河 北醫(yī)科 大 學(xué)教 案 首頁

教研室：口腔內(nèi)科   教師姓名：楊冬茹

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河北 醫(yī)科 大 學(xué)教 案 首頁

教研室：口腔內(nèi)科  教師姓名：楊冬茹

牙周組織疾病

緒論

一  概念∶牙周病(periodontal  diseases )

牙周病是特指只發(fā)生在牙周支持組織的各種疾病。

包括多種牙齦病(gingival  diseases)和牙周炎(periodontitis)統(tǒng)稱

為牙周病或牙周疾病。

牙齦病是指發(fā)生在牙齦組織的疾病。

牙周炎是累及四種牙周支持組織的炎癥性、破壞性疾病(destructive  periodontal  disease)。即包括牙齦、牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)牙周各組織的慢性破壞性改變。

牙周病學(xué)英文名詞①periodontology是作為一門獨立的專門學(xué)科，主要是研究牙周組織的結(jié)構(gòu)、生理和病理變化；②periodontics則是指研究牙周病的診斷、治療和預(yù)防的臨床學(xué)科。

二、牙周病的臨床特征  

1常見，多發(fā)

2慢性，破壞性

3病因以局部因素為始動因素同時有全身因素的促進作用

4早期癥狀不明顯

5全口性或多個牙發(fā)病 ，臨床表現(xiàn)多樣，分類復(fù)雜

6晚期是失牙的主要原因

7口臭，失牙患者思想負擔(dān)重

8治療過程復(fù)雜，需患者密切合作，病程長，療效不明顯，易復(fù)發(fā)。

9需定期復(fù)查復(fù)治

第一節(jié)古代文明對牙周病的認識（自學(xué))

第二節(jié)現(xiàn)代牙周病學(xué)的發(fā)展（自學(xué))

第三節(jié)牙周病學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)中具有重要的位置

世界衛(wèi)生組織1984年提出健康人的十項標準中，第8 條為“牙齒無洞，無疼痛，牙齦不流血” 口腔兩大類疾病之一

各年齡組齲齒和牙周病患病率（%)

⒈牙周病與口腔其他疾病關(guān)系：牙體、牙列的修復(fù)、正畸治療、牙頜面手術(shù)等均應(yīng)在牙周健康的情況下進行，其設(shè)計及操作更應(yīng)注意保護牙周組織。每位口腔科醫(yī)生都應(yīng)有牢固的牙周病學(xué)知識。

⒉牙周病與全身病關(guān)系：越來越多的臨床和研究資料表明，牙周與全身健康和疾病有著雙向的密切關(guān)系。牙周醫(yī)學(xué)的概念的提出。

⒊我國牙周工作現(xiàn)狀

第二章  牙周組織的應(yīng)用解剖和生理

牙周組織由牙齦，牙周膜，牙骨質(zhì)和牙槽骨組成。這四種組織共同構(gòu)成了一個功能系統(tǒng)。該系統(tǒng)將牙牢固地附著于牙槽骨，承受咬合力同時使口腔黏膜與牙體硬組織間呈一良好的封閉狀態(tài)。故又將這四種組織稱為牙周支持組織或牙周附著裝置（attachment  apparatus of thetooth)。

第一節(jié)牙齦(gingiva)

定義：是指覆蓋于牙槽突表面和牙頸部周圍的口腔粘膜上皮及其下方的結(jié)締組織。由游離齦、齦乳頭和附著齦三部分組成。牙齦幻燈片

一正常牙齦的臨床解剖

（一)  游離齦（free gingiva)又稱邊緣齦（marginal  gingiva)

寬約1mm;粉紅色菲薄而緊帖牙面；

齦溝：游離齦與牙面之間的間隙。深度正常幾乎為零；組織學(xué)深度平均為1.8；牙周探診深度(臨床上常用一個帶有刻度的牙周探針來探查齦溝的深度稱之)為正常<3mm。

（二)  附著齦（attached gingiva)粉紅色、堅韌、不能移動。

附著齦和游離齦均為角化上皮，有時合稱為角化齦（keratinized gingiva)。

游離齦溝:（free gingival groove)游離齦與附著齦的連接在牙齦表面為一條微向牙面凹陷的小溝稱之。

膜齦聯(lián)合:（mucogingival junction)附著齦的根方與牙槽粘膜之間有明顯的界稱之。

點彩(stippling)：附著齦表面有橘皮樣的點狀凹陷。

寬度：因部位(年齡)等不同而不同。以上頜前牙唇側(cè)最寬（約3.5-4.5mm)，后牙區(qū)較窄（約1.8-1.9)。

（三)  齦乳頭（gingival papilla)

齦谷：每個牙的頰、舌側(cè)乳頭在鄰面的接觸區(qū)下方匯合處略凹下稱之。  

此處因無角化無上皮釘突，對局部刺激物的抵抗力低；并且，鄰面處于非自潔區(qū)，易于菌斑細菌堆積，牙周病易始發(fā)于此。

后牙較前牙的齦谷寬而明顯。

二、正常牙齦的組織學(xué)

（一)  牙齦上皮的結(jié)構(gòu)和代謝特征：按照形態(tài)和功能分為

1口腔齦上皮：（oral epithelium)也稱牙齦表面上皮。為角化或不全角化的復(fù)層鱗狀上皮。

2溝內(nèi)上皮（sulcularepithelium)也稱齦溝上皮。為非角化復(fù)層鱗狀上皮。但當暴露于口腔時有角化的潛能。

溝內(nèi)的細菌及其產(chǎn)物通過溝內(nèi)上皮進入牙齦組織；同樣，牙齦結(jié)締組織的組織液及防御細胞也可通過溝內(nèi)上皮而進入齦溝。

3結(jié)合上皮（junctionalepithelium)

結(jié)合上皮是呈領(lǐng)圈狀附著于牙冠或牙根（完全萌出的牙齒應(yīng)附著于釉牙骨質(zhì)界處)的上皮。結(jié)合上皮靠基底板和半橋粒與牙面相附著又稱上皮性附著（epithelialattachment)。是牙與牙周組織軟硬組織結(jié)合的部位。在牙周組織中起著非常重要的作用。

結(jié)合上皮是人體唯一附著于無血管、無淋巴、表面不脫落的硬組織上的上皮組織。

光鏡下為非角化復(fù)層鱗狀上皮構(gòu)成；無角化層，也無上皮釘突。

通過內(nèi)側(cè)基板和外側(cè)基板分別與牙面和牙齦的結(jié)締組織附著。

4結(jié)合上皮的位置與牙的萌出

結(jié)合上皮的位置：取決于患者的年齡和牙齒萌出的階段可位于冠、釉牙骨質(zhì)界、牙根。

主動萌出和被動萌出。

主動萌出結(jié)合上皮仍位于牙頸部保持與牙槽骨的正常關(guān)系。

被動萌出結(jié)合上皮向牙骨質(zhì)表面增殖，牙齦退向根方，臨床牙冠延長。

5生物學(xué)寬度：牙槽骨的沉積與牙的主動萌出相伴隨。

生物學(xué)寬度：（biologicalwidth):

從齦溝底到牙槽嵴頂之間的恒定距離

稱為生物學(xué)寬度。約2mm不變。

6齦牙結(jié)合部（dento –gingival junction)

指牙齦組織藉結(jié)締組織與牙面連接，良好地封閉了軟硬組織交界處;結(jié)合上皮對牙的附著，因牙齦纖維而得到進一步加強。牙齦纖維使游離齦更緊密地貼附于牙面。鑒于此，將結(jié)合上皮和牙齦纖維視為一個功能單位，稱之為齦牙單位(dentogingivalunit)。

結(jié)合上皮探診易被穿透。

齦牙結(jié)合部也是機體防御系統(tǒng)與外部致病因子相互抗爭的場所，也是牙周病的始發(fā)部位。

（二)  牙齦上皮的更新和分化 

口腔齦上皮，一生中在不斷更新。上皮基底層和棘細胞層的增殖及表層細胞的脫落，二者的平衡決定上皮的厚度。

分裂率：未角化的區(qū)域﹥角化區(qū)域；患齦炎時﹥健康時；早晨最高﹥傍晚最低。

結(jié)合上皮是通過基底細胞的有絲分裂，不斷地自我更新，子代細胞與牙面平行排列，并移向牙面，沿著牙冠方向移向齦溝中脫落，同時使附著于入侵結(jié)合上皮的細菌也隨之脫落。

上皮再附著當結(jié)合上皮被人為破壞或切除后，可在 1周左右重新建立新附著。口腔表面上皮向牙面爬行生長重新分化出結(jié)合上皮，并分泌基底膜物質(zhì)，重新形成上皮附著，其結(jié)構(gòu)與原始結(jié)合上皮一樣。

（三)  牙齦的結(jié)締組織

牙齦是由上皮和結(jié)締組織構(gòu)成無粘膜下層，結(jié)締組織稱為固有層。分為乳頭層和網(wǎng)狀層。

1、牙齦結(jié)締組織的膠原纖維：約占結(jié)締組織蛋白質(zhì)總量的60%。

作用：①束緊游離齦使它與牙面緊貼。

   ②保持牙齦必要的硬度，使其承受咀嚼壓力

③使游離齦與牙骨質(zhì)及相鄰的附著齦相連

根據(jù)排列方向分為四組：  

   齦牙纖維：結(jié)合上皮根方牙骨質(zhì)→游離齦及附著齦的固有層。

牙骨膜纖維：牙頸部牙骨質(zhì)→連接并融入牙槽骨骨膜的外側(cè)或終止于附著齦。

在游離齦與附著齦交界處常常缺乏固位的膠原纖維束→游離齦溝

越隔纖維：鄰面齦牙纖維的根方牙骨質(zhì)，兩牙之間越過牙槽隔。

環(huán)形纖維：游離齦和齦乳頭的結(jié)締組織中，環(huán)形包繞牙頸部。

2、牙齦結(jié)締組織的細胞成分

約占總體積的8%，其中成纖維細胞約占細胞總體積的65%。主要是膠原纖維的合成和降解。另外有肥大細胞、單核吞噬細胞、以及淋巴細胞和白細胞。

3、牙齦結(jié)締組織的基質(zhì)

主要是生物大分子構(gòu)成的膠狀基質(zhì)

⑴蛋白多糖：蛋白質(zhì)+大量多糖（主要是透明質(zhì)酸，其次是硫酸軟骨素)→大分子復(fù)合物

↓

  透明質(zhì)酸 →長鏈大分子的主干

  硫酸軟骨素→蛋白多糖亞單位經(jīng)粘連蛋白結(jié)合在透明質(zhì)酸長鏈分子上。

→形成有許多微孔隙的分子篩→調(diào)節(jié)基質(zhì)中分子的擴散和液體的流動。維持組織中液體成分，維持組織滲透壓。

維持牙齦的彈性，大分子物質(zhì)抵抗組織變形。

⑵糖蛋白：與蛋白多糖相反主要成分是蛋白質(zhì)：主要有纖維粘連蛋白和骨粘連蛋白

參與分子篩的構(gòu)成；影響細胞的附著和移動以及參與調(diào)解細胞的生長和分化。

在牙周組織附著和再附著過程中起重要作用。

第二節(jié)   牙周膜  

又稱牙周韌帶（periodontal ligament)是包繞牙根并連接牙根和牙槽骨的致密結(jié)締組織，與牙齦的結(jié)締組織相延續(xù)。

一牙周膜纖維 牙槽嵴纖維

橫隔纖維

斜纖維

根尖纖維

根間纖維

二牙周膜細胞成分

㈠結(jié)締組織細胞：

⒈成纖維細胞:具有合成膠原，同時具有吞噬并經(jīng)酶的水解而降解陳舊膠原纖維的能力。故此，膠原纖維受成纖維細胞的調(diào)解。

一生中，成纖維細胞不斷形成新的主纖維、牙骨質(zhì)、并改建牙槽骨。

近年來已從牙周膜中成功分離出具有多向分化潛能的干細胞——牙周韌帶干細胞（periodontal ligament stem cell)

