主管護(hù)師考試(內(nèi)科護(hù)理學(xué))：高血壓病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃
高血壓12kPa (90mmHg)，即可診斷為高血壓。高血壓和發(fā)病與遺傳、精神過(guò)度緊張、肥胖、吸煙、酗酒、嗜鹽等因素有關(guān)。早期可無(wú)癥狀，也可有頭暈、眼花、耳鳴、失眠、乏力等癥狀。隨著病程進(jìn)展，血壓持久升高，可導(dǎo)致心、腦、腎等臟器的損害。高血壓病治療需長(zhǎng)期甚至終生治療、并根據(jù)具體情況使用有效而不引起明顯副作用、不影響生活質(zhì)量的降壓藥。同時(shí)注意糾正心血管病危險(xiǎn)因素。
常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有：①舒適度的改變：頭昏，嘔吐;②睡眠型態(tài)紊亂;③知識(shí)缺乏;④潛在并發(fā)癥——高血壓危象;⑤潛在并發(fā)癥——動(dòng)脈粥樣硬化;⑥潛在并發(fā)癥——腦血管意外。
舒適度的改變：頭昏，嘔吐
【相關(guān)因素】
高血壓。
顱內(nèi)壓增高。
降壓藥物所致。
頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、乏力。
惡心、嘔吐。
【護(hù)理目標(biāo)】
病人能夠說(shuō)出血壓升高引起身體不適的應(yīng)付機(jī)制。
自述舒適感增加。
【護(hù)理措施】
給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭痛。
指導(dǎo)病人休息和飲食，血壓不穩(wěn)定/癥狀加重時(shí)必須臥床休息。
協(xié)助病人滿(mǎn)足生活需要。
改變體位時(shí)要緩慢，從臥位至站立前先坐一會(huì)兒。
監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化，立即同醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)給予治療。
【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】
評(píng)價(jià)加重和減輕不適的因素。
評(píng)價(jià)藥物療效。
睡眠型態(tài)紊亂
【相關(guān)因素】
血壓不穩(wěn)定引起身體不適。
緊張情緒。
不適應(yīng)住院環(huán)境。
【主要表現(xiàn)】
入睡困難。
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多夢(mèng)。
【護(hù)理目標(biāo)】
病人能進(jìn)入正常睡眠狀態(tài)。
主訴夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)。
【護(hù)理措施】
消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素(家庭、社交、醫(yī)院及病情)，鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)。
告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系。
晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)。
科學(xué)地安排治療、檢查的時(shí)間，避免干擾睡眠。
遵醫(yī)囑給予安眠藥。
指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠方法，如熱水泡腳、睡前喝熱飲料、聽(tīng)輕音樂(lè)、看書(shū)刊雜志等。
【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】
病人睡眠改善程度。
知識(shí)缺乏
【相關(guān)因素】
認(rèn)知能力限制。
缺少信息。
缺乏指導(dǎo)。
【主要表現(xiàn)】
病人能說(shuō)出使血壓升高的誘發(fā)因素。
能敘述保持血壓穩(wěn)定的方法。
能說(shuō)出有關(guān)藥物的名稱(chēng)、用法、作用及副作用。
【護(hù)理措施】
鼓勵(lì)病人對(duì)疾病治療及預(yù)后提問(wèn)，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮。
飲食以低鹽、低脂肪為原則。少食含膽固醇高的食物，如動(dòng)物的內(nèi)臟、蛋黃等。肥胖者應(yīng)降低每日熱量的攝入以減輕體重。
指導(dǎo)病人合理用藥：
降壓藥物盡可能口服，逐步降壓，以防血壓驟降而產(chǎn)生心、腦、腎的供血不足。
現(xiàn)有的降壓藥種類(lèi)和品種很多，各種抗高血壓藥物的藥物作用不同，用藥要因人而異，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。
必須堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，并了解藥物的作用及副作用。當(dāng)出現(xiàn)副作用時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整用藥。
應(yīng)用降壓藥物過(guò)程中，宜向病人說(shuō)明，避免突然改變體位，以免血壓突然降低引起暈厥而發(fā)生意外。
教會(huì)病人自測(cè)血壓。
告知病人突發(fā)血壓升高時(shí)，應(yīng)全身放松，靜臥休息，立即舌下含服心痛定1片或口服其他降壓藥物，稍覺(jué)緩解后即到醫(yī)院就診。如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或一側(cè)肢體麻木、無(wú)力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均應(yīng)及時(shí)就診。
【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】
評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)情況及效果：病人對(duì)有關(guān)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度。
潛在并發(fā)癥——高血壓危象
【相關(guān)因素】
情緒激動(dòng)、緊張。
活動(dòng)/休息不當(dāng)。
主要表現(xiàn)】
頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等。
【護(hù)理目標(biāo)】
病人出現(xiàn)高血壓危象能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
【護(hù)理措施】
絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)病人，告知病人緩慢改變體位。
限制探視，減少刺激因素，防止情緒激動(dòng)或緊張。
持續(xù)高流量吸氧。
遵醫(yī)囑給予速效降壓藥、鎮(zhèn)靜藥及脫水劑等。
告訴病人避免屏氣用力。
【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】
密切觀察病人病情變化。
密切觀察瞳孔及意識(shí)變化，監(jiān)測(cè)生命體征。
潛在并發(fā)癥——?jiǎng)用}粥樣硬化
【相關(guān)因素】
缺乏良好的飲食習(xí)慣。
不按時(shí)服藥。
【主要表現(xiàn)】
有關(guān)器官受累后出現(xiàn)的病癥，如胸痛、眩暈、頭痛、下肢麻木等。
【護(hù)理目標(biāo)】
病人能夠理解飲食與疾病的關(guān)系。
能夠理解藥物治療的意義。
【護(hù)理措施】
進(jìn)行用藥指導(dǎo)，監(jiān)督用藥情況。
指導(dǎo)病人及家屬安排每日飲食并督促執(zhí)行。
遵醫(yī)囑服用抗凝劑，如小劑量腸溶阿司匹林。
遵醫(yī)囑定時(shí)服藥，不可隨意停藥。
按時(shí)復(fù)查。
【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】
觀察病人有無(wú)心肌缺血表現(xiàn)及腦動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。
潛在并發(fā)癥——腦血管意外
【相關(guān)因素】
血壓長(zhǎng)期增高。
情緒激動(dòng)、緊張。
活動(dòng)/休息不當(dāng)。
【主要表現(xiàn)】
頭痛、肢體麻木、暫時(shí)性失語(yǔ)、偏癱等。
【護(hù)理目標(biāo)】
病人能夠保持平靜心情。
能夠按活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)。
【護(hù)理措施】
限制探視，減少刺激因素，防止情緒激動(dòng)或緊張。
評(píng)估病人的活動(dòng)耐力，指導(dǎo)自護(hù)活動(dòng)范圍。
對(duì)行走不便的病人，將障礙物從病人活動(dòng)區(qū)域移開(kāi)，提供安全的活動(dòng)場(chǎng)所，夜間加床欄，防止墜床。
外出時(shí)要有人陪伴。
洗澡水溫不宜過(guò)冷或過(guò)熱，時(shí)產(chǎn)不宜過(guò)長(zhǎng)。
若出現(xiàn)肢體麻木、頭痛、偏癱甚至昏迷、應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取措施。
絕對(duì)臥床休息，頭稍抬高。
保持安靜，避免搬動(dòng)病人。
遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥和脫水劑。
恢復(fù)期要及早為病人進(jìn)行功能鍛煉。
【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】
病情變化及體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、瞳孔、意識(shí)、肢體情況。
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