衛(wèi)生學(xué)電子教材-第五章 衛(wèi)生學(xué)調(diào)查研究方法:第二節(jié) 營養(yǎng)調(diào)查與評價

營養(yǎng)調(diào)查是全面了解人群或個體膳食與營養(yǎng)狀況的調(diào)查研究手段，其目的是了解某人群或個人的營養(yǎng)水平及營養(yǎng)對機(jī)體健康的影響，了解膳食是否達(dá)到平衡膳食的要求，發(fā)現(xiàn)膳食中存在的問題，指導(dǎo)其按合理營養(yǎng)要求安排膳食、改進(jìn)營養(yǎng)狀況；為設(shè)計合理膳食、制訂營養(yǎng)政策及營養(yǎng)素供給量提供依據(jù)。同時也為營養(yǎng)性疾病的診斷、治療、預(yù)防提供依據(jù)。

營養(yǎng)調(diào)查包括膳食調(diào)查、體格營養(yǎng)狀況檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查三部分。

（一)膳食調(diào)查

膳食調(diào)查是通過對某人群在一定時間內(nèi)的攝食種類和數(shù)量的調(diào)查來了解每人每日熱能和各種營養(yǎng)素的攝入量是否能滿足機(jī)體需要。常用的調(diào)查方法有三種，可根據(jù)不同情況選用。1.詢問法通過詢問24小時或3～7日內(nèi)所吃食物的種類和數(shù)量，來估計被調(diào)查者熱能和各營養(yǎng)素攝入量。該方法省時、省力、費(fèi)用低，但較粗略；進(jìn)行時必須盡量排除主觀因素的偏性影響，認(rèn)真核實(shí)。可用于個人或家庭的膳食調(diào)查，如病人、嬰幼兒等。

2.記帳法對被調(diào)查單位在一定時間內(nèi)（1～3月)的伙食帳目統(tǒng)計分類，通過整理所得各種食物消耗總量和用餐人日數(shù)，推算出平均每人每日食物消耗量及各種營養(yǎng)素攝入量。該方法手續(xù)簡單、費(fèi)用低、省人力、可隨時進(jìn)行，且可調(diào)查較長時間的膳食，但不精確，適用于有詳細(xì)帳目的集體單位的調(diào)查，如學(xué)校、部隊(duì)、幼兒園等。

3.稱重法即對被調(diào)查單位或個人每日每餐所消耗的全部食物分別稱重，來計算平均每人每日營養(yǎng)素攝入量的方法。一般需連續(xù)調(diào)查5～7天。該法較準(zhǔn)確、最常用，但費(fèi)時費(fèi)力。適用于有特殊營養(yǎng)要求的單位、家庭或個人的營養(yǎng)調(diào)查。如大、中、小學(xué)生、運(yùn)動員、孕婦、特殊作業(yè)工人等。

調(diào)查和計算步驟如下：

(1) 用記帳法記錄被調(diào)查對象各種食物的消耗數(shù)量，共1～3個月，并仔細(xì)統(tǒng)計每日吃飯人數(shù)，得出平均每人每日各種食物市品消耗量�；蛴梅Q重法將伙食單位每餐各種食物的可食部分，按生重稱量并計算其凈食量，共5～7天，分類綜合后求得平均每人每日各種食物可食部消耗量（見表5-5)。 

個人膳食調(diào)查可用稱量法或記帳法算出個人食用每份菜中所用的各種食物量，再加上主食中所用食物量、連續(xù)調(diào)查5～7天，分類綜合后求得平均每日食物消耗量(2) 按食物成分表（表5-10)計算所消耗的每種食物所能供給的熱能和各種營養(yǎng)素。記帳法中應(yīng)將市品折算成可食部分重量計算；稱重法則按可食部實(shí)際重量計算。所得的結(jié)果相加即為在調(diào)查期疸平均每人每日各種營養(yǎng)素攝取量（見表5-7)。