牙周韌帶干細胞對牙周組織的修復(fù)十分重要，是牙周炎治療后牙周組織與牙根面之間形成新附著的主要細胞來源。

⒉成骨細胞

⒊破骨細胞

⒋未分化的間充質(zhì)細胞→

㈡馬氏Malassez上皮剩余細胞：隨年齡的增長

  變性→減少

  鈣化→牙骨質(zhì)小體

  機械或慢性炎癥→根尖囊腫或根側(cè)囊腫的囊壁上皮。

㈢防御細胞

  巨噬細胞、肥大細胞、嗜酸性粒細胞

㈣神經(jīng)血管相關(guān)的細胞

三牙周膜基質(zhì)

水占70%。

糖胺多糖（透明質(zhì)酸)

糖蛋白（纖維粘連蛋白和層粘連蛋白)

有豐富的神經(jīng)血管

四牙周膜的作用和特征

  1承受合力,可承擔(dān)較大的垂直向力。

牙周纖維的作用；基質(zhì)也具有明顯的支持和傳導(dǎo)咬合力的作用。

  2緩沖作用   分散合力到牙槽骨，避免牙槽骨受到過大的沖擊力，對根尖孔及牙周膜內(nèi)的血管神經(jīng)起保護作用。

  3 牙周組織的修復(fù)、再生作用。

成纖維細胞不斷形成新的主纖維、牙骨質(zhì)，并改建牙槽骨。

牙周韌帶干細胞。

x線特點：正常為均勻的黑線。

第二節(jié)牙骨質(zhì)

第三節(jié) 

雖然牙骨質(zhì)是牙體組織的一部分，但它參與了使牙穩(wěn)固于牙槽窩內(nèi)，承受和傳遞合力的生理功能，還參與牙周病變的發(fā)生和修復(fù)，他的新生也來源于牙周膜，故也可將其視為牙周組織的組成部分。

一、牙骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)

位于牙根表面，硬度與骨相似。牙頸部最薄，根尖1/3或根分叉處最厚。

45-50%無機鹽：鈣磷以羥磷灰石的形式存在

50-55%有機物和水：膠原和蛋白多糖

牙骨質(zhì)纖維：

外源性的sharpey纖維:纖維與牙根垂直平插入其中

內(nèi)源性纖維：與牙根平行并成層堆積。

  內(nèi)源性纖維是成牙骨質(zhì)細胞自身產(chǎn)生的。成牙骨質(zhì)細胞還可產(chǎn)生一些非膠原性的基質(zhì)成分。

牙骨質(zhì)的兩種結(jié)構(gòu)形式：

無細胞牙骨質(zhì)：牙頸到根1/3處分布，牙頸部有時可以全部為無細胞牙骨質(zhì)。形成于建合前牙根發(fā)育過程中。無牙骨質(zhì)細胞。由sharpey纖維構(gòu)成，牙支持作用。

有細胞牙骨質(zhì)：于無牙骨質(zhì)細胞的表層。在根尖部可以全部為有細胞牙骨質(zhì)。牙萌出建合后形成。

二、釉牙骨質(zhì)界cemento-enamel junction

三種方式：約60-65%牙骨質(zhì)覆蓋牙釉質(zhì)

約30%牙骨質(zhì)與牙釉質(zhì)端端相接

約5-10%牙骨質(zhì)與牙釉質(zhì)不相接  易引起牙本質(zhì)過敏位于牙根表面，

刮治時頸部的牙骨質(zhì)軟薄易被刮除→牙本質(zhì)過敏。

三、牙骨質(zhì)的吸收和修復(fù)

1增生和吸收  牙骨質(zhì)一生中在不斷形成增厚，從10-70歲約增厚3倍，主要是根尖區(qū)和根分叉區(qū)，以代償合面磨損和繼續(xù)萌出。明顯增厚為牙骨質(zhì)增生。有時也可見有吸收。

  2新生：牙骨質(zhì)的新生依賴于牙周膜中的細胞分化出成牙骨質(zhì)細胞，在原有牙骨質(zhì)表面成層地沉積新的牙骨質(zhì)，同時新形成的牙周膜纖維也埋入新牙骨質(zhì)中（sharpey纖維)。

  這種新生在活髓牙死髓牙上均可發(fā)生。此生理功能是形成牙周新附著所必需的。

 3牙固連：牙骨質(zhì)和牙槽骨融合在一起，其間的牙周膜消失稱之。是一種異常的修復(fù)方式，伴隨著牙骨質(zhì)的吸收→牙根的吸收→4-5年內(nèi)牙失根而脫落。常見于慢性牙周炎、牙再植、正畸治療和合創(chuàng)傷等。

  人工種植牙骨直接與種植體愈合，無任何介入性結(jié)締組織，不會發(fā)生真性牙周袋、根吸收等，所以可以長期保留。

第四節(jié)牙槽骨alveolar bone（牙槽突alveolarprocess)

牙槽突：上下頜骨包圍和支持牙根的部分。

牙槽窩：容納牙根的窩。

固有牙槽骨  骨硬板（骨白線)

牙槽嵴  牙槽嵴頂：牙槽突的最冠方，近牙頸部。牙槽嵴頂和釉牙骨質(zhì)界的距離<2mm均為正常。

骨開裂或骨開窗：牙根的一部分直接與骨膜和牙齦結(jié)締組織相連。

牙槽骨：牙周組織中也是全身骨骼系統(tǒng)中代謝和改建最活躍的部分。受局部牙功能的需要（如合力)和改變（如失牙→吸收)，受壓側(cè)吸收，受牽引側(cè)有骨新生。炎癥及全身因素的影響。

牙的生理性近中移位

第五節(jié)牙周組織的血液供應(yīng)及神經(jīng)支配

牙周組織血運豐富；神經(jīng)主來自三叉神經(jīng) 

第六節(jié)牙周組織的增齡變化

增齡（aging)→血流量，彈性，代謝率，修復(fù)再生力↓

第三章 牙周病的分類和流行病學(xué)

第一節(jié)  牙周病的分類

一、分類的原則和發(fā)展

1按病理學(xué)分類

2按病因分類

3按臨床表現(xiàn)分類

二、1999年的新分類法

20世紀90年代前分類法的不足

1、 沒有牙齦病的分類

2、 過分強調(diào)疾病的始發(fā)年齡及進展速度，二者在臨床上較難確定

3、 有些類型的標準和定義不夠明確

4、 疾病范疇上有某些重復(fù)等

新分類法的主要變動

1、 增加了牙齦病的分類。

2、 用慢性牙周炎取代成人牙周炎

3、 用侵襲性牙周炎取代早發(fā)性牙周炎

4、 患有某種全身疾病的歸為反映全身疾病的牙周炎

5、 頑固性牙周炎因不能與治療不徹底復(fù)發(fā)等區(qū)別故不能算獨立的疾病。

6、 壞死性潰瘍性牙周病包括齦炎和牙周炎

7、 單獨列出牙周膿腫、牙周牙髓聯(lián)合病變、軟硬組織的先天和后天形態(tài)異常等。

三、1999年新分類法的大綱

四、牙齦病分類

五、1989和1999年牙周炎分類的變遷

第二節(jié)  牙周病的流行情況

一、牙周病流行學(xué)（epidemiology)研究的目的

1、 了解牙周病在不同人群中的患病情況、分布特點及疾病的嚴重程度；及通過同一人群不同時間點的檢測，了解牙周病的發(fā)病趨勢。

2、 通過調(diào)查分析可能的危險因素，為預(yù)防和控制疾病提供假設(shè)。

3、 用實驗性流行病學(xué)的方法對預(yù)防和控制牙周病的措施進行檢驗和評估。

二、牙周病流行病學(xué)調(diào)查

1、古代

2、近代

3、1982-1984全國29個省市自治區(qū)的流調(diào)結(jié)果

4、1995-1997年全國11個省市的流調(diào)結(jié)果

5、2005-2007全國30個省市的流調(diào)結(jié)果

三、國內(nèi)外流調(diào)的總的規(guī)律

1、牙齦炎：兒童和青少年普遍，患病率在79%-90%。最早可在3-5歲的兒童，隨年齡的增長患病率和嚴重性也逐漸增加到青春期達到高峰。以后隨年齡的增長緩慢下降。發(fā)達國家在40%-60%。與口腔衛(wèi)生有關(guān)。

2、牙周炎：多數(shù)成人所患牙周炎為輕度和中度。重度牙周炎僅累及少數(shù)人，可能只占人群的5%-20%。有報道牙周袋深度大于3mm，附著喪失大于6mm的牙面不足受檢牙面的10%。

3、牙周病損具有部位特異性：各牙患病的幾率、次序如下

最易受累的是下頜切牙和上頜磨牙；其次是下頜磨牙、尖牙和上頜切牙；最少受累的是上頜尖牙和下頜前磨牙。

4、 牙周病和齲病的關(guān)系：

  第三節(jié) 牙周病的危險因素評估

危險因素（risk factor)經(jīng)縱向流行病學(xué)證實了的一些與疾病的發(fā)生有關(guān)的因素，如個人行為，生活方式，先天遺傳特征或某些環(huán)境條件等。有時用決定因素來特指危險因素中那些不能改變的背景因素，如年齡、性別、遺傳基因等。另一些危險因素是可以通過干預(yù)而改變，從而降低疾病發(fā)生的可能性，如吸煙、口腔衛(wèi)生等。 

危險因素可能與疾病的發(fā)生有關(guān)，增加疾病發(fā)生的可能性，但不一定必然發(fā)病，除去后，疾病也不一定痊愈。

絕對危險度：個體經(jīng)過一定的時期發(fā)生某疾病的可能性。

相對危險度：比較兩人群的健康程度。

歸因危險度：也是用于比較兩人群的健康狀況。

比值比：常用的一種相對危險度估計。

目前比較明確的牙周病的危險因素有

1口腔衛(wèi)生情況

2性別：男〉女

3年齡：牙齦炎多見于年輕人，老年人牙周的附著喪失較重。

4種族：侵襲性牙周炎多見于黑人

5社會經(jīng)濟狀況：高收入和受教育高者患病率較低

6吸煙

7某些全身性疾病如糖尿病

8某些微生物

9過去有牙周病史，且不定期治療者

10某些基因背景：如白細胞介素-1基因多肽性等

這些因素有些是可以改變的有些是不能改變的的因素。

另外，患者本身的易感性在疾病的發(fā)生和進展中起重要作用，同樣不刷牙的人病情不一。目前，從分子學(xué)的水平揭示牙周炎的易感因素已成為研究的熱點。

第一節(jié) 

