藥理學(xué)授課教案-第一篇 總論:第四章 影響藥物效應(yīng)的因素

生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院

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教研室：藥理學(xué)教師姓名：謝志忠 

【教案】

第四章  影響藥物效應(yīng)的因素

目的要求：

1、在掌握藥動學(xué)和藥效學(xué)基礎(chǔ)上理解臨床合理用藥原則。

2、熟悉影響藥物效應(yīng)的因素

教學(xué)時數(shù)：1學(xué)時

重點難點：

1、  教學(xué)難點：如何在掌握藥動學(xué)和藥效學(xué)基礎(chǔ)上理解臨床合理用藥原則。

2、教學(xué)重點：藥物劑型、給藥途徑、聯(lián)合用藥，年齡、性別、遺傳、疾病狀態(tài)、心gydjdsj.org.cn理因素等對藥物效應(yīng)的影響。

藥物在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的藥理作用和效應(yīng)是藥物和機(jī)體相互作用的結(jié)果，受藥物和機(jī)體的多種因素影響。藥物因素主要有藥物劑型、劑量和給藥途徑、合并用藥與藥物相互作用。機(jī)體因素主要有年齡、性別、種族、遺傳變異、心理、生理和病理因素。在臨床用藥時，應(yīng)熟悉各種因素對藥物作用的影響，根據(jù)個體的情況，選擇合適的藥物和劑量，做到用藥個體化。

第一節(jié) 藥物因素

一、藥物制劑和給藥途徑

同一藥物由于劑型不同、采用的給藥途徑不同，所引起的藥物效應(yīng)也會不同。通常注射藥物比口服吸收快、到達(dá)作用部位的時間快，因而起效快，作用顯著。注射劑中的水溶性制劑比油溶液和混懸劑吸收快、起效時間短�？诜�制劑中的溶液劑比片劑、膠囊容易吸收�？蒯屩苿┦且环N可以控制藥物緩慢、恒速或非恒速釋放的制劑，其作用更為持久和溫和。

藥物的制備工藝和原輔料的不同，也可能顯著影響藥物的吸收和生物利用度。

有的藥物采用不同給藥途徑時，還會產(chǎn)生不同的作用和用途，如硫酸鎂(magnesium sulfate)內(nèi)服可以導(dǎo)瀉和利膽，注射則引起止痙、鎮(zhèn)靜和顱內(nèi)壓降低。

二、藥物相互作用

兩種或兩種以上藥物同時或先后序貫應(yīng)用時，藥物之間的相互影響和干擾，可改變藥物的體內(nèi)過程（吸收、分布、代謝和排泄)及機(jī)體對藥物的反應(yīng)性，從而使藥物的藥理效應(yīng)或毒性發(fā)生變化。

藥物相互作用（drug interaction)主要表現(xiàn)在兩個方面，一是不影響藥物在體液中的濃度，但改變藥理作用，表現(xiàn)為藥物效應(yīng)動力學(xué)的相互作用。二是通過影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，改變藥物在作用部位的濃度而影響藥物作用，表現(xiàn)為藥物代謝動力學(xué)的相互作用。藥物相互作用對于那些藥效曲線陡直或治療指數(shù)低的藥物，如抗凝藥、抗心律失常藥、抗癲癇藥、鋰和抗腫瘤藥、免疫抑制藥，可能具有重要的臨床意義。

第二節(jié) 機(jī)體因素

一、年齡

年齡對藥物作用的影響主要表現(xiàn)在：①新生兒和老年人體內(nèi)藥物代謝和腎臟排泄功能不全，大部分藥物在新生兒和老年人中都會有更強(qiáng)烈、更持久的作用；②藥物效應(yīng)靶點的敏感性發(fā)生改變；③老年人的特殊生理因素（如心血管反射減弱)和病理因素（如體溫過低)；④機(jī)體組成發(fā)生變化。在老年人中，脂肪在機(jī)體中所占比例增大，導(dǎo)致藥物分布容積發(fā)生相應(yīng)的改變。⑤老年人常需服用更多的藥物，發(fā)生藥物相互作用的可能性相應(yīng)增加。

