電子教材-第一章 眼科學基礎:第一節(jié) 眼球

第一節(jié) 眼球

成人的眼球（eye ball)近似球形。其前后徑約24mm，垂直徑約23mm，水平徑約23.5mm。眼球前面頂點稱為前極，后面頂點稱為后極。在前后極之間繞眼球一周稱赤道。眼球位于眼眶的前半部，借筋膜與眶壁、周圍脂肪、結締組織和眼肌等包繞以維持其正常位置，減少眼球的震動。眼球前面的角膜和部份鞏膜暴露在眼眶之外，眼球前面有上下眼瞼保護。

眼球由眼球壁和眼內容物組成（圖1-1，1-2)。

圖1-2 眼球解剖圖

一、眼球壁

（一)外層，纖維膜 （ fibrous tunic )

為眼球的最外層，由堅韌致密的纖維組織構成。前1/6為透明的角膜，后5/6為瓷白色不透明的鞏膜。兩者結合處稱角鞏膜緣。眼球的外層具有保護眼球內部組織、維持眼球形狀的作用，透明角膜還有屈光作用。

1．角膜（cornea)：位于眼球正前方，略呈橫橢圓形，稍向前突出。橫徑為11.5--12cm ，垂直徑約為10.5--11mm。周邊厚度約為1mm ,中央稍薄約為0.6mm。其前表面的曲率半徑為7.8mm,后表面為6.8mm。

組織學上，角膜由外向內分為五層（圖1-3)。

（1)上皮細胞層：由復層鱗狀上皮構成，有5--6層細胞。在角膜緣處與球結膜上皮細胞相連。此層對細菌有較強的抵抗力，再生能力強，損傷后修復較快，且不留瘢痕。

（2)前彈力層（Bowman`s membrane)：是一層均勻無結構的透明薄膜，損傷后不能再生。

（3)基質層（實質層)：占角膜全厚90%以上。約由200層排列整齊的纖維薄板構成。板層間互相交錯排列，與角膜表面平行，極有規(guī)則，具有相同的屈光指數(shù)。板層由膠原纖維構成，其間有固定細胞和少數(shù)游走細胞，以及豐富的透明質酸和一定含量的粘多糖�；�質層延伸至周圍的鞏膜組織中。此層損傷后不能完全再生，而由不透明的瘢痕組織所代替。

（4)后彈力層（Descemet`s membrane)：系一層富有彈性的透明薄膜，堅韌、抵抗力較強，損傷后可迅速再生。

（5)內皮細胞層：緊貼于后彈力層后面，由一層六角形細胞構成。具有角膜----房水屏障作用。損傷后不能再生，常引起基質層水腫，其缺損區(qū)依靠鄰近的內皮細胞擴展和移行來復蓋。

圖1-3 角膜的橫切面示意圖

除上述五層外，在角膜表面還有一層淚液膜（p招生簡章recorneal tear film)，具有防止角膜干燥和維持角膜平滑以及光學性能的作用。淚液膜由外到內由脂質層、淚液層、粘液層三層構成。

角膜的生理特點是：（1)透明性，無角化層，無血管，細胞無色素，保證外界光線的透入。（2)屈光性，角膜的屈光指數(shù)為1.337，與空氣的屈光指數(shù)（為1)相差大，其前后面有一定的曲率半徑，一般具有+43D的屈光力。（3)無血管，其營養(yǎng)主要來源于角膜緣血管網(wǎng)和房水。代謝所需的氧80%來自空氣，15%來自角膜緣血管網(wǎng)，5%來自房水。（4)感覺神經豐富，第V顱神經的眼支密布于上皮細胞之間，無髓鞘，感覺靈敏，對保護角膜眼球具有重要的作用。（5)角膜與結膜、鞏膜、虹膜在組織學上有密切聯(lián)系。一些疾病�；ハ嘤绊憽�

2.鞏膜 （sclera)