  第四節(jié) 牙周病流行病學(xué)的發(fā)展及其影響因素

牙周病流行病學(xué)指數(shù)的發(fā)展及其評價

影響牙周病流行病學(xué)研究的因素

第四章  牙周病微生物學(xué)

第一節(jié) 概述

已公認牙周病是多因素疾病，其中牙菌斑生物膜(dental plaquebiofilm)的細菌及其產(chǎn)物是引發(fā)牙周病必不可少的始動因子（initial factor)，但單有細菌還不夠，牙周病的發(fā)生還受其他局部刺激因素的影響和全身因素的調(diào)控，各因素相互聯(lián)系、互為協(xié)同，或相互影響、互為拮抗。發(fā)病復(fù)雜，需對各因素間的相互作用有一個整體的了解。

一、 口腔正常菌群

1、口腔細菌：口腔和牙周環(huán)境非常適合細菌的定居、生長和繁殖。①口腔微生物密度高、數(shù)量大：唾液中>10⁸/ml、牙菌斑中10¹¹/g；②寄生時間長，從出生后3-4小時到宿主死亡。③種類多：牙周袋分離出的細菌可有500多種，可有需氧、厭氧、兼性厭氧菌，真菌、孝母菌、支原體、螺旋體、原蟲和病毒等。其中大部分是口腔正常菌群，也有一些是短暫發(fā)現(xiàn)的過路菌。

2、口腔正常菌群的含義：正常情況下寄居在口腔表面或牙周等特殊部位的各種微生物之間，以許多錯綜復(fù)雜的共棲方式，保持著菌群之間的相對平衡，且保持著菌群與宿主間的動態(tài)平衡，這種平衡對于保持口腔健康是重要的，它們可以①作為生物屏障，抑制外源性微生物；②維持口腔和全身微生物（如消化道)的生態(tài)平衡；③刺激機體免疫系統(tǒng)；④產(chǎn)生營養(yǎng)功能，如有些細菌可產(chǎn)生維生素k等，它們一般對宿主無害，甚至有益，稱之為口腔正常菌群（oral normalflora),或稱為固有菌群（indigenous flora)。

3、牙周各微生物之間的相互關(guān)系：

共生：（symboiosis)相互有利。提供營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源

競爭：（competition)負性關(guān)系。競爭營養(yǎng)物質(zhì)和空間位置

拮抗：（antagonism)是某種微生物抑制或殺滅另一種微生物。

所謂的牙周正常菌群是相對的、動態(tài)的、可變的和有條件的。相對特異致病菌；數(shù)量、種類是變化的；某一細菌可以在不同情況下成為致病菌或非致病菌；各菌群間存在相互制約的關(guān)系。

二、 牙周生態(tài)系：（periodontal  ecosystem)

1、概念：牙周正常菌群間以及與宿主牙周組織間的相互作用。

2、牙周生態(tài)系的特點：

牙周組織本身的復(fù)雜性：解剖復(fù)雜；軟硬組織共存；從有氧到無氧的環(huán)境；合適的溫度、濕度和營養(yǎng)。給許多微生物的定居、生長和繁殖提供了適宜的環(huán)境和條件，因此生態(tài)關(guān)系及其復(fù)雜。正常時只牙齦組織暴露于口腔與唾液、齦溝液及細菌直接接觸�；佳乐苎讜r牙周附著的喪失和被破壞，使得牙周生態(tài)環(huán)境和菌群組成較牙周健康時更為復(fù)雜。

3、牙周病損的分區(qū)

分為牙側(cè)區(qū)和牙周側(cè)區(qū)：生活小區(qū)和微環(huán)境的解剖位置位置、組織結(jié)構(gòu)不同決定了它們的菌群組成和修復(fù)潛能也不同，如此復(fù)雜的牙周生態(tài)系決定了牙周病的病因遠較齲病復(fù)雜。

4、牙周微生物、宿主免疫反應(yīng)與牙周生態(tài)平衡：

牙周微生物的復(fù)雜性決定了宿主免疫反應(yīng)的復(fù)雜性，不同個體對各種微生物的易感性和抵抗力均不相同�？谇晃⑸�物及宿主體內(nèi)、外因素均可影響牙周生態(tài)系。

影響牙周生態(tài)系的平衡與失調(diào)的因素：①牙周組織的解剖結(jié)構(gòu)及理化特性，牙周環(huán)境的特性（如氧化還原電勢、PH、氧氣、二氧化碳、溫度、濕度、滲透壓和營養(yǎng)源等)，②唾液及齦溝液的作用，微生物的相互作用（共聚、協(xié)同、競爭或拮抗)，③宿主的局部和全身健康狀況（口腔衛(wèi)生習(xí)慣、口腔疾病和治療、口腔矯治器和義齒、全身疾病、激素分泌、遺傳和種族因素、煙酒嗜好以及抗生素或其他藥物的影響等)，均能影響牙周細菌生態(tài)變化和宿主易感性。

三、 牙周病的致病因子

動態(tài)平衡的失調(diào)，細菌、宿主、環(huán)境三方面因素所決定的。

牙周病的防治需控制細菌降低其侵襲力，調(diào)整宿主防御能力，阻斷宿主反應(yīng)過程中產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)對牙周組織的破壞。

四、 牙周病病因研究觀點的變遷

中醫(yī)：口腔不潔、胃腸積熱、氣血虛弱和腎元虧損。

變性、營養(yǎng)不良；細菌：數(shù)目、種類；環(huán)境因素；厭氧技術(shù)的發(fā)展；其他微生物：病毒，螺旋體；分子生物學(xué)，基因?qū)W。

目前病因?qū)W的研究焦點在于識別牙周致病菌的毒性克隆株，尋找致病菌的毒性傳遞因子和宿主的易感性因子等。

第二節(jié) 牙菌斑生物膜

一、 牙周病的始動因子--------牙菌斑生物膜

（一)牙菌斑生物膜的新概念：

牙菌斑生物膜(dental plaque biofilm)的新概念認為：牙菌斑是口腔中不能被水沖去或漱掉的細菌性斑塊，是由基質(zhì)包裹的互相粘附、或黏附與牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細菌性群體。

此概念強調(diào)

1牙菌斑生物膜是整體生存的微生物群體，借生物膜黏附難以清除。

2能抵抗宿主的防御反應(yīng)及表面活性劑或抗生素等的殺滅作用，長期生存，并在合適的微環(huán)境中發(fā)揮不同的病理作用。

（二)牙菌斑生物膜的形成

1獲得性膜 (acquired pellicle) 形成

由唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面，形成一層無結(jié)構(gòu)，無細胞的薄膜。數(shù)分鐘即可形成。使牙菌斑形成的基礎(chǔ)。

2細菌粘附adhesion和共聚coaggregation

細菌表面與宿主組織表面有高度的選擇性，僅少數(shù)細菌具直接粘附于牙面的能力。最先是G+球菌。不同屬（種)細菌表面分子間的特異性識別粘附稱為共聚。

3菌斑生物膜成熟

定植菌迅速分裂、繁殖multiplication和生長growth，導(dǎo)致菌斑細菌數(shù)量和種類的增多，形成復(fù)雜菌群。

細菌定植的順序：G+球菌、絲狀菌、放線菌→厭氧菌能動菌和螺旋體。

一般１２小時的菌斑可被顯示劑著色，早期菌斑增長較快，成熟時則較慢，９天后便形成各種細菌的復(fù)雜生態(tài)群體，約１０——３０天的菌斑發(fā)育成熟達高峰。

（三)菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)   3８頁圖4-４

（四)菌斑微生物作為牙周病始動因子的證據(jù)

1實驗性齦炎

�？谇恍l(wèi)生10-21天全部發(fā)生實驗性齦炎，恢復(fù)口腔衛(wèi)生1-8天全部恢復(fù)健康。

2流行病學(xué)調(diào)查  菌斑與牙周病正相關(guān)

3機械清除菌斑或抗菌治療效果

4動物實驗研究  只結(jié)扎無細菌不形成牙周炎，而加有細菌的飼料可造成實驗動物的牙周炎癥并有組織學(xué)證據(jù)表明細菌積聚與牙周破壞和骨吸收有關(guān)。１９６４年Keyes和Jordon的動物實驗證明牙周炎可在倉鼠間傳播。

5宿主免疫反應(yīng)  宿主血清和齦溝液中可檢測到對牙周可疑致病菌的高滴度特異抗體，此抗體在牙周治療后降低。有些人抗體形成不足或抗體的親和性過低，則易發(fā)生嚴重、廣泛的牙周炎。

二、牙菌斑生物膜的分類

（一)齦上菌斑（supragingival plaque)：

定義：位于齦緣以上。主要分布在頸1/3和不易清潔的部位。

組成：G+需氧和兼性菌組成。

致病性：與齦病的發(fā)生，齦上牙石的形成有關(guān)。主要是齦緣處的菌斑。

白垢（軟垢)

（二)齦下菌斑（subgingival plaque)

位于齦緣以下分布在齦溝或牙周袋內(nèi)的菌斑。

1、附著性齦下菌斑（attached subgingval plaque)

部位：是齦上菌斑的延續(xù)。附著于牙根面。

健康牙齦齦溝淺時量少，當牙齦炎使齦溝加深或形成牙周袋后，齦下菌斑的量隨之增加。

結(jié)構(gòu) 組成成分與齦上菌斑相似，主要是G+球菌及桿菌、絲狀菌、可見少量G-短桿菌和螺旋體等。

致病性 與齦下牙石的形成、根面齲、根面吸收、及牙周炎有關(guān)。

2非附著性齦下菌斑（unattached subgingval plaque)

部位：位于附著性齦下菌斑的表面，為結(jié)構(gòu)較松散的菌群，直接與齦溝上皮或袋內(nèi)上皮接觸。

結(jié)構(gòu)組成：主要是G-厭氧菌，包括許多能動菌和螺旋體。

致病性：為牙周炎的進展前沿，毒力強，與牙槽骨的快速破壞有關(guān)。

40頁表4-2 各種菌斑的主要特征

三、牙菌斑生物膜的生態(tài)學(xué)

（一)定義：牙菌斑內(nèi)細菌之間以及與宿主之間的相互作用稱牙周生

態(tài)系。由于齦上下菌斑的位置、環(huán)境不同，使其具有特殊的決定因素

和不同的細菌組成。

（二)齦上菌斑的環(huán)境和影響因素

直接暴露于口腔，易受口腔內(nèi)食物、唾液、宿主防御、咀嚼食物(食物的軟硬程度對菌斑堆積的影響不同)的機械摩擦等影響

（三)齦下菌斑的環(huán)境和影響因素

1生長空間受限：菌斑較薄

2受宿主先天防御系統(tǒng)的限制：完整的上皮屏障，吞噬細胞等。

3齦溝液：有有利于細菌生長的豐富的營養(yǎng)成分；也有豐富的抗菌成分。含先天和后天免疫，如溶菌酶、多形核粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、補體、抗體和IL-8等

4相對封閉滯留的環(huán)境，缺少唾液沖洗、自潔、防御作用，有利于能動菌、螺旋體等的生長。

5氧化還原電勢低，相對缺氧的環(huán)境，有利于厭氧菌的生長。

6細菌之間的協(xié)調(diào)、黏附、共聚以及基質(zhì)的屏障作用，膜泡等對宿主免疫的“消耗”。

機體防御機制不能限制菌斑的主要原因是齦下菌斑是一種生物膜結(jié)構(gòu)。細菌團塊之間的基質(zhì)能阻止白細胞、抗體、補體等機體防御成分和藥物達到并作用于細菌，使細菌免于被殺滅。

