第十八章 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫 一、記錄的意義 1、溝通 2、評(píng)估病人 每班對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，有助于明確病人的需要，確定病人的健康問題，制定有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃 3、調(diào)查研究 分回憶性研究和前瞻性研究 4、教學(xué)資源 5、考核 整體護(hù)理表格、危重病人觀察記錄單可反映一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，學(xué)術(shù)及技術(shù)水平 6、法律依據(jù) 二、記錄的原則 1、及時(shí) 2、準(zhǔn)確 3、完整 1)眉欄、頁(yè)碼必須先填寫好 2)記錄后簽名 3)注意記錄病人拒絕接受的治療護(hù)理及原因；情緒不穩(wěn)定、自殺傾向；意外事件發(fā)生經(jīng)過；病人外出的時(shí)間、地點(diǎn)、返院時(shí)間 4、簡(jiǎn)明扼要 記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明、重點(diǎn)突出，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不能含糊不清，過分修飾 5、字跡清晰 三、醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫 （一)三測(cè)單（體溫單) 1、眉欄 日期，住院日數(shù)，手術(shù)、分娩日數(shù) 2、40－42℃橫線間 紅筆寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、住院、死亡時(shí)間 3、體溫曲線 1)口溫為藍(lán)點(diǎn)，腋溫為藍(lán)叉，肛溫為藍(lán)圈 2)體溫不升，在35℃處，劃藍(lán)點(diǎn)，下畫箭頭 3)物理降溫半小時(shí)后，測(cè)體溫以紅圈表示，紅虛線相連 4)高熱病人，對(duì)體溫有懷疑，可再測(cè)量一次，進(jìn)行核實(shí)，兩次體溫相等，在上方用藍(lán)筆寫“v”(verified) 4、脈搏曲線 紅點(diǎn)表示，P與T重疊時(shí)，先劃T，用紅筆在外劃圈 脈搏短絀，心率以紅筆表示，脈搏與心率之間用紅線劃滿 5、呼吸曲線 藍(lán)點(diǎn)表示，R與P重疊時(shí)，先劃P，用紅筆在外劃圈 6、底欄 （二)醫(yī)囑單 是醫(yī)生擬定治療計(jì)劃的記錄，也是護(hù)士完成治療計(jì)劃查核的依據(jù)。 1、內(nèi)容 2、種類 長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效期在24h以上至醫(yī)囑停止 1)定期執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑 定期使用 2)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑prn 有效期在24h以上，注明停滯時(shí)間才失效；病情需要時(shí)才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間 短期醫(yī)囑 有效期在24h內(nèi)，在短期內(nèi)執(zhí)行，有時(shí)需立即執(zhí)行（st)，一般只執(zhí)行一次 1)制定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑 2)臨時(shí)備用醫(yī)囑sos 12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行者失效。需一日內(nèi)連續(xù)服藥數(shù)次，也按臨時(shí)醫(yī)囑處理 3、醫(yī)囑的處理 1)長(zhǎng)期醫(yī)囑 先分別轉(zhuǎn)抄在各執(zhí)行單上（服藥單、注射單、治療單、飲食單)，在該項(xiàng)醫(yī)囑標(biāo)記欄內(nèi)劃紅“∨”，藍(lán)鋼筆簽字。 執(zhí)行時(shí)寫明具體執(zhí)行時(shí)間，日間用藍(lán)筆、夜間用紅筆 2)臨時(shí)醫(yī)囑 寫在臨時(shí)醫(yī)囑本上，在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，即刻醫(yī)囑（st)一般要在醫(yī)囑開出后10min內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后用紅筆注明時(shí)間，藍(lán)筆簽名 臨時(shí)備用醫(yī)囑 過時(shí)未執(zhí)行，用紅筆寫“未用”；需下一般執(zhí)行的，應(yīng)交班 4、停止醫(yī)囑 先在各執(zhí)行單（治療單、藥卡、飲食單、注射單)用紅筆標(biāo)記“DC”，注銷該醫(yī)囑，并注明停止的日期、時(shí)間，在標(biāo)記欄后劃紅“∨”，，藍(lán)筆簽名 5、重整醫(yī)囑 凡長(zhǎng)期醫(yī)囑欄或臨時(shí)醫(yī)囑欄寫滿，或醫(yī)囑超過三頁(yè)，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，再原醫(yī)囑下劃兩條紅橫線，紅線上的有效醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間順序排列于紅線下。抄完后須兩人核對(duì)，簽名 ＊ 當(dāng)病人手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。 （三)特別護(hù)理記錄單（護(hù)理觀察記錄單) 常見于危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療，需嚴(yán)密觀察病情，觀察資料搶救的效果。 1、內(nèi)容 生命體征、出入水量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施 2、方法 1)用藍(lán)筆寫眉欄 2)及時(shí)準(zhǔn)確記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入水量。出入量要求記錄量、顏色、形狀；并將24h總量寫在三測(cè)單上 3)記錄病情變化、治療、護(hù)理措施、效果、并簽全名 4)日間用藍(lán)筆，夜間用紅筆 5)每小時(shí)小結(jié)用藍(lán)筆寫，24h總結(jié)用紅筆寫 6)病人出院、死亡后應(yīng)將病案保存 （四)病室報(bào)告 用于值班護(hù)士將值班期間并室的情況及病人的病情動(dòng)態(tài)進(jìn)行書面交班，以便了解接班護(hù)士全面掌握和了解病人情況、注意事項(xiàng)和應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。 1、書寫要求 1)在經(jīng)常巡視、了解病情的基礎(chǔ)上書寫 2)應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出 3)字跡清楚、不隨意涂改 4)對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入gydjdsj.org.cn/job/、手術(shù)、分娩病人，在診斷右下角用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”；危重病人作紅色標(biāo)記※ 5)注明頁(yè)碼、簽名 6)護(hù)士長(zhǎng)每班檢查，簽全名 2、書寫順序 1)寫眉欄 2)根據(jù)下列順序按床號(hào)書寫： 先寫離開病室的病人，注明離開時(shí)間，轉(zhuǎn)向何院何科，死亡病人呼吸、心跳、停止的時(shí)間；再寫進(jìn)入病室的病人（入院、轉(zhuǎn)入)，注明由何院何科轉(zhuǎn)來(lái)；最后寫本班重點(diǎn)病人（手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人) 3、交班內(nèi)容 1)新入、轉(zhuǎn)入病人，應(yīng)寫明入院、轉(zhuǎn)入的原因，即往病史，尤其是過敏史，主要癥狀、處理、治療、護(hù)理，可能發(fā)生的病情變化 2)危重、有異常情況、特殊檢查治療的病人，應(yīng)寫明病人主訴、生命體征、病情變化，寫一班重點(diǎn)觀察、注意事項(xiàng) 3)當(dāng)天手術(shù)病人，須報(bào)告用何種麻醉、手術(shù)名稱、傷口引流、排尿、鎮(zhèn)痛藥使用情況。對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)者應(yīng)交班術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前用藥 4)產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次，產(chǎn)程、分娩時(shí)間執(zhí)業(yè)醫(yī)師、會(huì)陰切口、惡露情況 | 
