第五章 消化性潰瘍
授課對象 臨床醫(yī)學(xué)本科
授課內(nèi)容 第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第五章 消化性潰瘍
授課學(xué)時 3學(xué)時
一、目的要求
（一)詳細講解：本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。
（二)重點講解：本病的治療原則、治療策略的變化和方法。
（三)一般介紹：近代對本病病因及其發(fā)病機制的變化及進展、預(yù)后及預(yù)防。
二、教學(xué)重點
消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷，本病的治療原則和方法。
三、教學(xué)難點
消化性潰瘍的發(fā)病機制。
四、教學(xué)方法
（一)利用消化性潰瘍多媒體電子幻燈進行講授。
（二)利用多媒體電子幻燈顯示：本病的內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、X線、CT、電鏡、病理組織學(xué)及藥品之彩色圖片、胃鏡錄像片和示意圖。
（三)結(jié)合消化性潰瘍的典型病案進行討論。
五、教具
CAI軟件及設(shè)備各一套、激光筆一支。
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時間分配（120分鐘)
概述 5分鐘
病因 10分鐘
發(fā)病機制10分鐘
病理 5分鐘
臨床表現(xiàn)20分鐘
實驗室及輔助檢查 10分鐘
診斷 10分鐘
鑒別診斷10分鐘
治療 15分鐘
預(yù)后及預(yù)防 5分鐘
病例討論 10分鐘
小結(jié) 5分鐘
答疑 5分鐘
七、板書提綱
消化性潰瘍(peptic ulcer)
一、基本概念：定義、部位、發(fā)病率、性別、季節(jié)性。
要求明確概念，區(qū)分“潰瘍”與“糜爛”；強調(diào)“胃液消化”是本病的基礎(chǔ)及本病通常發(fā)生于胃、十二指腸，但并不局限于此。
二、病因
（1)幽門螺桿菌(H.pylori)感染
（2)NSAIDs 藥物
1、機體外部因素 （3)吸 煙
（4)精 神
（5)飲 食（酒精)
（1)神經(jīng)、內(nèi)分泌、胃腸功能
2、機體內(nèi)部因素
（2)遺 傳
三、發(fā)病機制
1、基本觀點
內(nèi)源性 外源性
胃酸 微生物（H.pylori)
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消化－攻擊因子 胃蛋白酸NSAIDs
膽鹽 吸煙
酒精
主要矛盾
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粘液--HCO3¯ 屏障
胃粘膜細胞屏障
抗消化－防御因子 上皮細胞再生能力
粘膜血流
細胞防護因子(EGF、PGE)
|
粘膜防衛(wèi)屏障的破壞
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“無酸無潰瘍” “無HP無潰瘍”
3、幽門螺桿菌（Hp)致病機制：
（1)Hp-胃泌素-胃酸學(xué)說；
（2)十二指腸胃上皮化生學(xué)說；
（3)十二指腸泌堿功能受損學(xué)說。
4、NSAIDs藥物致潰瘍機制：直接局部作用與系統(tǒng)作用。
5、胃潰瘍以黏膜防御與修復(fù)因素減弱為主，十二指腸潰瘍以損傷黏膜的侵襲因素增強為主。
四、病理：
好發(fā)部位、數(shù)目、大小、形態(tài)與組織學(xué)特征。
五、臨床表現(xiàn)：
臨床特點：慢性過程、周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹疼痛
疼痛的特點和機理：醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn胃酸對潰瘍的刺激；胃壁痙攣、潰瘍及其周圍組織炎癥；局部肌張力增高；痛閾降低。
胃潰瘍和十二指腸潰瘍的異同。
并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻與癌變。
實驗室及輔助檢查：胃液分析、血清胃泌素測定和糞便潛血檢查；X線鋇餐檢查征象。介紹胃鏡檢查的地位，胃鏡所見及分期，簡介超聲內(nèi)鏡及CT檢查意義。
六、診斷
初診：慢性病程、周期性發(fā)作及節(jié)律性疼痛病史，柏油樣黑便或隱血試驗陽性。
確診：X線鋇餐示潰瘍龕影，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍病變。
金標準 病理組織活檢確定Hp感染, 排除惡性病變。
內(nèi)鏡下潰瘍分期：①活動期②愈合期③瘢痕期。
特殊形態(tài)潰瘍：
球后潰瘍、幽門管潰瘍、難治性潰瘍、巨大潰瘍、線狀潰瘍、對稱性潰瘍、Dieulafoy潰瘍、吻合口潰瘍、復(fù)合性潰瘍、慢性穿透性潰瘍。
超聲內(nèi)鏡、CT：潰瘍型癌浸潤的表現(xiàn)。
Hp檢測方法：①尿素酶試驗；②13C-尿素呼氣試驗；③組織學(xué)檢測；④血清學(xué)檢測；⑤分子生物學(xué)檢測， ⑥細菌培養(yǎng)。
并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變
結(jié)合病案實例，講解各自表現(xiàn)及診治要點
七、鑒別診斷：功能性消化不良、胃泌素瘤、癌性潰瘍及慢性膽囊炎、慢性胰腺炎和胰腺癌等。
八、治療
治療策略的變化：對Hp陽性的胃或十二指腸潰醫(yī).學(xué)全在線瘍,無論是初發(fā)還是復(fù)發(fā),均應(yīng)作HP的根除治療。
治療目的：消除病因、控制癥狀、促進愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。
治療原則：抑酸、除菌、保護胃粘膜
1. 抑酸:
②質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑(Losec), 蘭索拉唑(Lansoprazole)，泮托拉唑，雷貝拉唑。
2. 除菌：聯(lián)合用藥，選用阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮、四環(huán)素、慶大霉素、克拉霉素等。
3．保護胃粘膜：膠體次枸櫞酸鉍、硫糖鋁、前列腺素。
治療總療程
GU：PPI為4－6周，H2RA為6-8周。
DU：PPI為2－4周，H2RA為4-6周。
個體化用藥的原則：
潰瘍類型:DU以制酸,解痛為主：ＧＵ以保護胃粘膜為主。
胃酸分泌:DU高酸, 用較強的制酸劑；GU酸正常或稍低, 弱抑酸劑。
HP 感染: 陽性的潰瘍均采用抗菌治療。
藥物價格: 一線藥 有H2受體拮抗劑、甲硝唑, 痢特靈、硫糖鋁。2001中華醫(yī)學(xué)會井岡山Hp共識會議推薦方案。
潰瘍病的維持治療
長期維持療法：潰瘍愈合后用雷尼替丁(150mg,1/日)維持2～3年。
間歇維持療法：潰瘍復(fù)發(fā)時給予4～12周雷尼替丁(150mg, 2 /日)。
癥狀性自我監(jiān)護療法：癥狀出現(xiàn)時短程抗?jié)冎委?癥狀消失后即停藥
八、預(yù)后：復(fù)發(fā)率，主要死因，死亡率。
九、小結(jié)
• 病因及發(fā)病機制：胃酸、Hp、胃粘膜平衡學(xué)說。
• 臨床表現(xiàn)：三大特點
• 診斷：胃鏡、鋇餐
• 治療：抗酸、胃粘膜保護、Hp治療。
• 補充概念：復(fù)合潰瘍、球后潰瘍、Zollinger-Ellison綜合征。