7齦下菌斑的特點是G+桿菌和球菌在釉質(zhì)和根面形成一條緊密的附著帶，而在鄰近的袋內(nèi)壁上皮則為一條G-菌和（或)活動菌的帶。

1999年Socransky觀察齦下菌斑的聚集有一定規(guī)律，按它們聚集特性以及與牙周狀況的關(guān)系，分為6個主要微生物復(fù)合體。分別為紅、橙、黃、綠、紫、藍表示。

其中紅牙周臨床參數(shù)、特別與牙周袋深度和探診出血緊密相關(guān)，橙與牙周袋深度也相關(guān)，紅與橙之間有密切聯(lián)系，在牙周診斷方面富有意義。改變紅會影響其他復(fù)合體，改變橙會阻止紅的定植，不同治療方法影響菌叢的部位不同。

四、菌斑致病的學(xué)說

（一)非特異性菌斑學(xué)說（non-specific plaquehypothesis)

強調(diào)菌斑細菌的量，認為牙周病的發(fā)生發(fā)展是菌斑內(nèi)總體微生物聯(lián)合效應(yīng)的結(jié)果。即：口腔菌群混合感染所致。是細菌量的增多、毒力增大、機體抵抗力降低引起。

依據(jù)：1病或非病牙菌斑懸液接種與動物皮下均可引起膿腫。2菌斑多牙齦炎癥重。3清除或減少牙菌斑的量對治療牙周病有效。

不能解釋為什么有人菌斑牙石很多，齦炎很嚴重卻不發(fā)展成牙周炎。相反有些人牙石很少卻牙周炎嚴重。

（二)特異性菌斑學(xué)說（specific plaque hypothesis)

強調(diào)菌斑細菌的質(zhì)，認為只有某些微生物是牙周致病菌，當他們在菌斑中存在或達到一定數(shù)量時即可致病。牙周健康區(qū)和病損區(qū)、不同類型牙周病之間，菌斑微生物的構(gòu)成不同。在為數(shù)眾多的口腔微生物中，絕大多數(shù)細菌是口腔正常菌叢，僅有少數(shù)具毒力和能損害宿主防御功能的特殊致病菌，才對牙周病的發(fā)生發(fā)展起關(guān)鍵作用。

解釋侵襲性牙周炎似乎較圓滿，對慢性牙周炎和廣譜抗菌素的應(yīng)用不能圓滿解釋。某些“特異”牙周致病菌在健康部位也能檢出。

（三)菌群失調(diào)學(xué)說

認為牙周病是一種機會性感染（opportunistic infection)。某些牙周炎是內(nèi)源性的菌群比例失調(diào)或某些細菌過渡增殖而成機會性致病菌所致，另一些或是外源性的特異致病菌感染所造成。

目前牙周病的研究已不滿足于以簡單的病原微生物觀點來解釋牙周病，轉(zhuǎn)向用微生態(tài)規(guī)律，以宿主牙周組織內(nèi)環(huán)境為重心，研究牙周微生物和宿主相互之間的動態(tài)關(guān)系，以綜合全面和動態(tài)的觀點來探討牙周病的病因、發(fā)病機制的變化規(guī)律，有待于大量研究。

五、日益受關(guān)注的病毒研究

  病毒感染與牙周病的關(guān)系日前的研究主要集中在皰疹病毒，普遍認為皰疹病毒與牙周病之間的關(guān)系值得探討。

研究結(jié)果支持皰疹病毒和特異菌群的混合感染與牙周炎的活動進展有關(guān)。（病變活動部位皰疹病毒和某些致病菌的檢出率顯著升高)

HIV感染的口腔表現(xiàn)的研究也較多，可有壞死性潰瘍性牙周病、線性牙齦紅斑、口腔毛狀白斑、卡波濟肉瘤、白念感染、皰疹性口炎、帶狀皰疹等。

病毒-細菌的相互作用可能是雙向的，一方面病毒感染具有降低宿主抵抗力的潛能，導(dǎo)致局部免疫功能下降或異常，增加細菌感染的風(fēng)險，有利于牙周致病菌的定植和繁殖，另一方面細菌造成的牙齦炎癥可能有利于病毒感染。有待進一步研究。

第三節(jié)  牙周微生物的致病機制 

菌斑細菌一方面可通過毒性產(chǎn)物或細菌本身侵入牙周組織，直接破壞牙周組織；另一方面細菌及其產(chǎn)物引發(fā)的宿主免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，間接地損害牙周組織。

一、牙周微生物在牙周病發(fā)病中的直接作用

直接致病作用有以下四個方面：

㈠細菌牙周定植、存活和繁殖

細菌附著：直接或通過其他細菌附著（共聚)于口腔特定部位組織表面。

㈡入侵宿主組織

細菌抗原成分和毒性產(chǎn)物等引發(fā)白細胞趨化、吞噬以及炎癥過程，造成表面組織的損傷。

細菌及產(chǎn)物進入皮下組織：通過上皮細胞或細胞間質(zhì)進入皮下組織。有的細菌甚至能達結(jié)締組織、牙糟骨或牙骨質(zhì)中。

有毒力的細菌必須在宿主局部增殖或在組織中繁殖或擴散而引起疾病。

㈢抑制或躲避宿主的防御功能

有毒力的細菌必須抑制或躲避宿主的防御功能、非特異性免疫功能、特異性免疫功能，特別是吞噬細胞的功能。疾病是兩者相互作用的結(jié)果。牙周病表現(xiàn)出靜止期和活動期。

㈣損害宿主的牙周組織：直接損害宿主的牙周組織或激活宿主的免疫炎癥反應(yīng)，造成組織損害。

1菌體表面物質(zhì)

⑴內(nèi)毒素endotoxin；lipopolysaccharide,  LPS

G-菌細胞壁外膜中的脂多糖（lipopolysaccharide)成分。

是一類具有高度活性的分子，可在細菌死亡或菌體崩解時釋放出來。也可以由生活的細胞以胞壁發(fā)泡的形式釋放，是G-菌獨有的一種致病物質(zhì)，對牙周組織具有很高的毒性和抗原性，是牙周病的重要原因之一，在牙周病的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。

  內(nèi)毒素廣泛存在于牙菌斑、牙石、唾液、齦溝液、齦溝上皮、炎癥的牙齦及病變牙骨質(zhì)中，在牙周起著廣泛的生物學(xué)作用。

①內(nèi)毒素與牙齦：可穿過健康完整的牙齦上皮，穿過基底膜進入結(jié)締組織。造成齦炎。其含量與炎癥程度成正比。

②骨吸收：一方面直接造成骨吸收；另一方面作為促進因素，協(xié)同其他骨吸收因子造成骨吸收。

③附著于牙骨質(zhì)表面造成牙骨質(zhì)壞死，影響纖維附著。

④對成纖維細胞具有細胞毒作用，抑制其對根面的附著。

⑤作為抗原激活機體的免疫反應(yīng)。

⑵脂磷壁酸lipoteichoic acid,LTA

是G+菌的細胞壁細胞壁、細胞膜和莢膜上一種含磷酸甘油殘基的聚合物。

可黏附于羥磷灰石、粘膜、紅細胞、淋巴細胞、血小板和心瓣膜等多種表面。

可直接刺激破骨細胞而引起骨吸收。

具有細胞毒作用可減少鼠成纖維細胞的合成，濃度高時可使細胞死亡。

可促使巨噬細胞釋放溶酶體酶，體外試驗還發(fā)現(xiàn)他能促使對鼠牙周組織有破壞作用的堿性磷酸酶等酶的釋放。

⑶外膜蛋白outer  membrane  proteina  OMP

外膜是細菌與外環(huán)境之間的一種物理、化學(xué)屏障，是多種蛋白大分子的嵌合體，包括外膜主蛋白和次蛋白，通過強烈的非共價作用，將外膜錨定在其下面的肽聚糖上。

外膜具有選擇性通透、運輸、細胞獲能、生物合成和分泌外部組份的功能。

OMP結(jié)構(gòu)及其分布復(fù)雜，且具菌株特異性。其活性不受細菌轉(zhuǎn)錄酶或轉(zhuǎn)譯的控制，而受外界環(huán)境的影響，在不同的培養(yǎng)條件下，OMP結(jié)構(gòu)可迅速發(fā)生改變，以適應(yīng)環(huán)境。

OMP結(jié)構(gòu)對細菌在宿主體內(nèi)的生存能力和毒力變化都有明顯影響。

⑷纖毛蛋白：許多革蘭氏陰性厭氧菌（如牙齦卟啉單胞菌、產(chǎn)黑色素普氏菌、脆弱擬桿菌等)表面具有由蛋白亞單位組成的菌毛或纖毛在粘附過程中起重要作用。

⑸膜泡 vesicles;又稱細胞胞外膜泡extracellular vesicles,   ECV

是由細菌外膜向外膨出成芽狀，并可從細菌外膜游離進入周圍微環(huán)境的一種泡狀膜結(jié)構(gòu)。

多種口腔細菌可形成膜泡。如牙齦卟啉單胞菌、伴放線放線桿菌、和二氧化碳嗜纖維菌等是許多革蘭氏陰性菌的一種適應(yīng)性或功能性生物學(xué)特征，它在形成過程中包容并濃縮了許多細菌固有成分和毒性產(chǎn)物，游離后擴大了細菌毒力作用的范圍和強度。

膜泡的生物學(xué)特性

①體積小，容易通過上皮屏障

②含有細菌表面相同的主要抗原和功能成分，可與宿主的抗體及免疫細胞反應(yīng)，消耗了部分機體的防御成分，從而削弱了宿主防御機制對細菌的抑殺作用

③可作為細菌毒性產(chǎn)物（如內(nèi)毒素、白細胞毒素和蛋白分解酶)的載體，導(dǎo)致深部組織的破壞。

2有關(guān)的致病酶

①  膠原酶collagenase

宿主和許多細菌均可產(chǎn)生。

是一種金屬蛋白酶能水解蛋白質(zhì)，破壞膠原纖維。

膠原酶可使結(jié)締組織破壞、附著喪失，可使骨膠原降解，降解的骨膠原片斷又可刺激或吸引破骨細胞，進一步造成牙槽骨吸收。

②  蛋白酶proteinase

口腔中的多種細菌可產(chǎn)生多種蛋白酶，可降解牙周組織細胞的蛋白成多肽。還可供其它細菌生長。

③  透明質(zhì)酸酶hyaluroniddase

與細菌及其產(chǎn)物的穿透和炎癥迅速擴散有關(guān)。

口腔中γ-溶血性鏈球菌和葡萄球菌等可以產(chǎn)生。

牙齦上皮細胞和結(jié)締組織細胞間均有透明質(zhì)酸，該酶可使其降解，是致病菌等易浸入深層組織，是基質(zhì)解聚、組織水腫、血管通透性增加，炎癥擴散。

