PDGF)、表皮生長因子(EGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)等，通過自分泌或旁分泌形式參與卵泡生長和發(fā)育的調(diào)節(jié)。