眼球后5/6外層為鞏膜。質地堅韌、不透明呈瓷白色，厚度約為0.3--1mm。其外面由眼球筋膜復蓋包裹，四周有眼外肌肌腱附著，前面被結膜復蓋。前部與角膜相連，其后稍偏內有視神經穿出，形成多孔的篩板。鞏膜表面因血管、神經出入而形成許多小孔。后部的小孔在視神經周圍，為睫狀后動脈及睫狀神經所通過。中部在眼赤道后約4--6mm 處，有渦靜脈的出口。前部距角膜緣約2--4mm處，有睫狀前血管通過，此處鞏膜常有色素細胞聚集成堆，呈青灰色斑點狀，數(shù)量多時稱先天性色素沉著癥。組織學上，鞏膜分為三層。（1)表層，由疏松結締組織構成，與眼球筋膜相連。此層血管、神經較豐富。發(fā)炎時充血明顯，有疼痛、壓痛。（2)基質層，由致密結締組織和彈力纖維構成，纖維合成束，互相交叉，排列不整齊，不透明，血管極少。（3)棕黑板，結締組織纖維束細小、彈力纖維顯著增多，有大量的色素細胞，使鞏膜內面呈棕色外觀。此層內面是脈絡膜上腔。

鞏膜的生理特點有：（1)除表層富有血管外，深層血管、神經極少，代謝緩慢，故炎癥時不如其它組織急劇，但病程遷延。（2)鞏膜各處厚度不同。視神經周圍最厚約為1mm，但視神經穿過的篩板處最薄弱，易受眼內壓影響，在青光眼形成特異性凹陷，稱青光眼杯。赤道部約厚0.4--0.6mm，在直肌肌腱附著處約為0.3mm。（3)由于鞏膜致密、堅韌、透明，故對維護眼球形狀、保護眼球不受損傷及遮光等具有重要作用。

3.角膜緣和前房角：（圖1-4，1-5)

角膜緣（limbus):是指從透明的角膜到不透明的鞏膜之間灰白色的連接區(qū)，平均寬約1mm，角膜前彈力層的止端是球結膜的附著緣，后彈力層的止端是小梁網(wǎng)組織的前附著緣。在切面上，此兩緣的聯(lián)線就是角、鞏膜的分界線，此區(qū)內角膜嵌入膜，在內外表面分別形成鞏膜內溝和外溝。

前房角（angle of anterior chamber )：位于前房的邊緣部內。由角膜緣、睫狀體及虹膜根部圍繞而成，其前壁為角膜緣，后膜為虹膜根部，兩壁在睫狀體前面相遇，構成房角隱窩。（1)前房角前壁的前界線稱Schwalbe 線，在前房角鏡下呈一條灰白色發(fā)亮略成突起的線，為角膜后彈力層的終止部。（2)鞏膜突，是鞏膜內溝的后緣，向前房突起，為睫狀肌縱行纖維的附著部。（3)鞏膜靜脈竇，即Schlemm管，是一個圍繞前房角一周的環(huán)行管。位于鞏膜突稍前的鞏膜內溝中，表面由小梁網(wǎng)所復蓋，向外通過鞏膜內靜脈網(wǎng)或直接經房水靜脈將房水運出球外，向內與前房交通。（4)小梁網(wǎng)（trabecular meshwork)，為位于鞏膜靜脈竇內側、Schwalbe 線和鞏膜突之間的結構。房角鏡下是一條寬約0.5mm的淺灰色透明帶，隨年齡增加醫(yī)學.全在線gydjdsj.org.cn呈黃色或棕色，常附有色素顆粒，是房水排出的主要區(qū)域。組織學上是以膠原纖維為核心、圍以彈力纖維及玻璃樣物質，最外層是內皮細胞。（5)前房角后壁，為虹膜根部，它的形態(tài)與房角的寬窄有密切關系。（6)房角隱窩，由睫狀體前端構成，房角鏡下為一條灰黑色的條帶稱睫狀體帶。

圖1-4 角膜緣結構示意圖

圖 1-5 前房角模型圖

臨床上角膜緣、前房角的重要性在于：（1)后彈力層止端與鞏膜突之間有鞏膜靜脈竇、小梁網(wǎng)等前房角結構，是眼內液循環(huán)房水排出的主要通道。與各種類型青光眼的發(fā)病和治療有關。（2)角膜緣是內眼手術切口的重要進路。（3)此處組織結構薄弱，眼球受外傷時，容易破裂。