(3)計算每人每日所得三大營養(yǎng)素所產(chǎn)熱能占總熱能的百分比；計算蛋白質(zhì)來源百分比（見表5-8、表5-9)。

(4)根據(jù)計算結(jié)果，將膳食中熱能及各種營養(yǎng)素的攝取量與供給標(biāo)準(zhǔn)比較是否滿足；評價三大營養(yǎng)素占熱能來源比例是否合適；蛋白質(zhì)的質(zhì)量如何；并提出改善意見。

（二)機(jī)體營養(yǎng)狀況檢查

應(yīng)用臨床檢查的方法檢查被檢者有無營養(yǎng)缺乏病及其生長發(fā)育情況，檢查內(nèi)容主要是一般體檢項(xiàng)目及營養(yǎng)缺乏病癥狀，以早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)缺乏病隱性患者。常用檢查項(xiàng)目見表5-11。

（三)實(shí)驗(yàn)室檢查

檢查血、尿中營養(yǎng)素或其他代謝產(chǎn)物的含量，例如血清蛋白，血漿中維生素A、尿羥脯氨酸、尿甲基尼克酰胺排出量等。也可進(jìn)行營養(yǎng)素耐量試驗(yàn)或負(fù)荷試驗(yàn)，例如維生素A耐量試驗(yàn)，核黃素及抗壞血酸負(fù)荷試驗(yàn)等。亦可進(jìn)行體內(nèi)其他生化物質(zhì)的檢查，如血液丙酮酸含量可間接推測硫胺素營養(yǎng)狀況，血清堿性磷酸酶水平可以說明維生素D營養(yǎng)狀況等。此外，許多生理檢查方法亦可用以判斷機(jī)體營養(yǎng)狀況，如維生素A營養(yǎng)狀況可以眼暗適應(yīng)時間、中心視野盲點(diǎn)為指標(biāo)；檢查維生素C缺乏時，可以測定毛細(xì)血管脆性等。檢查結(jié)果與參考值比較作出判斷。人體營養(yǎng)狀況實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及其參考值見表5-12。

1．  抗壞血酸負(fù)荷試驗(yàn)（二氯酚靛酚法)

【原理】正常人服用大劑量水溶性維生素后，若體內(nèi)儲備量已足，則尿中可大量排出；若儲備量很低或缺乏，則尿中排出極少�？崭狗�用抗壞血酸500mg后，4小時尿中還原型抗壞血酸排出量＜3mg者為不足；超過3mg者為正常；＞10mg者為飽和。抗壞血酸具有—OH基，有還原性，能還原染料2，6-二氯酚靛酚，該染料在酸性溶液中呈紅色，被還原后紅色消失。在沒有雜質(zhì)干擾時，一定量的尿液還原標(biāo)準(zhǔn)染料的量與尿中抗壞血酸成正比。由此可推算尿樣中抗壞血酸含量。

【器材】

500ml棕色瓶1個； 60ml棕色瓶1個； 200ml量筒1個； 2ml微量滴定管1支； 50ml三角燒瓶2個。

【試劑】

(1) 抗壞血酸標(biāo)準(zhǔn)液：溶解0.1g標(biāo)準(zhǔn)抗壞血酸于1%草酸中，稀釋至100ml，再取其中1ml稀釋到50ml。迅速用以標(biāo)定染料。

(2) 0.02%二氯酚靛酚：溶解50ml二氯酚靛酚于200ml含有52mg碳酸氫鈉的溫水中，冷后稀釋至250ml，過濾后裝于棕色瓶中，儲于冰箱中，每周標(biāo)定一次。

標(biāo)定醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn方法：取5ml新配制的抗壞血酸標(biāo)準(zhǔn)液，加5ml1%草酸，用二氯酚靛酚滴定至粉紅色能在15秒以上為終點(diǎn)。所用上液量相當(dāng)于0.1mg抗壞血酸。由此計算1ml溶液相當(dāng)于抗壞血酸mg數(shù)。