牙骨質(zhì)內(nèi)透明質(zhì)酸的分解→上皮細胞和牙骨質(zhì)分離。

④  鏈激酶streptokinase鏈球菌產(chǎn)生，致血凝塊破壞，促使細菌在感染部位擴散。

⑤  硫酸軟骨素酶chondrosulgatase

口腔中的類白喉桿菌及牙垢密螺旋體產(chǎn)生。

  水解牙骨質(zhì)、骨組織及牙周結(jié)締組織基質(zhì)中的硫酸軟骨素。

⑥神經(jīng)氨酸苷酶neuraminidase又稱唾液酸苷酶

鏈球菌和類白喉桿菌產(chǎn)生

造成粘糖蛋白沉淀，促使牙菌斑的形成和成熟。

3毒素

①  白細胞毒素leukotoxin,LTX

伴放線放線桿菌產(chǎn)生的外毒素。

對人的多形核粒細胞和單核細胞有毒性；

被損傷的多形核粒細胞和單核細胞可釋放溶酶體，還可誘導(dǎo)白細胞介素、腫瘤壞死因子和干擾素等細胞因子的產(chǎn)生，進而造成牙周組織的破壞。

有強烈的抗原性，可刺激宿主產(chǎn)生相應(yīng)的IGg型抗體。

②  抗中性粒細胞因子antineutrophil factor→中性粒細胞及其趨化性缺陷。

白細胞趨化抑制因子leukocytic chemotaxisinhibitor

膜動抑制因子membrane mobility inhibitor

4代謝產(chǎn)物

各種有機酸、硫化氫、吲哚、氨、毒胺等，可抑制宿主組織細胞生長或改變宿主組織細胞代謝，直接對宿主的上皮細胞和成纖維細胞有不同程度的毒性，導(dǎo)致牙周組織損傷。

二、引發(fā)宿主免疫反應(yīng)在牙周病發(fā)病中的間接作用

機體在阻止微生物入侵或破壞時發(fā)生的免疫反應(yīng)，也會損害局部牙周組織，宿主免疫的保護-破壞機制也是牙周病進程的重要環(huán)節(jié)。

第四節(jié)   牙周致病菌periodontopathic pathogen

㈠概念

口腔中已分離出500多種微生物，只有少數(shù)細菌（約30種左右)與牙周病的發(fā)生、發(fā)展、密切相關(guān)，在牙周病的病損區(qū)，�？煞蛛x出一種或幾種優(yōu)勢菌，他們具有顯著的毒力或致病性，能通過多種機制干擾宿主防御能力，具有引發(fā)牙周病的潛能，稱之為牙周致病菌（periodontal pathogen)。

㈡識別牙周致病菌的標準

確定病原菌一般要符合經(jīng)典的Koch法則（1884)即①在同樣的疾病中能發(fā)現(xiàn)同一種病原菌②能從該疾病組織中分離出病原菌并純培養(yǎng)③這種純培養(yǎng)接種至易感動物能引起相似的疾�、苣軓膶嶒瀯游镏兄匦芦@得病原菌純培養(yǎng)。

但牙周病與炭疽、霍亂、結(jié)核等不同，伴隨著一系列復(fù)雜的因素，因此必須加以修正。

其中1979年Smith提出的比較簡明扼要①能定居于宿主組織②能利用宿主環(huán)境中的營養(yǎng)存活和繁殖③能逃避宿主的防衛(wèi)功能④具毒力，能進一步損害宿主組織。

㈢牙周致病菌與疾病的關(guān)系

各型牙周病有關(guān)的致病菌

㈣重要的牙周致病菌

1996年召開的世界牙周病會上，專家們一致認為下列11種口腔微生物與牙周病密切有關(guān)，為重要的牙周致病菌。

1伴放線放線桿菌Actinobacillus actinomycetemcomitans Aa

20世紀70年代命名，常與放線菌共生而得名。是病因?qū)W中研究最多，討論較深入的細菌之一。公認與侵襲性牙周炎有密切關(guān)系。

致病性和臨床意義：

⑴分型：血清型實驗結(jié)果不同可分為a、b、c、d、e五個血清型（serotype)。國外報道b型是侵襲性牙周炎最常見的致病菌，e和c型較少見。但我國分離出的以c型為主，b型較少見。

⑵附著：表面有許多細小的突起和無定形結(jié)構(gòu)，還有菌毛和附著器，較容易附著或定植在牙周袋中，還能侵入牙周組織。

①宿主抵抗力降低：唯一能分泌白細胞毒素的細菌，可損傷牙齦內(nèi)和外周血中的多形核白細胞和單核細胞的細胞膜，導(dǎo)致白細胞死亡，釋放溶酶體，進一步造成牙周組織的破壞。

另外還可產(chǎn)生多形核白細胞趣化抑制因子，淋巴細胞抑制因子，殺上皮毒素等，降低機體防御機能。

②骨吸收：Aa可通過膜泡釋放內(nèi)毒素、破骨細胞激活因子等骨吸收因子，造成牙槽骨破壞。

③組織破壞作用：Aa成纖維細胞抑制因子能抑制成纖維細胞合成膠原；膠原酶能降解牙周組織中的膠原，促使附著喪失，牙周袋形成。

2牙齦卟啉單胞菌porphyromonas gingivalis (Pg)

以前是產(chǎn)黑色素擬桿菌中的一種，稱為牙齦擬桿菌Bg。Bg和 Pg是同菌異名。

Pg是牙周炎尤其是慢性牙周炎病變區(qū)或活動部位最主要的優(yōu)勢菌，而健康齦溝內(nèi)很少。Pg的存在與牙周炎治療后復(fù)發(fā)有關(guān)。Pg是目前公認的牙周致病菌，牙周微生物領(lǐng)域重點研究的厭氧菌之一。已在許多方面進行了深入地研究。

致病性和臨床意義：

⑴附著或凝集的有關(guān)因子：Pg的表面結(jié)構(gòu)與這些功能有關(guān)。如疏水性強的周邊纖毛、莢膜、外膜、膜泡和一些蛋白酶等。Pg可附著于頰粘膜、牙周袋上皮及菌斑中其他細菌的表面，附著并凝集人或羊紅細胞等。

一些因子如植物凝集素、脂多糖等直接起著粘聚分子的作用

⑵抵抗宿主先天性免疫反應(yīng)：

  ①Pg能阻斷機體防御反應(yīng)的關(guān)鍵步驟。如阻斷白細胞、單核細胞趨化功能，抑制宿主對細菌的先天性免疫反應(yīng)。

  ②Pg還能釋放外膜膜泡或脫落胞壁斷片，能吸引和結(jié)合宿主的先天性免疫成分；膜泡包容和濃縮了細菌的許多毒性成分，可作為Pg毒性產(chǎn)物的載體；膜泡體積小可透過上皮屏障，擴大了Pg的毒力作用范圍。

  ③Pg能侵入牙齦上皮細胞，隱藏在宿主細胞內(nèi)，進入逃避宿主先天性防御的安全區(qū)，提供再次感染的病原菌。

⑶分泌大量的毒力因子：產(chǎn)生多種胞外蛋白酶（如牙齦素、膠原酶、肽酶)，內(nèi)毒素、酸性堿性磷酸酶、吲哚、有機酸等代謝產(chǎn)物，均可對牙周組織產(chǎn)生破壞作用。

3福賽坦氏菌Tannerella  forsythia (Tf)

因forsyth牙科中心的Tanner等發(fā)現(xiàn)而命名。

致病性和臨床意義

①常在重度牙周炎附著喪失處的齦下菌斑中檢出，常與Pg 、Fn、 Td同時檢出，吸煙者的檢出率明顯升高。

②它能產(chǎn)生有意義的毒性產(chǎn)物導(dǎo)致組織損傷。目前已公認是牙周病的重要致病菌之一，因培養(yǎng)困難研究較少。

4具核梭桿菌fusobacterium nucleatum (Fn)

  是齦上、下菌斑、牙周病及感染根管等口腔感染部位的優(yōu)勢菌，其間出的數(shù)量與頻率和牙周炎的炎癥破壞程度之間，存在著正相關(guān)關(guān)系。

  是口腔壞疽性病變的主要病原菌，常在與螺旋體、鏈球菌或福賽擬桿菌等的混合感染中起協(xié)同作用。

致病性和臨床意義

①擁有幾種凝集素

②既可與早期定植菌（如鏈球菌、放線菌等)又可與晚期定植菌（如牙齦卟啉單胞菌、放線桿菌、螺旋體等)共聚。

③能作用于甲硝唑使其失去殺菌作用，保護Pg生長。

總之  在菌斑生物膜形成、細菌定植、混合感染中起重要作用。

5中間普氏菌  prevotella intermedia(Pi)和變黑普氏菌prevotella nigrescens (Pn)

以前也歸產(chǎn)黑色素擬桿菌，因有差異劃歸為普氏菌。

致病性和臨床意義

⑴有許多與Pg類似的毒力因子，可造成牙周組織的破壞。

如纖毛、莢膜、內(nèi)毒素、酸性和堿性磷酸酶、胰酶樣蛋白酶、IgA蛋白酶、IgG蛋白酶及氨等。

⑵與中、重度牙周炎、急性壞死性潰瘍性齦炎和慢性牙周炎有關(guān)。可從牙周袋、冠周炎、感染根管和頭頸部感染部位中檢出。

⑶有報道妊娠期齦炎Pi常為主要優(yōu)勢菌，這是由于妊娠期孕激素增多，Pi可利用孕激素來滿足他對維生素K的需要，導(dǎo)致Pi明顯增多，分娩后會減少

⑷具有種內(nèi)異源性，分為基因型Ⅰ型和Ⅱ型，基因型Ⅱ型從Pi中分出命名為變黑普氏菌prevotella nigrescens,(Pn)

6粘放線菌Actinomyces viscosus (Av)

口腔中存在著數(shù)量眾多，種類復(fù)雜的放線菌。數(shù)量僅次于鏈球菌，使口腔正常菌群成員。

主要定植在牙菌斑、牙石、齦溝、口腔粘膜和唾液等部位。

臨床和流行病學(xué)研究證實，病原性放線菌可引起內(nèi)源性感染，常形成有慢性肉芽腫、化膿、竇道的頸部放線菌，在感染的根管和根尖肉芽腫也常分離到放線菌。其與牙周病的關(guān)系的研究也漸增多。

致病性和臨床意義

Av為可疑致齲菌，是一種產(chǎn)酸菌。有氧環(huán)境中乙酸產(chǎn)生量最多，無氧環(huán)境下，終末產(chǎn)物以乳酸為主。

實驗性齦炎形成過程中菌斑內(nèi)的比例和數(shù)量增多，這種增多出現(xiàn)在臨床癥狀出現(xiàn)之前，提示Av可能在形成齦炎的初期起作用。

Av直接損傷牙周組織的毒力較弱，主要是間接影響牙周健康，如①Av定植后的環(huán)境，適合許多有毒力的或需復(fù)雜營養(yǎng)的革蘭氏陰性厭氧菌生長；②另Av 刺激炎癥反應(yīng)的作用較強，能引起宿主對Av抗原的過敏反應(yīng)，間接影響牙周健康。

7齒垢密螺旋體treponema denticola (Td)和奮森密螺旋體treponemavincenti (Tv)

使口腔的常居菌叢之一，但很少出現(xiàn)于無牙頜的嬰兒或成人。主要存在于菌斑的外表面，與齦溝和袋內(nèi)上皮接觸，可入侵牙周組織，在一定條件下具有致病性。