二、性別

女性體重一般輕于男性，在使用治療指數(shù)低的藥物時，為維持相同效應(yīng)，女性可能需要較小劑量。女性較男性有較高比例的脂肪和較低比例的水也可影響藥物的分布和作用。妊娠婦女除了維持妊娠的藥物以外，其他藥物的應(yīng)用均應(yīng)審慎，因為招生簡章進(jìn)入母體內(nèi)的藥物均能進(jìn)入胎兒體內(nèi)，凡能對母體產(chǎn)生即使是很輕微不良反應(yīng)的藥物都可能影響胚胎或胎兒的發(fā)育。在分娩過程中對母體使用的藥物也可能對新生兒產(chǎn)生持久的作用，因為新生兒不僅體內(nèi)對藥物的代謝和排泄的功能不全，而且因切斷和母體的循環(huán)聯(lián)系而不能利用母體內(nèi)消除藥物的機(jī)制。

三、遺傳因素

遺傳是藥物代謝和效應(yīng)的決定因素，基因是決定藥物代謝酶、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和受體活性和功能表達(dá)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，是藥物代謝與反應(yīng)的決定因素，基因的突變可引起所編碼的藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和受體蛋白氨基酸序列和功能異常，成為產(chǎn)生藥物效應(yīng)個體差異和種族差異的主要原因。

1．遺傳多態(tài)性（genetic polymorphism)  藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和受體的遺傳多態(tài)性是導(dǎo)致藥物反應(yīng)個體和群體差異的重要原因。遺傳多態(tài)性是一種孟德爾單基因性狀，由同一正常人群中的同一基因位點上具有多種等位基因引起，并由此導(dǎo)致多種表型。表型是在環(huán)境影響下基因型所產(chǎn)生的機(jī)體的物理表現(xiàn)和可見性狀。藥物代謝酶的表型表現(xiàn)為催化代謝的活性大小，可通過測定其底物的代謝率確定�；�因型是生物機(jī)體形成表型性狀的遺傳結(jié)構(gòu)。表型是個體間藥物代謝和反應(yīng)差異的表現(xiàn)，而基因型則是反應(yīng)差異的根本原因。

2．藥物反應(yīng)種族差異（racialdifferences in drug response)  種族因素包含遺傳和環(huán)境兩個方面。不同種族具有不同的遺傳背景（如不同的基因型及相同基因型的不同分布頻率)，長期生活在不同的地理環(huán)境中，具有不同的文化背景、食物來源和習(xí)慣，這些對藥物代謝酶的活性和作用靶點的敏感性都有顯著影響，導(dǎo)致一些藥物的代謝和反應(yīng)存在種族差異（racial/ethnic difference)。不少藥物的代謝和反應(yīng)具有種族差異，如在乙醇代謝方面，服用等量的乙醇后中國人體內(nèi)生成的乙醛血漿濃度比白人更高，更容易出現(xiàn)面紅和心悸。服用普萘洛爾后的心血管反應(yīng)中國人比白人更敏感，而黑人的反應(yīng)敏感性最差。藥物代謝和反應(yīng)種族差異的臨床意義取決于藥物治療窗（therapeutic window)。

四、特異質(zhì)反應(yīng)

特異質(zhì)反應(yīng)（idiosyncrasy)是一種性質(zhì)異常的藥物反應(yīng)，通常是有害的，甚至是致命的，常與劑量無關(guān)，即使很小劑量也會發(fā)生。這種反應(yīng)只在極少數(shù)病人中出現(xiàn)，如氯霉素（chloramphenicol)導(dǎo)致的再生障礙性貧血發(fā)生率約為1/50000。

五、疾病狀態(tài)

疾病本身能導(dǎo)致藥物代謝動力學(xué)和藥物效應(yīng)動力學(xué)的改變。

六、心理因素-安慰劑效應(yīng)

安慰劑（placebo)一般指由本身沒有特殊藥理活性的中性物質(zhì)如乳糖、淀粉等制成的外形似藥的制劑。但從廣義上講，安慰劑還包括那些本身沒有特殊作用的醫(yī)療措施如假手術(shù)等。安慰劑產(chǎn)生的效應(yīng)稱為安慰劑效應(yīng)（psychologic factors: placebo effect)。

七、長期用藥引起的機(jī)體反應(yīng)性變化

1．耐受性（tolerance)和耐藥性（drug resistance)  耐受性為機(jī)體在連續(xù)多次用藥后反應(yīng)性降低。增加劑量可恢復(fù)反應(yīng)，停藥后耐受性可消失，再次連續(xù)用藥又可發(fā)生。

2．依賴性（dependence)和停藥癥狀（withdrawal symptoms)或停藥綜合征（withdrawal syndrome)  依賴性是在長期應(yīng)用某種藥物后，機(jī)體對這種藥物產(chǎn)生了生理性的或是精神性的依賴和需求，分生理依賴性和精神依賴性兩種