(3)1%草酸。

(4) 草酸。

【操作步驟】

(1)試驗(yàn)前將500ml棕色瓶洗凈，加入草酸200mg。受試者排空尿后立即口服抗壞血酸500mg，飲水約一杯。記錄服用時間，收集4小時內(nèi)尿液。

(2) 記錄4小時內(nèi)總尿量，在瓶中保留約50ml，調(diào)整pH在4～5間。

(3) 取2ml尿置三角瓶中，用2ml1%草酸稀釋，并作平行樣品。

(4) 立即用二氯酚靛酚滴定到粉紅色存在15秒為終點(diǎn)。尿中抗壞血酸含量過高或尿色過深可稀釋后滴定。

【計算】

式中：C——滴定尿樣時所用二氯酚靛酚量（ml)

T——1ml二氯酚靛酚所能氧化的抗壞血酸量（mg)

V——滴定時所用尿樣量（ml)

N——4小時收集尿量（ml)

2.暗適應(yīng)時間檢查

【原理】當(dāng)人體維生素A缺乏時，視紫質(zhì)合成緩慢，在暗光下感光適應(yīng)時間較正常人為長。故可以暗適應(yīng)時間作為維生素A缺乏早期診斷的參考指標(biāo)。正常值為30秒以下。

【儀器】暗適應(yīng)計。

【步驟】

(1)打開強(qiáng)光，使受試者注視30秒。

(2) 關(guān)閉強(qiáng)光，開始記錄時間，準(zhǔn)確記錄受試者剛能看到暗光點(diǎn)的時間（秒)，每休息2分鐘后再重復(fù)一次，共做3次，取其平均數(shù)。

(3) 注意事項(xiàng)。有眼疾或視力不正常者不作此項(xiàng)試驗(yàn)，受試者臉部要與儀器箱的觀察孔貼緊，勿使漏光。

  某糖尿病患者，男性，身高 170cm，現(xiàn)體重80kg，標(biāo)準(zhǔn)體重65kg，從事辦公室工作。檢查：尿糖卌，血糖16.55mmol/L，酮體陰性。 

 其中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化物在體內(nèi)供熱應(yīng)占總熱能來源的15%～20%；25%～35%；50%～65%。

該患者熱能供給（84～105)×65=5460～6825（kJ)，因體型肥胖，熱能供給5460kJ。蛋白質(zhì)5460×0.2÷17=65（g)

脂肪5460×0.25÷38=36（g)

碳水化物5460×0.55÷17=180（g)糖尿病患者，體內(nèi)糖原異生增加，使蛋白質(zhì)消耗增多，可按1g/kg體重供給。

一日食譜內(nèi)容：牛奶250g、蔬菜500g、谷類200g、瘦肉類（包括蛋和豆制品)150g、植物油20g、蘋果100g。

三餐熱能比按1∶2∶2分配。

早餐牛奶250g、饅頭50g

早點(diǎn)蘋果100g

午餐雞蛋1個、炒豆芽150g、瘦肉25g、菠菜湯100g、米飯75g、植物油10g。

晚餐豆腐干50g、炒芹菜150g、瘦肉25g、白菜100g、掛面75g、植物油10g。

不同食譜制訂可參考“食品交換份”法選擇食物品種。

【課題】

查食物成分表，計算該食譜的熱能和各營養(yǎng)素含量，三大營養(yǎng)素所產(chǎn)熱能占總熱能的百分比及蛋白質(zhì)來源百分比。對該食譜進(jìn)行營養(yǎng)評價并提出改進(jìn)的建議。

  1989年12月30日至1990年1月2日，某市某校的第三及第五學(xué)員食堂490名就餐者中突然發(fā)生242名發(fā)熱、腹痛、腹瀉病人，其臨床癥狀相似。以某學(xué)員隊(duì)65名病人為例分析如表5-14。242名病人中病情較重住院治療的有102例，其中出現(xiàn)高熱、驚厥3例，休克3例。 