致病性和臨床意義：正常位于牙和牙齦交界處，在牙周袋內(nèi)氧張力低的部位生長，通過酸性粘多糖粘附于牙周上皮組織，產(chǎn)生一系列毒性物質(zhì)，其致病機理可能有以下幾個方面：

⑴機械性穿入

可侵入上皮細胞間隙和結(jié)締組織中，侵入到壞死病損前沿的健康組織，提示可能在致病作用中起先導(dǎo)作用。

此外，可將無活動能力的細菌帶入組織，為其他細菌繼發(fā)感染開辟道路。

⑵致病性酶和侵襲性酶

可產(chǎn)生胰酶樣蛋白酶、肽酶、磷酸氫酶、透明質(zhì)酸梅、酸性磷酸酶和硫酸軟骨素酶。

⑶抑制成纖維細胞  抑制細胞增值，影響其發(fā)育→細胞↓→附著障礙。

⑷抑制免疫作用

外表面有抗多形核白細胞吞噬的作用，還可抑制外周淋巴細胞反應(yīng)。

⑸毒素

其細胞壁具有內(nèi)毒素樣物質(zhì)，可發(fā)揮多種生物活性。還可產(chǎn)生大量硫化氫和氨，破壞上皮細胞的完整性。

研究表明：螺旋體主要在和梭桿菌、卟啉單胞菌、厭氧球菌的混合感染中起起十分重要的作用。如壞死性齦口炎，冠周炎、干槽癥等。

健康齦溝中較少占正常菌叢2%以下，牙周袋中明顯增加，可高達35%--55%，是因是果尚無定論。但可作為觀察牙周炎嚴重程度或檢測治療效果的一項指標。

第六章    牙周病的局部促進因素

對牙周病的發(fā)生發(fā)展起促進作用的因素，可表現(xiàn)在以下幾個方面：

1促進或有利于菌斑的堆積。

2造成對牙周組織的損傷，使之容易受細菌感染。

3對已存在的牙周病起加重或加速破壞的作用。

第一節(jié)   牙石

一、  概念

牙石（dental calculus)是一種沉積于牙面或修復(fù)體表面的礦化或正在礦化的菌斑及軟垢，由唾液或齦溝液中的鈣鹽等無機鹽逐漸沉積而成，形成后不易除去。

根據(jù)沉積的部位以齦緣為界可分為齦上牙石和齦下牙石。

1齦上牙石  位于齦緣以上的牙面和齦溝處的牙石，又稱冠石或唾石，表明其礦化來源于唾液。

2齦下牙石  沉積于齦緣以下，附著在齦溝或牙周袋內(nèi)的根面，需用探針查到者。又稱為血石。其礦化來源于齦溝液。

牙石的臨床特征

二、  形成和礦化

三個基本步驟：獲得性薄膜形成、菌斑和礦物化。

礦化過程中，晶體先在細菌間的基質(zhì)和細菌表面形成，最后可進入細菌。礦化最初沿著菌斑附著牙面的部位發(fā)生，由里向外一層層發(fā)展，與牙面平行。

牙石表面粗糙，很容易有菌斑附著。已形成的牙石上又薄膜沉積，隨著礦化過程膜被包埋，牙石層間的線被稱為增長線，是牙石生長或增加新層的證據(jù)。

牙石形成的時間：菌斑形成的2-14天中都可進行礦化。形成的速度引因人而異、同一個體部位不同沉積速度也不同。與機體代謝、菌斑、齦溝液、成分、菌斑量、事物性質(zhì)、及牙體本身和牙其局部的環(huán)境及口腔衛(wèi)生等有關(guān)。從開始礦化到牙石形成，快者10天慢者20天，平均約20天。沉積成具晶體特征性質(zhì)的陳舊性牙石需數(shù)月或數(shù)年。

沉積機制：不清，一般認為與兩大因素有關(guān)：

1礦化核心：細菌、上皮細胞和細胞間質(zhì)可能為主要的核心物質(zhì)。菌斑中的基質(zhì)主要是蛋白-多糖復(fù)合物可從唾液中絡(luò)合鈣鹽成為礦化的核心；細菌本身也是一種核心，可吸附礦物質(zhì)沉積于牙面。

2礦物質(zhì)沉積

鈣、磷等礦物鹽呈過飽和狀態(tài)

礦化過程的始動假說有兩種：

（1)二氧化碳理論

唾液在進入口腔以前二氧化碳張力很高，鈣、磷等礦物離子呈過飽和狀態(tài)。唾液分泌進入口腔后二氧化碳張力下降約一半，唾液PH值升高，鈣、磷等離子從過飽和狀態(tài)析出而沉淀于菌斑中。

（2)氨生成理論：

細菌代謝即蛋白質(zhì)分解使唾液、齦溝液的PH值↑。

三、成分和結(jié)構(gòu)：

 75%-80%是無機物，其余為無機物和水。

齦上下牙石的組成略有不同。

電鏡觀察，牙石呈層板狀結(jié)構(gòu)，與身體其他處的結(jié)石相似。各層的礦化程度不一，其中有各種形狀的結(jié)晶，呈規(guī)則或不規(guī)則的排列，還可見礦化的細菌。

牙石緊密附著于牙面的原因可能有以下幾種：

①菌斑下方的獲得性膜也被礦化；

②牙骨質(zhì)表面不規(guī)則，常凹凸不平，這是因為根面牙周炎過程中，牙面原有少量吸收或破壞所致；

③牙骨質(zhì)表面還有殘存的Sharpy纖維，齦下牙石常與牙面呈犬齒交錯的鑲嵌式附著，使齦下牙石附著相當牢固�！�刮治困難。

四、 致病作用

單純無細菌的牙石并不引起炎癥

牙石和菌斑互為促進因素，菌斑比牙石更為重要，預(yù)防牙石首先預(yù)防菌斑的形成和鈣化。

①表面粗糙易形成菌斑

②表面多孔結(jié)構(gòu)易吸附大量毒素

③牙石對牙齦的機械刺激作用

第二節(jié)  解剖因素

一、牙解剖因素

（一)  根分叉：詳見第十一章根分叉病變

醫(yī)學(xué)全.在線（二)  根面凹陷：

（三)  頸部釉突和釉珠：

（四)  腭側(cè)溝

易形成窄而深的牙周袋

（五)  牙根形態(tài)異常

（六)  冠根比例失調(diào)

二、骨開裂或骨開窗

由于個別牙唇頰側(cè)骨板較薄，牙的頰向錯位、牙隆凸過大或骨質(zhì)吸收等→根面的骨質(zhì)很薄，甚至缺失，根面僅覆蓋骨膜和增厚的牙齦。

易發(fā)生牙齦退縮和牙周袋。

若骨剝裸區(qū)延伸至牙槽嵴邊緣，即出現(xiàn)V形的骨質(zhì)缺損，稱之為骨開裂。易→牙齦呈V形退縮。

有時骨嵴頂完整，而根面牙槽骨缺損形成一圓形或橢圓形的裂孔即為骨開窗。

易患牙位：上下前牙區(qū)、下前磨牙、上第一前磨牙。

骨開裂或骨開窗→膜齦手術(shù)復(fù)雜化。

三、膜齦異常

（一)  系帶附著異常

（二)  附著齦寬度

第三節(jié)  牙齒位置異常、擁擠和錯合畸形

不易清潔、接觸關(guān)系異常、邊緣嵴高低不一、→菌斑堆積、食物嵌塞、牙合創(chuàng)傷等。

第四節(jié)   其他誘病因素

一、  充填體懸突

二、  修復(fù)體的設(shè)計

修復(fù)體的外形：接觸區(qū)、邊緣嵴、以及外展隙、外形凸度。

冠的邊緣位置：齦下、平齊、齦上。表面的粗度，和牙面的密合度，及粘接劑外溢或日久溶解后出現(xiàn)縫隙。

近年主張修復(fù)體邊緣盡量放在齦上。

義齒的設(shè)計：設(shè)計不良會 造成基牙的動度增加、炎癥加重、牙周袋加深。

三、  修復(fù)體材料

光潔度和性能對牙齦有不同的影響，精細拋光的烤瓷、黃金等較好。

有研究高度磨光的陶瓷比較牙釉質(zhì)更不容易滯留菌斑。

四、  正畸治療

第五節(jié)  合創(chuàng)傷

一、  概念

牙合創(chuàng)傷（traumafrom occlusion)

由于不正常的牙合接觸關(guān)系或過大的合力，造成咀嚼系統(tǒng)某些部位的病理性損害或適應(yīng)性變化。

可有牙周組織、牙體、牙髓組織、關(guān)節(jié)及肌肉組織的變化等。

本章只介紹牙合創(chuàng)傷對牙周組織的損害，所以此處所述牙合創(chuàng)傷的概念為：由于咬合關(guān)系不正�；蛞Ш狭α坎粎f(xié)調(diào)引起的牙周支持組織損傷，稱牙合創(chuàng)傷或牙周創(chuàng)傷。

   關(guān)于牙合力： 正常的咬合力對牙周組織是一種功能刺激，是正常代謝和結(jié)構(gòu)所必需的；對于增大的牙合力有一定的生理適應(yīng)能力；過大的牙合力則造成牙周損傷。

凡造成牙周損傷的咬合狀態(tài)稱為創(chuàng)傷性牙合。

牙合創(chuàng)傷的分類

原發(fā)性牙合創(chuàng)傷：由于不正常的過大合力因素，使正常的牙周組織受到損傷，稱之。

繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷：由于牙周炎等原因，使牙周本身支持力不足，不能勝任正常合力致使牙周組織進一步損傷，稱之。

臨床上常難以區(qū)分，多為混合性。其分類無實際意義。

二、造成牙合創(chuàng)傷的因素

合創(chuàng)傷是由于咬合力和牙周支持力不平衡所產(chǎn)生的，因此造成合創(chuàng)傷的因素要從這兩個方面來考慮。

1 咬合力異常：牙合力的大小、方向、分布、頻率、持續(xù)時間有關(guān)。其中以力的方向最為重要。

⑴咬合力方向

① 垂直向力：

與牙體長軸平行的力。

牙周膜纖維具有最大的耐受力。

過大→根尖牙周組織受壓→根尖骨吸收。

② 側(cè)向力

與牙體長軸呈大于45°角的牙合力。

使牙周膜纖維一側(cè)受壓，一側(cè)受牽引，過大→牙齒移位。

③ 扭力

使牙發(fā)生扭轉(zhuǎn)的牙合力。

牙周最不能承受的牙合力。

造成的牙周損傷最大→纖維斷裂。

⑵咬合力分布不均勻

早接觸點或早接觸牙

  牙合力集中分布到少數(shù)或個別牙上�！鷤�別牙的早接觸→暫時性承受全口牙的牙合力→過大牙合力→牙周損傷。

牙合力作用于某一牙的某一點，且力的方向呈水平或扭力。

早接觸可發(fā)生在：牙排列紊亂、過高的修復(fù)體、牙移位或傾斜、深覆合、合面形態(tài)異常及牙尖干擾等。

Ⅰ牙列異常：A萌出異常：時間：  早或晚

  位置：  錯位、扭轉(zhuǎn)、傾斜

  B牙缺失未及時修復(fù)→對頜伸長；鄰牙傾斜、移位。

Ⅱ牙合面形態(tài)異常：A磨耗不均勻或過度磨耗→牙合面平、高尖、陡斜面、小平面。

B不良修復(fù)：牙合面外形恢復(fù)不良

  高或低 咬合關(guān)系恢復(fù)不良

Ⅲ多數(shù)牙缺失：余牙不能承受分擔(dān)的牙合  力。

2、牙周支持力不足

由于牙周支持組織的病變�！�牙周支持力↓→正常牙合力相對過大→牙合創(chuàng)傷。

三、病理改變：

1 損傷期：

受壓側(cè)：牙槽骨吸收，牙周膜間隙增寬�！�

  過大創(chuàng)傷性牙合力→牙周膜纖維受壓，血流停滯，發(fā)生透明性變，→成纖維細胞和結(jié)締組織壞死，牙槽骨及牙根面可發(fā)生嚴重吸收。

壓力嚴重時，壞死區(qū)周圍的骨髓腔內(nèi)分化出破骨細胞，將壞死骨組織吸收，此過程稱為潛掘性吸收。

張力側(cè)：牙周膜主纖維束受牽引，可有骨新生。

過渡的創(chuàng)傷張力→牙周膜增寬。纖維束撕裂，血管出血，拴塞以及牙槽骨吸收。

  根分叉處是最易受到創(chuàng)傷性牙合力破壞的區(qū)域。

2 修復(fù)期：正常情況下，牙周組織不斷地進行著修復(fù)和更新。

在創(chuàng)傷性合力作用時，組織修復(fù)活動增強，壞死的組織被移除后，在被吸收處相對應(yīng)的一側(cè)有新的牙槽骨形成，以代償性地增厚變薄的骨質(zhì)，稱之為扶壁骨形成。→不均勻增生→牙槽骨邊緣呈唇形增厚或平臺樣。