（二)中層，葡萄膜（uvea)

由于此層顏色近似紫色葡萄故稱葡萄膜，也稱色素膜和血管膜。具有遮光、供給眼球營養(yǎng)的功能。自前向后分為虹膜、睫狀體和脈絡膜三部分（圖1-6，1-7)。

1．虹膜（iris)：（圖1-6)

是葡萄膜最前部分，位于晶體前，周邊與睫狀體相連續(xù)。形如圓盤狀，中央有一直徑為2.5--4mm的圓孔，稱瞳孔（pupil)。虹膜表面不平坦，有凹陷的隱窩和輻射狀條紋皺褶稱虹膜紋理。距瞳孔緣約1.5mm處，有一環(huán)形鋸齒狀隆起，稱虹膜卷縮輪（iris frill)是虹膜小動脈環(huán)所在處。由此輪將虹膜分為虹膜瞳孔部和虹膜睫狀體部。虹膜與睫狀體相連處稱虹膜根部。在虹膜根部稍后方有虹膜動脈大環(huán)。虹膜有環(huán)行瞳孔括約肌受付交感神經支配和放射狀的瞳孔開大肌受交感神經支配，能調節(jié)瞳孔的大小。瞳孔可隨光線的強弱而改變其大小，稱瞳孔對光反射。

虹膜的組織結構主要分為二層。即虹膜基質層，由疏松結締組織、血管、神經和色素細胞構成。內層為色素上皮層，其前面有瞳孔擴大肌。

虹膜的生理特點是：（1)主要為調節(jié)進入眼內的光線。（2)由于密布第V顱神經纖維網(wǎng)，在炎癥時反應重，有劇烈的眼疼。

圖1—6 虹膜表面

2．睫狀體（ciliary body)：（圖1—7，1--8)

圖1—7 眼部前部的經向切面

圖1—8 眼球前部的后面觀

貼附于鞏膜內面，前接虹膜根部，后與脈絡膜相連，是葡萄膜中間部分。寬約6--6.5mm。睫狀體分為兩部分；前1/3寬約2mm較肥厚稱睫狀冠，其內側面有70--80個縱行放射狀突起叫睫狀突，主要功能是產生房水。后2/3寬約4--4. 5mm，薄而平坦稱睫狀體平坦部（或睫狀環(huán))。從睫狀體至晶狀體赤道部有纖細的晶體懸韌帶與晶體聯(lián)系。睫狀體內有睫狀肌，與虹膜中的瞳孔括約肌、瞳孔擴大肌統(tǒng)稱為眼內肌。組織學上睫狀體從外向內主要由睫狀體棕黑板、睫狀肌、睫狀上皮細胞等構成。睫狀肌含有三種平滑肌纖維，即縱行肌纖維、放射狀肌纖維和環(huán)行肌纖維。

睫狀體的生理特點是：（1)睫狀突的上皮細胞產生房水，與眼壓及眼球內部組織營養(yǎng)代謝有關。（2)調節(jié)晶狀體的屈光力。當睫狀肌收縮時（主要是環(huán)行肌)，懸韌帶松馳，晶體借助于本身的彈性變凸，屈光力增加，可看清近處的物體。（3)睫狀體也富有三叉神經末梢，在炎癥時，眼疼明顯。

3．脈絡膜（choroid )

脈絡膜包圍整個眼球的后部，前起于鋸齒緣，和睫狀體扁平部相連，后止于視盤周圍。脈絡膜和鞏膜聯(lián)系疏松，二者之間存有潛在性間隙叫脈絡膜上腔；但和視網(wǎng)膜色素上皮層則連接緊密。

組織結構上由外向內主要分：（圖1-9)

（1)脈絡膜上組織（構成脈絡膜上腔)。（2)血管層，包括大血管層、中血管層和毛細血管層。（3)玻璃膜（Bruch膜)。脈絡膜血液供應極為豐富，來源于睫狀后動脈，在脈絡內大血管逐漸變?yōu)樾⊙�管和毛細血管。每支小動脈具有一定的灌注區(qū)，呈節(jié)段狀劃區(qū)供應。