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.臨床檢驗(yàn)病人血液白細(xì)胞計數(shù)輕度增高，大便呈黃色稀水樣，鏡檢白細(xì)胞0～2個/高倍，符合急性胃腸炎改變。

2.細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)從10份病人大便標(biāo)本中分離出沙門菌2株，從3份食物樣品燒雞中分離出沙門菌1株，此3株細(xì)菌經(jīng)實(shí)驗(yàn)室鑒定為哈達(dá)爾沙門菌。

3.血清學(xué)檢驗(yàn)對恢復(fù)期病人及健康對照者血清進(jìn)行沙門菌O抗體分析，結(jié)果，恢復(fù)期病人血清抗體滴度比對照組高4倍以上，恢復(fù)期病人血清與上述3株細(xì)菌發(fā)生凝集反應(yīng)，效價1∶320陽性，健康對照者血清與之不發(fā)生凝集反應(yīng)。

病人經(jīng)2～3天治療，全部治愈出院。

發(fā)病情況調(diào)查

經(jīng)調(diào)查，本起中毒首例病人出現(xiàn)在 12月 30日 15時，經(jīng) 27小時后（31日18時)發(fā)病達(dá)高峰，末例病人發(fā)生在1月2日15時，根據(jù)有準(zhǔn)確發(fā)病時間記載的228例分析，其流行曲線呈單峰（見圖5-6)，無拖尾，高峰明顯，揭示為一次同源暴露所致。

該校有10個公共食堂和數(shù)百個家庭，共用一個自來水系統(tǒng)，病例集中在第三及第五學(xué)員食堂。

致病原因的調(diào)查

1.致病餐的確定該校第三及第五食堂在1989年12月30日中午會餐，病例都是參加節(jié)日會餐者，包括來賓，沒有參加會餐的本食堂學(xué)員無一發(fā)病。

首例病人出現(xiàn)在 12月 30日 15時，由此向前推算一個沙門菌食物中毒的最短潛伏期（4小時)，即12月30日11時為引起此次暴發(fā)的暴露時間，與食堂會餐的時刻相吻合。因此，致病餐是12月30日午餐。

2.致病食物的確定 12月30日午餐，兩食堂的食譜都是8菜1湯，其中只有燒雞、桔子罐頭、小香檳酒是相同的。由于兩食堂均有病例發(fā)生，那么致病食物必然是相同食物。

根據(jù)某學(xué)員隊(duì)96名就餐者進(jìn)餐食物與發(fā)病關(guān)系的分析，84人吃過燒雞，50人發(fā)病，12人未吃燒雞無一發(fā)病，7名未參加會餐者吃了會餐者帶回的燒雞也發(fā)病。根據(jù)從食物樣品燒雞中分離出哈達(dá)爾沙門菌，桔子罐頭及小香檳酒中未檢出致病菌，從而確定燒雞是致病食物。

3.燒雞帶菌原因分析燒雞購于個體食品經(jīng)營者，其加工廠所窄小，設(shè)備簡陋，整雞經(jīng)油炸后放入大型鋁桶內(nèi)鹵制至出售，短時間內(nèi)趕制出200余只燒雞于12月30日6時送到第三及第五食堂，此時燒雞尚溫?zé)�，食堂未作加熱處理于午餐配餐食用。就餐者反映，有的燒雞未熟透。沙門菌普遍存在于畜禽體內(nèi)，雞是沙門菌最主要的儲存宿主。燒雞未熟透，殘留的細(xì)菌大量增殖，產(chǎn)毒，造成嚴(yán)重污染。

該食堂衛(wèi)生條件良好，炊事員定期體檢，未發(fā)現(xiàn)有慢性沙門菌病病人，因此，炊事員作為傳染源可能性不大。

【討論題】

1.如果你是該校醫(yī)生，你應(yīng)如何處理該事件？下一步應(yīng)開展哪些工作？

2.你能確定其病因和致病因素嗎？為什么？

3.對中毒現(xiàn)場應(yīng)如何處理？并提出預(yù)防措施。

4.依表5-15試寫食物中毒報告一份。