  當創(chuàng)傷性牙合力﹥牙周組織的修復(fù)潛能時，→修復(fù)難以進行。

3 改形重建期：

牙槽骨為適應(yīng)過大牙合力，在此牙合力持續(xù)存在時，牙槽骨受壓側(cè)發(fā)生角形吸收，牙周膜楔形增寬，但不形成牙周袋�？伞�牙的傾斜移位→以消除過大牙合力。

正畸治療正是利用了此原理。

四、牙合創(chuàng)傷與牙周炎

⑴、單純、短暫的合創(chuàng)傷不形成牙周袋，也不引起或加重牙齦的炎癥。

⑵、牙合創(chuàng)傷可→牙周膜增寬，骨吸收→牙齒松動度↑

  但牙齒松動度↑并不能診斷牙合創(chuàng)傷，因牙齒松動度↑可有很多原因引起。也可能是以往合創(chuàng)傷的結(jié)果。

⑶、當長期的合創(chuàng)傷伴隨嚴重的牙周炎或明顯的局部刺激因素時，會加重牙周袋和牙槽骨的吸收

⑷、自限性牙齒松動在沒有牙齦炎癥的情況下，不造成牙周組織的破壞。

牙周治療消除炎癥是第一位的，正畸治療前必須先治療已有的齦炎。牙合創(chuàng)傷是一個重要的局部促進因素。

第六節(jié)  食物嵌塞food impaction

㈠概念：在咀嚼過程中，由于各種原因，食物碎塊或纖維被咬合壓力楔入相鄰牙的牙間隙內(nèi)，稱為是食物嵌塞。

㈡危害：1機械刺激

  2有利于細菌聚集、繁殖

  3食物嵌塞→壓力和炎癥→牙齦乳頭退縮→食物嵌塞

除引起牙周組織的炎癥外，還可引起牙齦退縮、牙間乳頭炎、鄰面齲、牙槽骨吸收和口臭等。

可引起牙齦炎和牙周炎，也可以加重牙周組織原有的病理變化。

㈢食物嵌塞的方式：根據(jù)食物嵌塞的方式，可分為兩大類型：

1垂直型食物嵌塞

咀嚼時由于咬合力量或充填式牙尖的楔入作用，致使對頜牙間的接觸點發(fā)生瞬間分離，食物從合面方向垂直通過接觸區(qū)嵌入牙間隙。

臨床特征及致病性：

嵌入較緊不易剔除，局部積壓感、脹痛感明顯。

常引發(fā)齦乳頭炎、齦膿腫、齦乳頭退縮，甚至形成牙周袋或垂直型骨吸收、引起鄰面齲等。

垂直型食物嵌塞的原因

⑴咬合面磨損

①合面過渡磨損形態(tài)異常：失去正常的尖窩關(guān)系，溢出溝、邊緣嵴消失

②不協(xié)調(diào)的邊緣嵴：相鄰兩個牙的邊緣嵴高度不一致。前傾、失牙對頜牙伸長等。

③對頜充填式牙尖：不均勻磨損→某一牙尖高陡并正好與對頜牙間隙相對，將食物嵌入對頜牙間。

⑵接觸關(guān)系異常

①正常的接觸關(guān)系：形態(tài)、位置、大小

②無接觸關(guān)系：

鄰牙移位：失牙后未及時修復(fù)

鄰面齲：互為因果

重度牙周炎：松動移位

發(fā)育異常：過小牙，骨量﹥牙量

③接觸點的位置形態(tài)異常

位置異常：牙錯位或扭轉(zhuǎn)

充填或修復(fù)不良

形態(tài)異常：異常磨損

充填或修復(fù)不良

2水平型食物嵌塞

由于牙齦退縮使齦外展隙增大，進食時食物碎塊由于咬合力和頰、舌的運動被從水平方向壓入牙間。

老年人易發(fā)生。牙齦炎牙周炎外還造成鄰面、根面齲；口臭；影響美觀等。

第七節(jié)  不良習(xí)慣

一、口呼吸

一般兼有上唇過短、鼻塞、習(xí)慣性開牙合等→上前牙牙齦外露，→牙齦炎牙齦增生，

二、吐舌習(xí)慣

造成過度的側(cè)向力，使牙傾斜或移位，  前牙出現(xiàn)牙間隙、開合、牙松動等，也可使上下牙的合關(guān)系紊亂，以及食物嵌塞等。

三、牙刷創(chuàng)傷

牙膏粗、牙刷硬、用力猛等

四、其他

開牙合→牙周廢用性萎縮

磨牙癥

緊咬牙

咬粗硬物品

非功能性咬合習(xí)慣：咬指甲、瓶蓋、筆等

不良剔牙習(xí)慣：粗大牙簽、暴力

單側(cè)咀嚼習(xí)慣→廢用性改變；大量牙石。

  第八節(jié)、牙面著色

㈠來源

⒈食物和化學(xué)物質(zhì)

食物如咖啡、茶葉、飲料、檳榔等。

化學(xué)物質(zhì)主要是一些金屬，工業(yè)污染，職業(yè)性色漬應(yīng)注意防護。

藥物：如氯己定（洗必泰)也可引起牙面、舌粘膜著色。

⒉煙草

長期吸煙，可使焦油沉積于牙面，形成煙斑，呈黃色、褐色、或黑色→呈不規(guī)則點狀或于牙頸部呈狹窄帶狀或呈寬厚堅實的柏油樣塊，甚至擴展到整個牙冠。于牙石表面可使牙石呈黑色。

煙斑的形成不是簡單的沉降，還有復(fù)雜的化學(xué)因素的影響。

煙斑的量不僅與吸煙的量有關(guān)，與口腔衛(wèi)生，煙草燃燒溫度，煙氣成分，口腔中煙的走向，停留時間都有關(guān)系。

⒊色源細菌

菌斑中的產(chǎn)色細菌

㈡臨床意義

1影響美觀

2粗糟表面利于菌斑形成及對牙齦的刺激

第五章牙周病宿主的免疫炎癥反應(yīng)和全身促進因素

第一節(jié)  牙周組織的防御機制

一、上皮屏障

齦牙結(jié)合部的上皮組織借結(jié)合上皮與牙面連接，稱為上皮附著。封閉了軟硬組織的交界。結(jié)合上皮的更新約5天，清除細菌的重要防御機制之一。

結(jié)合上皮本身能產(chǎn)生 有效的抗菌物質(zhì)：包括防御素和溶酶體酶；被微生物產(chǎn)物激活的上皮細胞能分泌趨化因子等。

機械的屏障作用。

傳感器的作用，將細菌信號傳達至下方的組織，激活炎癥和免疫反應(yīng)。

二、吞噬細胞

㈠、中性多形核白細胞

中性粒細胞是抗牙周致病菌的第一道防線。

1、成熟的中性粒細胞受細菌及產(chǎn)物脂多糖的刺激，在細胞因子、黏附因子、和趨化因子的調(diào)節(jié)下，通過黏附貼壁和趨化等系列活動穿越血管內(nèi)皮，到達炎癥部位，吞噬殺滅細菌。

數(shù)目和功能  中性粒細胞數(shù)目和功能的缺陷與侵襲性牙周炎和重度牙周炎有關(guān)。

2、中性粒細胞具有致炎的雙重作用，對病原刺激物的反應(yīng)過于激烈，便會對機體產(chǎn)生免疫損傷。

需氧殺菌機制：需氧殺菌呼吸爆發(fā)產(chǎn)生的→超氧離子；

非需氧殺菌機制：非需氧殺菌釋放的→溶酶體酶；

無特異性過多釋放→周圍組織破壞→加重炎癥

中性粒細胞在吞噬細菌的過程中產(chǎn)生和釋放的致炎細胞因子也會→加重炎癥。

近年來的研究表明中性粒細胞還具有對炎癥過程的調(diào)節(jié)作用，是通過合成和釋放具有免疫調(diào)節(jié)作用的細胞因子而參與免疫應(yīng)答的誘導(dǎo)。（LI-1；-6；-8；TNF-α；PGE2等)。

㈡、單核-巨噬細胞

在動員宿主的防御機制抗細菌感染中發(fā)揮關(guān)鍵作用，維持著宿主-微生物之間的平衡。有報道，有些快速進展性牙周炎患者的單核細胞有趨化功能的異常。

反應(yīng)初期作為載抗原細胞，在效應(yīng)期除了具有調(diào)節(jié)功能外，還作為炎癥細胞、殺腫瘤細胞和殺菌細胞。

產(chǎn)生的細胞因子LI-1β 和PGE2能刺激破骨細胞，促進骨破壞。

三、齦溝液

是指從牙齦結(jié)締組織通過齦溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮滲入到齦溝內(nèi)的液體，其主要成分與血清相似。

研究齦溝液的量及內(nèi)容的變化，對了解牙周疾病的發(fā)生機制、病情變化及治療效果等均有重要意義。

1齦溝液的量：

與局部的炎癥程度呈正比。齦溝液是一種炎性滲出液。

受機械和化學(xué)因素的刺激的影響

2齦溝液的防御功能：

① 清洗作用

② 免疫球蛋白  具有抗特異性致病菌的功能

 IgG高于IgA和IgM

③ 齦溝液中的補體也參與免疫反應(yīng)，可促進抗體的活化

④ 白細胞是齦溝液中的重要防御細胞

⑤ 全身應(yīng)用抗菌素，如四環(huán)素等可進入齦溝液中保持較高濃度

是血清濃度的2-7倍。

3炎癥時齦溝液中的炎癥介質(zhì)水平增高：如IL-1,PGE2等

4齦溝液中含有多種酶，與牙周病的嚴重程度和活動期有關(guān)。

5能提供齦下細菌豐富的營養(yǎng)