脈絡膜生理特點：（1)富有血管，起著營養(yǎng)視網(wǎng)膜外層、晶狀體和玻璃體等的作用。

由于流量大、流速較慢、病原體在此處易滯留，造成脈絡膜疾病。脈絡膜毛細血管壁有許多小孔，熒光血管造影時，熒光素可以從其管壁漏出。（2)含有豐富的色素，有遮光作用。（3)炎癥時有淋巴細胞、漿細胞滲出。

（三)內層，視網(wǎng)膜（retina)

是一層透明的薄膜，前部止于鋸齒緣，后部到視盤。視網(wǎng)膜是由色素上皮層和視網(wǎng)膜感覺層組成，兩層間在病理情況下可分開，稱為視網(wǎng)膜脫離。

圖1-9 脈絡膜切面

1．視網(wǎng)膜色素上皮層：此層與脈絡膜的玻璃膜緊密相連，是由排列整齊的單層六角形柱狀色素上皮細胞組成。這些細胞具有皺褶的基底膜、胞體，細胞頂部的黑色素粒和微絨毛。相鄰的細胞間有連接復合體，其緊密連接構成血－視網(wǎng)膜外屏障。

視網(wǎng)膜色素上皮層的主要作用為（1)支持光感受器細胞，貯存并傳遞視覺活動必需的物質如維生素A。（2)吞噬、消化光感受器外節(jié)盤膜以及視網(wǎng)膜代謝產生的一些物質。（3)作為血－視網(wǎng)膜外屏障，維持視網(wǎng)膜內環(huán)境的穩(wěn)定。（4)從脈絡膜毛細血管輸送營養(yǎng)給視網(wǎng)膜外層。（5)遮光、散熱作用。（6)再生和修復作用等。視網(wǎng)膜色素上皮細胞的異�？偸且�起光感受器細胞的病變及壞死。

2．感覺部視網(wǎng)膜：

組織學上，視網(wǎng)膜由外向內可分10層，依次為：（圖1-10)

感覺部視網(wǎng)膜由三級神經元、神經膠質細胞和血管組成。最外層為第一神經元，稱光感受器細胞（photoreepter cells)，是接受、轉變光刺激的神經上皮細胞。細胞有兩種：一種是錐細胞，主要集中在黃斑區(qū)，有辨色作用，能感受強光，司明視覺，有精細辨別力，形成中心視力。一種是桿細胞，分布在黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜，無辨色功能，感受弱光，司暗視覺，形成周邊視力（視野)。居于內層的為第三級神經元是傳導神經沖動的神經節(jié)細胞，其軸突匯集一起形成視神經。第二級神經元為雙極細胞，位于第一、第三級神經元之間，起聯(lián)絡作用。

圖1－10 視網(wǎng)膜組織示意圖

光感受器細胞受光射，接受刺激后其中的視色素發(fā)生化學變化產生膜電位改變，并形成神經沖動通過雙極細胞傳到神經節(jié)細胞，最后通過視神經沿視路終達大腦枕葉視覺中樞產生視覺。

光感受器細胞（錐細胞和桿細胞)的超微結構包括外節(jié)、內節(jié) 、連接纖毛、體部和突觸。在生理功能上，外節(jié)居重要地位。外節(jié) 由許多扁平膜盤堆積組成，約含700個。外節(jié)的外周為漿膜所圍繞。錐細胞外段呈圓錐形，其膜盤與漿膜連續(xù)，膜盤含有三種與色覺相應的視色素。桿細胞外節(jié)則為圓柱形，膜盤與漿膜分離，膜盤內充滿視紫紅質，為感光色素。膜盤脫落與光刺激有關，其吞噬則由視網(wǎng)膜色素上皮完成。

