圍產(chǎn)期結(jié)核病指圍產(chǎn)期獲得的結(jié)核菌感染。
(參見第157節(jié)結(jié)核病)
通過胎盤經(jīng)臍靜脈到達(dá)胎兒肝臟，或通過吸入或攝食被感染的羊水，或通過密切接觸經(jīng)空氣傳播(與家庭成員或嬰兒室工作人員的接觸)，嬰兒可獲得結(jié)核菌感染。如果不給予患活動(dòng)性肺結(jié)核母親的新生兒以藥物預(yù)防或卡介苗接種，約有50%的嬰兒會(huì)在生后1年內(nèi)發(fā)病。
癥狀，體征和診斷
新生兒結(jié)核病的臨床表現(xiàn)無特異性，但常以多器官受累為標(biāo)志。嬰兒出現(xiàn)急性病或慢性病表現(xiàn)。有結(jié)核接觸史的嬰兒出現(xiàn)發(fā)熱，嗜睡，呼吸窘迫，肝脾腫大和生長停頓，可能提示結(jié)核病。
患活動(dòng)性結(jié)核病的新生兒皮膚試驗(yàn)可以是陰性。氣管抽取物，尿，胃沖洗液和腦脊液作抗酸桿菌培養(yǎng)可能有助。胸部X線顯示粟粒樣滲出�？赡苄枰獙Ω闻K，淋巴結(jié)或肺，胸膜作活檢。
預(yù)防和治療
在發(fā)達(dá)國家不進(jìn)行常規(guī)的新生兒卡介苗接種，但可能控制兒童結(jié)核的發(fā)病率或降低感染危險(xiǎn)性增高的人群發(fā)病的嚴(yán)重性。
結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性的妊娠婦女 新生兒在產(chǎn)時(shí)感染結(jié)核病的危險(xiǎn)高于在宮內(nèi)的胎兒。因?yàn)樵谠衅?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113072329_103350.shtml" target="_blank">異煙肼(INH)對肝臟毒性的增加，所以對非急性結(jié)核病母親可在懷孕第三期使用。推薦使用異煙肼的療程為6個(gè)月。但是，懷孕婦女有HIV感染時(shí)，應(yīng)使用異煙肼預(yù)防性治療12個(gè)月，并評(píng)價(jià)結(jié)核病的活動(dòng)性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性而無臨床或放射學(xué)上感染證據(jù)的母親所生的新生兒不需要預(yù)防，但應(yīng)當(dāng)在1年內(nèi)每3個(gè)月作1次皮膚試驗(yàn)，嬰兒的家庭成員亦應(yīng)接受檢查。如果皮膚試驗(yàn)反應(yīng)陽性或家庭成員不能馬上作皮膚試驗(yàn)或不遵從醫(yī)囑隨訪，嬰兒必須接受異煙肼10mg(kg.d)，每日1次口服，至少治療6個(gè)月，并要嚴(yán)密隨訪。
懷孕婦女有活動(dòng)性結(jié)核病 在孕期應(yīng)用異煙肼，乙胺丁醇和利福平的推薦劑量，不顯示對人類胎兒有致畸作用。如果病變不廣泛，懷孕婦女可聯(lián)合使用異煙肼(300mg口服)，維生素B6(50mg口服)和利福平(600mg口服)。如果對異煙肼耐藥，可加用乙胺丁醇(每日15～25mg/kg)，所有這些藥物均可每日口服1次。推薦的療程為至少6個(gè)月，除非發(fā)生細(xì)菌耐藥。若有耐藥，建議進(jìn)行會(huì)診，療程可能需要延長至18個(gè)月。鏈霉素對發(fā)育中的胎兒有耳毒性，應(yīng)避免在懷孕早期使用，除非有應(yīng)用利福平的禁忌證。如果可能，應(yīng)避免使用其他抗結(jié)核藥物，因?yàn)橛兄禄饔?如乙硫異煙胺)或缺乏孕期中使用的經(jīng)驗(yàn)。母親在接受治療時(shí)并無對未感染嬰兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的禁忌。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