6提供牙石礦化的礦物質(zhì)

四、唾液

五、 

 唾液具有潤滑、緩沖、清潔、抗微生物、凝集、薄膜形成、消化等功能，是宿主口腔免疫防御系統(tǒng)的重要組成部分之一。

  唾液的成分、流量、流速有密切關(guān)系。

唾液中的抗菌物質(zhì)：

①溶菌酶

②過氧化物酶：產(chǎn)生新生態(tài)氧

③乳鐵蛋白：與細菌爭奪鐵

④分泌型免疫球蛋白A(SIgA)：可凝集口腔微生物，干預(yù)微生物在口腔表面的附著，還可以中和病毒。

⑤IgG和IgM   研究發(fā)現(xiàn)唾液中存在抗特異性牙周病菌的抗體。

綜上所述：上皮附著的封閉作用，結(jié)合上皮細胞的快速更新和修復(fù)能力以及上皮組織的先天免疫防御；唾液的沖洗，凝集素和IgA的保護作用；齦溝液的沖洗、調(diào)理和IgG、補體的免疫作用；以及中性粒細胞和單核-巨噬細胞的吞噬和殺菌作用等；構(gòu)成了牙周組織的多重防御

第二節(jié) 

六、機制。

第二節(jié) 宿主的免疫炎癥反應(yīng)

一、先天性免疫反應(yīng)

先天性免疫反應(yīng)是機體抗感染的第一道防線，有不同的細胞和因子組成。其中可溶性因子補體、急性期蛋白和干擾素具有廣泛的活性。補體、急性期蛋白是抗細菌和真菌，干擾素是抗病毒感染。

補體

急性期蛋白：當前研究比較多的是C反應(yīng)蛋白

中性多形核白細胞

二、獲得性免疫反應(yīng)

免疫球蛋白，抗牙周致病菌的特異抗體的產(chǎn)生。抗體的質(zhì)和量與牙周病的炎癥和破壞程度有關(guān)，不同患者的抗體水平、類型、和親和性強度不同。

第三節(jié) 牙周炎發(fā)病中宿主和微生物的相互作用

一、牙周炎的組織破壞：與牙周炎組織破壞有關(guān)的介質(zhì)有

1、 蛋白酶

來自于宿主和微生物的蛋白酶在牙周炎的組織破壞中起著重要作用。

金屬基質(zhì)蛋白酶（MMPs)是一個與牙周組織破壞有關(guān)的蛋白溶解酶家族，主要講解細胞外基質(zhì)。如膠原、凝膠、彈力蛋白等。

2、 細胞因子

細胞因子是由細胞分泌的蛋白質(zhì)，作為信息分子將信息傳導(dǎo)到

其他細胞。

  白細胞介素1（IL-1)和腫瘤壞死因子（TNF)這兩種致炎因子在牙周組織破壞中起重要作用。

3、 前列腺素

是環(huán)氧化酶作用下產(chǎn)生的花生四烯酸代謝產(chǎn)物。許多研究發(fā)現(xiàn)PGE2與牙周炎的骨喪失有關(guān)。牙周膜中的PGE2主要是由巨噬細胞和成纖維細胞產(chǎn)生的。

二、牙周炎的愈合過程

愈合過程由再生和修復(fù)組成。

再生：是指由與原來組織同樣的新生組織取代，其結(jié)構(gòu)和功能與被取代的組織相同。牙周組織的再生能力有限，今年這方面技術(shù)和材料的研究較多。

修復(fù)：是指一種組織由另一種組織所取代。不能完全行使原有組織的功能和作用。

在炎癥控制或減輕后的愈合過程開始時受白細胞指揮。一些重要抗炎信號由白細胞產(chǎn)生包括白細胞介素1受體拮抗劑（IL-1ra)、轉(zhuǎn)換生長因子β（TGF-β)。

血小板生長因子PDGF和TGF-β的釋放間接誘導(dǎo)成纖維細胞的增生和膠原的合成。

PDGF的結(jié)構(gòu)和功能與血管內(nèi)皮生長因子VEGF相關(guān)。

VEGF是一種抗炎因子是內(nèi)皮增生的重要因素。

TGF-β是一種多功能肽，刺激成骨細胞成、纖維細胞、抑制破骨細胞、上皮細胞和大多數(shù)免疫細胞。能促進成纖維細胞外基質(zhì)黏附的構(gòu)建。

堿性成纖維細胞生長因子bFGF。

破骨細胞的分化和激活受NK細胞、Th1細胞和巨噬細胞分泌的干擾素γ（IFN-γ)的抑制。

胰島素樣生長因子（IGF-1)和PDGF能誘導(dǎo)或增強再生性修復(fù)。

第四節(jié)  牙周病的全身促進因素

大量的研究共識，局部因素是牙周病的始動因素，但只有細菌尚不足以引起牙周病。大量的臨床事實和流行病學(xué)調(diào)查表明，口腔衛(wèi)生不良的人群也可以不發(fā)生牙周病，或長期停留在牙齦炎階段；相反，菌斑量少，卻快速進展性牙周炎。

宿主易感性是影響牙周病的方式、類型、進程和治療的反應(yīng)的重要因素。

全身因素與牙周病之間構(gòu)成復(fù)雜的相互關(guān)系，而非簡單的因果關(guān)系。

一、遺傳因素

牙周病不是遺傳性疾病，但某些遺傳因素可增加宿主對牙周病的易感性，是某些侵襲性或重度牙周炎的主要決定因素之一。

依據(jù)來源：①對慢性牙周病的雙生子研究；②早發(fā)性牙周炎患者的家族聚集性；③牙周炎與某些遺傳性疾病的關(guān)系④動物實驗研究。

血清免疫球蛋白尤其是IgG2水平降低與多種微生物感染的預(yù)后差有關(guān)。而產(chǎn)生IgG2的能力是由遺傳基因控制的，個體差異大，主要受G2m基因影響。

吞噬細胞、致炎因子、維生素D受體基因多態(tài)性與侵襲性牙周炎、雌激素受體基因多態(tài)性可能是女性慢性牙周炎患者的易感因素、等研究證明具有明顯的遺傳特性，受遺傳基因控制。

增加牙周病易感性的遺傳性疾病有：周期性或永久性白細胞減少癥、白細胞粘附缺陷病、Down綜合癥、掌趾角化-牙周破壞綜合癥、Chediak-Higashi綜合癥等，這些疾病均具有PMN數(shù)目或功能的異常，因而大大增加了牙周炎的易感性。

二、性激素

內(nèi)分泌功能紊亂對牙周病發(fā)生和發(fā)展的影響至為重要。牙齦細胞中含特異性的雌激素和睪丸素受體，牙齦是一些性激素的靶器官。

婦女生理和非生理情況下，激素水平的變化會導(dǎo)致牙周組織的明顯改變，尤其原已有菌斑誘導(dǎo)的牙齦炎癥的時候更是如此。

妊娠期、青春期、口服避孕藥、激素替代療法等牙周炎的易感性↑。可能是由于血液、齦溝液中的雌激素和黃體酮水平增高有利于菌斑內(nèi)的中間普氏菌繁殖，→菌斑成分的改變，而不是量的改變。

  雌激素和黃體酮與炎癥介質(zhì)相互作用有助于解釋為何激素水平波動時炎癥會加重。

三、吸煙

吸煙屬個人行為因素。煙草中含4000多種毒素。流行病學(xué)調(diào)查證實吸煙是牙周病的高危因素。OR值可3.25—7.28。↑附著喪失和骨吸收的危險性，并使牙周新附著和修復(fù)能力↓。

  機理：影響局部血液循環(huán)；影響體液免疫，細胞免疫和炎癥過程，尤其削弱口腔中性粒細胞的趨化和吞噬功能；吸煙降低局部氧張力，有利于局部某些致病菌生長；口腔衛(wèi)生差；抑制成纖維細胞的生長、抑制成骨細胞，→療效差，愈合困難。

四、有關(guān)的系統(tǒng)病

㈠、糖尿病

Ⅰ型為胰島素依賴性（IDDM)占5-10%, Ⅱ型為胰島素依賴性（NIDDM)占90%。Ⅰ型癥狀明顯，常伴口腔表現(xiàn)。

已公認糖尿病是牙周病的危險因素之一。OR2.1—3.2。

機制：白細胞趨化和吞噬功能缺陷、血管基底膜的改變、膠原合成減少以及免疫調(diào)節(jié)能力↓→抗感染能力↓、傷口愈合障礙。

近年來發(fā)現(xiàn)糖化末端產(chǎn)物AGEs與其細胞受體RAGE作用的加強是糖尿病患者牙周病加重的發(fā)病機制。

有學(xué)者將牙周炎列為糖尿病的第六并發(fā)癥。（前五是血管病變、視網(wǎng)膜病、腎病、神經(jīng)系統(tǒng)病變及感染體質(zhì))

（二)吞噬細胞數(shù)目減少或功能的異常

  中性粒細胞是維護牙周健康的重要細胞，其↓或功能缺陷均可→嚴重的牙周疾患。

  慢性牙周炎和侵襲性牙周炎的不同就是菌斑的量和牙周破壞嚴重程度不符。有研究表明局限性青少年牙周炎和廣泛性早發(fā)性牙周炎，有粒細胞趨化和抗菌功能的降低，但并無機體其它部位的感染。然而也有否定意見。各研究結(jié)果不同，可能不同地區(qū)人種具有吞噬細胞功能的差異，但也不能排除實驗方法的影響。吞噬細胞功能的異常主要集中在非裔美國人，具有遺傳背景。

粒細胞缺乏癥又稱惡性中性粒細胞減少癥。

（三)艾滋病

  AIDS發(fā)現(xiàn)于1981年，而人類免疫缺陷病毒HIV感染相關(guān)的牙周表現(xiàn)首次報告于1987年。最初引起的病損為HIV相關(guān)性齦炎（線性齦紅斑linear gingival erythema LGE)和HIV相關(guān)性牙周炎 (necrotizing ulcerative periodntitis,NUP)。牙周炎進程比未感染者快。

 HIV陽性的牙周炎患者的齦下致病菌與HIV陰性患者無明顯不同。

宿主除了外周血T輔助淋巴細胞下降外，局部組織對HIV感染的齦下菌群的反應(yīng)為齦溝液中IgG水平提高;

 HIV陽性患者≥4mm牙周袋的齦溝液中的IL-1β水平較HIV陰性患者明顯升高。

 HIV陽性的牙周炎患者βG（β-葡萄糖醛酸酶)水平與探診深度無關(guān)。

 HIV感染者的牙周表現(xiàn)可預(yù)告牙周病的進展，口腔毛狀白班和白色念珠菌感染可預(yù)測HIV感染者的長期預(yù)后。其危險比無此兩種病大3.7倍。

LGE 齦下念珠菌↑。

（四)骨質(zhì)疏松癥

和牙周炎有一些共同的危險因素，包括患病率隨年齡增長而增加、受吸煙、疾病和藥物的影響等。

（五)精神壓力

精神壓力stress↑→激素和免疫介質(zhì)的釋放→影響宿主免疫系統(tǒng)的功能。

糖皮質(zhì)炎癥和免疫反應(yīng)。

精神壓力stress改變生活方式：激素主要是抑制刷牙↓、吸煙飲酒↑、等。