光感受器細胞的光化學反應過程，目前對桿細胞研究的比較清楚，在桿細胞外節(jié)中含有視紫紅質，由維生素A醛和視蛋白相結合而成。在光的作用下，視紫紅質退色、分解為全反－視黃醛和視蛋白。在視黃醛還原酶和輔酶I的作用下，全反－視黃醛又還原為無活性的全反－維生素A，并經血流入肝臟，再轉變?yōu)轫槪�維生素A。順－維生素A再經血入眼內，經視黃醛還原酶和輔酶I的氧化作用，成為有活性的順－視黃醛，在暗處再與視蛋白合成視紫紅質。在暗處視紫紅質的再合成，能提高視網(wǎng)膜對弱光線的敏感性。在上述光化學反應中，如果缺乏維生素A等，就會導致視紫紅質再合成發(fā)生障礙，引起暗適應功能降低或消失，于是在弱光線下（晚上)，看不見東西，臨床上稱夜盲癥。

已知錐細胞中含有視紫藍質、視紫質、視青質，也是由一種維生素A醛及視蛋白結合而成，是錐細胞感光功能的物質基礎，與明視覺和色覺有關。但其光化學反應比較復雜，尚沒有充分得以闡明。

視盤（optic disc)，也稱視乳頭，位于眼球后極稍偏鼻側，直徑約1. 5mm，是視神經纖維匯集穿出眼球的部位。其中央呈漏斗狀，稱生理凹陷，其形狀、大小、位置、深度因人而異。視盤無感光細胞、故無視覺。所以在正常視野中存在一個盲點叫生理盲點。視盤有豐富的血管所以呈淡紅色。

黃斑（macula lutea )，視網(wǎng)膜內面正對視軸處，距視盤約3～4mm的顳側稍偏下方，有一橢圓形凹陷區(qū)稱黃斑。其直徑約1～3mm，為錐細胞集中處。黃斑區(qū)沒有視網(wǎng)膜血管，此區(qū)營養(yǎng)主要依靠脈絡膜毛細血管層供應。該區(qū)中央有一凹稱中心凹，此處視網(wǎng)膜最薄，只有錐細胞，視網(wǎng)膜的其它各層均向旁側散開，呈斜坡狀。光線到達中心凹時能直接照射到錐細胞上，是中心視力最敏銳之處。黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜司周邊視力（圖1－11，1－12)。由于黃斑至視盤的神經纖維稱盤斑束呈弧形分布，約為視神經所含全部纖維一半，從而保證了黃斑的生理功能需要。

圖1－11 黃斑中心凹切面圖

　圖1－12 黃斑中心凹高倍圖（左半)和神經元聯(lián)系示意圖（右半)

鋸齒緣（ora serrata )，為視網(wǎng)膜感覺部前端的終止處，距角鞏膜緣約6 .6～7.9mm，眼杯之潛在間隙在此處吻合閉鎖。

二、眼內容物

包括房水、晶狀體和玻璃體。通常與角膜一起統(tǒng)稱為眼的屈光間質。特點是透明、無血管、具有一定的屈光指數(shù)，保證光線通過。

（一)房水（agueous humor)：在角膜后面與虹膜和晶體前面之間的空隙叫前房，中央部深約2.5～3mm，其周圍部稱前房角。在虹膜后面，睫狀體和晶狀體赤道部之間的環(huán)形間隙叫后房。充滿前、后房的透明液體叫房水。房水由睫狀突上皮細胞產生，總量約為0.25～0.3ml。主要成分為水，含有少量氯化物、蛋白質、維生素C 、尿素及無機鹽類等，房水呈弱鹼性，比重較水略高。

房水的主要功能是：（1)供給眼內組織，尤其是角膜、晶狀體的營養(yǎng)和氧氣，并排出其新陳代謝產物。（2)維持眼內壓。房水的產生和排出與眼內壓關系密切，正常時兩者處于平衡狀態(tài)。當某種因素使平衡失調，可導致眼壓的增高或降低，對眼組織和視功能造成障礙。（3)是屈光間質之一，具有屈光作用，屈光指數(shù)為1.3336。

房水產生和排出主要途徑：（圖1－13，1－14)

