膽總管內(nèi)形成或存在結(jié)石。
膽總管結(jié)石雖然比膽囊結(jié)石少見(jiàn)，但也是肝外阻塞性黃疸，嚴(yán)重或致命性感染(如膽管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常見(jiàn)原因。阻塞的膽管很快就出現(xiàn)細(xì)菌感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌感染。由此造成的膽管炎是菌血癥和全身感染的重要病源灶，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)或內(nèi)鏡下膽道減壓術(shù)。
膽管結(jié)石可無(wú)癥狀地排入十二指腸，或長(zhǎng)期滯留于膽總管而無(wú)癥狀，有時(shí)則可部分阻塞終端膽管，從而產(chǎn)生一過(guò)性或持續(xù)性疼痛，黃疸和感染。有時(shí)從沒(méi)有膽囊炎和膽絞痛病史的膽囊結(jié)石患者(通常是老年人)，可因膽管阻塞而發(fā)病。這些并發(fā)癥常以復(fù)發(fā)性膽絞痛為先兆。許多膽總管結(jié)石是在進(jìn)行膽囊手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)并予清除。但在有些病例雖經(jīng)仔細(xì)地尋找，往往仍有殘存結(jié)石在手術(shù)數(shù)月或數(shù)年后阻塞膽管。
診斷
對(duì)肝外阻塞性黃疸的病例應(yīng)考慮膽總管結(jié)石診斷，同時(shí)應(yīng)排除是否由惡性腫瘤或良性狹窄引起的可能。膽總管結(jié)石的診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確疑診，但在決定治療前一定要確診。肝功能檢查顯示阻塞(血清膽紅素和堿性磷酸酶升高)，常伴有癥狀。腹痛，黃疸，寒戰(zhàn)和高熱(Charcot三聯(lián)癥)提示膽管炎，需急診處理。
內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)，CT和超聲波檢查都可為診斷提供不同程度詳細(xì)準(zhǔn)確的資料。檢查方法的選擇取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的技能和醫(yī)院的設(shè)備以及各人對(duì)某一技術(shù)的提倡程度。直接膽管造影可發(fā)現(xiàn)肝外膽管阻塞和結(jié)石。無(wú)論ERCP或PTC都會(huì)發(fā)生失敗或并發(fā)敗血癥的情況，其機(jī)率雖小但不容忽視。超聲波和CT檢查能可靠地發(fā)現(xiàn)阻塞所致的膽管擴(kuò)張，但在很多病例結(jié)石阻塞的膽管并不擴(kuò)張。
怎樣才能作出可靠迅速而經(jīng)濟(jì)的診斷呢？依據(jù)病史，體檢和簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查往往可作出肝外阻塞的初步診斷，并可指導(dǎo)下一步檢查方案的確定。在可能發(fā)生肝外阻塞的患者，決定手術(shù)或內(nèi)鏡治療前必須進(jìn)行直接膽管造影，了解膽管系統(tǒng)的狀況。當(dāng)臨床表現(xiàn)還不明顯時(shí)，可先進(jìn)行超聲波檢查。檢查結(jié)果可提示是否需要作肝活檢，以了解肝內(nèi)膽汁淤積情況，從而避免過(guò)多的有創(chuàng)性檢查。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
治療
盡管膽總管結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)各異，但結(jié)石是該病的重要原因，一旦發(fā)現(xiàn)，就必須清除。對(duì)合并有膽管炎的患者在手術(shù)或內(nèi)鏡下清除結(jié)石前，需進(jìn)行抗生素治療。
內(nèi)鏡逆行括約肌切開(kāi)術(shù)(ERS)是ERCP在治療方面的應(yīng)用。這種治療方法主要是用電熱燒灼法將軟組織，乳頭括約肌纖維和十二指腸壁內(nèi)膽管切開(kāi)，使結(jié)石排入十二指腸，其有效率為90%。ERS引起的死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.3%～1.0%和3%～7%，比手術(shù)治療時(shí)低。ERS的急性并發(fā)癥有出血，胰腺炎，穿孔和膽管炎。后期并發(fā)癥的發(fā)生率為2%～6%，主要有膽管狹窄，膽管開(kāi)放后復(fù)發(fā)結(jié)石等。
對(duì)于膽總管結(jié)石的老年及已行膽囊切除術(shù)的患者，如條件許可，ERS不失為一種良好的治療方法。當(dāng)這些患者出現(xiàn)急性膽管炎或膽結(jié)石性胰腺炎時(shí)，內(nèi)鏡下膽管減壓能起到和外科手術(shù)減壓同樣的效果。在結(jié)石阻塞膽管而膽囊功能良好的患者，最佳的方法是行內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)。如果病人年齡不到60歲，或原有膽囊炎病史者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。對(duì)大多數(shù)從沒(méi)有過(guò)急性膽囊炎病史的患者，手術(shù)可延期進(jìn)行。術(shù)后每年并發(fā)癥的發(fā)生率為5%。
盡管手術(shù)中仔細(xì)尋找結(jié)石，但有些仍會(huì)殘留于膽管內(nèi)，它們常在術(shù)后經(jīng)引流的T形管造影時(shí)被發(fā)現(xiàn)，但極少需要再次手術(shù)。如果T型管直徑＞14mm，可將其放置4～6周，待管壁愈合，殘留的小結(jié)石可自行排出，也可經(jīng)T型管安全地抽吸出來(lái)。對(duì)于那些機(jī)械抽吸失敗而殘留有較大結(jié)石或T形管徑過(guò)小的患者，可采用ERS治療。