嬰兒無癥狀而母親有活動(dòng)性結(jié)核病 嬰兒通常應(yīng)與母親隔離，直至進(jìn)行有效的治療和母親痰液涂片抗酸染色為陰性(通常需要2～12周)。在嬰兒回家以前，家庭成員必須接受檢查并排除無結(jié)核病。如果能保證遵從醫(yī)囑與合作，并且家庭成員無結(jié)核病，嬰兒可以開始應(yīng)用異煙肼治療并如期回家；在生后3個(gè)月和6個(gè)月應(yīng)作皮膚試驗(yàn)，如果嬰兒結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，可中斷異煙肼治療，隨訪至12個(gè)月時(shí)作皮膚試驗(yàn)并每月至每2個(gè)月作臨床評(píng)估。
但是如果在無結(jié)核傳染源環(huán)境中，不能保證遵從醫(yī)囑，應(yīng)考慮給嬰兒接種卡介苗，而且盡快開始異煙肼治療(盡管異煙肼會(huì)抑制卡介苗細(xì)菌的增殖，但臨床試驗(yàn)和病例報(bào)告均支持這種聯(lián)合用藥方法)。嬰兒與母親隔離，直至母親接受抗結(jié)核治療和痰液涂片抗酸桿菌染色轉(zhuǎn)陰為止。然后嬰兒可被送回家，接受異煙肼治療，在8周和12周時(shí)接受結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)。如果皮膚試驗(yàn)仍為陰性，應(yīng)重新接種卡介苗�？ń槊缃臃N不能保證不發(fā)生結(jié)核病，但可以提供重要的保護(hù)作用，防止嚴(yán)重的和廣泛的結(jié)核病發(fā)生(如結(jié)核性腦膜炎)。對這些嬰兒應(yīng)密切隨訪結(jié)核病的發(fā)生，尤其在生后第1年內(nèi)(注意卡介苗接種對免疫抑制的患兒和那些懷疑有HIV感染的患兒是禁忌的。但在高危人群中，WHO建議無癥狀的HIV感染的新生兒在生后或短期治療后接受卡介苗接種)。
有活動(dòng)性結(jié)核病且皮膚試驗(yàn)陽性的母親所生的新生兒，應(yīng)通過全面檢查才能排除結(jié)核病。如果嬰兒不發(fā)病，應(yīng)至少使用6個(gè)月異煙肼治療。HIV感染的兒童至少應(yīng)治療12個(gè)月。
患活動(dòng)性肺結(jié)核的新生兒 美國兒科學(xué)會(huì)推薦對先天性結(jié)核病治療時(shí)使用異煙肼(每日10～15mg/kg口服)，利福平(每日10～20mg/kg口服)，吡嗪酰胺(每日20～40mg/kg口服)和鏈霉素(每日20～40mg/kg肌注)，每日1次，共使用2個(gè)月；然后異煙肼和利福平再使用10個(gè)月。或者在完成最初2個(gè)月治療后，10個(gè)月的異煙肼和利福平治療，可每周給藥2次。根據(jù)耐藥試驗(yàn)結(jié)果，可用卷曲霉素或卡那霉素代替鏈霉素。
當(dāng)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，開始的治療中應(yīng)包括皮質(zhì)類固醇(強(qiáng)的松每日1mg/kg，共用6～8周，然后逐漸減量)。在所有腦膜炎癥狀消失后和2次間隔的腰穿(至少間隔1周)作腦脊液培養(yǎng)為陰性時(shí)才能停止治療。然后每日1次或每周2次用異煙肼和利福平另外治療10個(gè)月。
最近的資料表明，嬰兒和兒童非先天性獲得的結(jié)核病，且沒有擴(kuò)散至全身和沒有累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，骨骼或關(guān)節(jié)，可以用6～9個(gè)月療程進(jìn)行有效治療。如果從嬰兒或母親身上重新發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，則必須作藥敏試驗(yàn)。應(yīng)通過對血液學(xué)，肝臟和耳部癥狀的監(jiān)測來確定對治療的反應(yīng)和藥物的毒性。通常不需要反復(fù)作實(shí)驗(yàn)室檢查。