圖1－13 前房角的解剖與房水流出途徑

圖1－14 房水出路

睫狀突上皮產生房水→后房→瞳孔→前房→前房角→小梁網(wǎng)→鞏膜靜脈竇（Schlemm管)→經集液管和房水靜脈→最后進入鞏膜表層的睫狀前靜脈而歸入全身血循環(huán)。少量房水在虹膜表面隱窩處被吸收，此外尚有少部分房水經脈絡膜上腔吸收。

（二)晶狀體（lens)是一個雙凸透鏡狀的富于彈性的透明體。位于虹膜、瞳孔之后，玻璃體之前，借晶體懸韌帶與睫狀體聯(lián)系。晶體后表面的凸度大于前表面，是重要的屈光間質之一。后表面中央叫后極，前表面中央叫前極，顯露于瞳孔中央。前后兩面交界處叫赤道。成人晶體直徑約9～10mm ,厚約4～5mm。（圖1－15，1－16)

圖1－15 晶狀體側面部

圖1－16 晶狀體囊前后切片

晶狀體組織結構：（圖1－17，1－18)

1．晶體囊膜：是一層富于彈性無細胞的透明薄膜，完整地包繞在晶體周圍。前面的稱前囊，后面的稱后囊，各部位囊膜厚度不一致，后囊較前囊薄，周邊部比中央?yún)^(qū)厚。

圖1－17 晶狀體赤道部子午節(jié) 面

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圖1－18 晶體光學切面

2．上皮細胞：位于前囊內面直到赤道部附近，為一單層細胞，能不斷分裂增殖推向赤道部，在赤道部逐漸延長，最后變成晶體纖維。而后囊膜下沒有上皮細胞。

3．晶體纖維：是構成晶狀體的主要成份。其結構層次頗類似洋蔥頭，可分為兩部分。（1)晶體皮質，新形成的晶體纖維位于囊膜下，居于外層，質軟，構成晶體皮質。隨纖維的老化，舊的纖維被擠向中央、脫水、硬化而形成晶狀體核。（2)晶狀體核，自外向內可為成人核、嬰兒核、胎兒核、胚胎核。

4．晶體懸韌帶：又稱睫狀小帶，由一系列無彈性的堅韌纖維組成。從視網(wǎng)膜邊緣、睫狀體到達晶體赤道部附近，將晶體懸掛在生理位置上，同時協(xié)助睫狀肌作用于晶狀體而起到調節(jié)作用。

晶狀體的生理特點是（1)晶體透明、無血管，是重要的屈光間質，其屈光力約為19D。其營養(yǎng)主要來自房水，新陳代謝復雜。當代謝障礙或囊膜受損時，晶狀體就變混濁，形成白內障而影響視力。（2)晶體具有彈性，借助于睫狀肌、懸韌帶的作用改變其屈光力而具有調節(jié)作用。隨年齡的增加，晶體變硬、彈性減弱而導致調節(jié)作用減退，出現(xiàn)老視。

（三)玻璃體（vitreous)：為透明、無血管、無神經具有一定彈性的膠體。充滿在晶狀體后的空腔內，是眼屈光間質之一。前面有一凹面稱玻璃體凹，晶體后面座落其內，其它部分與視網(wǎng)膜和睫狀體相貼，其間以視盤周圍和鋸齒緣前2mm處結合最緊密。在玻璃體中央可見密度較低的狹長漏斗狀管，稱玻璃體管（Cloquet管)，在胚胎時有玻璃體動脈通過（圖1－19)。玻璃體主要由膠原纖維及酸性粘多糖組成，其表層致密，形成玻璃樣膜。

玻璃體的生理特點是，（1)玻璃體無血管、無神經、透明，具有屈光作用。其營養(yǎng)來自脈絡膜和房水，本身代謝極低，無再生能力，脫失后留下的空隙由房水填充。當玻璃體周圍組織發(fā)生病變時，玻璃體代謝也受到影響而發(fā)生液化、變性和混濁。（2)玻璃體充滿眼球后4/5的玻璃體腔內，起著支撐視網(wǎng)膜和維持眼內壓的作用。如果玻璃體脫失、液化、變性或形成機化條帶，不但影響其透明度，而且易導致視網(wǎng)膜脫離。

圖1－19 玻璃體在眼球內的位置