局部骨梗塞，可以繼發(fā)于不同的狀態(tài)或特發(fā)性。
特征性病理學(xué)改變是由于血液供應(yīng)受阻而導(dǎo)致的骨細(xì)胞死亡。缺血性壞死的嚴(yán)重程度取決于循環(huán)系統(tǒng)的受損。股骨頭(髖部)是最常見(jiàn)的受損部位；其次為股骨膝關(guān)節(jié)端和肱骨頭(肩部)。較少累及踝骨，腕舟骨和足舟骨。
在美國(guó)，因髖關(guān)節(jié)壞死而要求進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中有5%是因?yàn)槿毖怨菈乃涝斐傻摹０l(fā)病年齡的高峰期在30～60歲之間。自發(fā)性股骨頭壞死的男女比例為4～5:1。33%～72%的患者累及雙側(cè)。青少年中幼年變形性骨軟骨炎和其他類型的骨軟骨炎也被認(rèn)為與缺血性骨壞死有關(guān)，但目前尚無(wú)定論(參見(jiàn)第270節(jié))。
病因?qū)W
多種原發(fā)疾病與缺血性壞死有關(guān)。有些已被證實(shí)是誘發(fā)因素(表53-1)。
最常見(jiàn)的外傷性缺血性壞死的部位是股骨頭，肱骨頭，踝骨，腕舟骨。外傷會(huì)因血液供應(yīng)受阻而導(dǎo)致缺血性骨壞死。與此同時(shí)，在供應(yīng)股骨頭和肱骨頭的小動(dòng)脈之間會(huì)形成功能性的開(kāi)放吻合，這種現(xiàn)象在人群中比較多見(jiàn)。
髖關(guān)節(jié)脫位會(huì)撕裂韌帶和關(guān)節(jié)囊，而受損的血管多位于關(guān)節(jié)囊的折反處。髖關(guān)節(jié)脫位超過(guò)12小時(shí)后，52%的患者出現(xiàn)缺血性壞死，而在12小時(shí)內(nèi)恢復(fù)的，骨壞死的發(fā)生率為22%。骨折后行固定術(shù)者，缺血性壞死和萎陷的發(fā)生率為11%～45%，與外科醫(yī)師的技術(shù)和固定裝置方式無(wú)關(guān)。
缺血性壞死的最常見(jiàn)部位是髖關(guān)節(jié)，其次是肱骨頭。關(guān)于發(fā)病機(jī)制主要有兩種理論：血管內(nèi)因素引起的終末血管阻塞(如脂肪栓塞，鐮狀細(xì)胞，患減壓病的深海潛水員血管中的氮?dú)鈿馀菟ㄈ?；血管外因素引起的如Gaucher細(xì)胞增生，骨髓脂肪細(xì)胞增生使骨髓壓力增高。自發(fā)性的膝關(guān)節(jié)缺血性壞死也較常見(jiàn)于老年婦女。
癥狀和體征
有些患者表現(xiàn)為突發(fā)性疼痛---病人會(huì)記住首次疼痛發(fā)作的日期和具體時(shí)間---血管阻塞但尚未發(fā)生骨萎陷。對(duì)于另外一些患者則無(wú)具體癥狀。大多數(shù)發(fā)展為股骨頭萎縮產(chǎn)生的(或其余受累骨)機(jī)械性疼痛。疼痛會(huì)因站立，行走，移動(dòng)，咳嗽，或者某些機(jī)械刺激而觸發(fā)，休息能使疼痛程度大大緩解。
骨折病人在發(fā)生骨折1年后，表現(xiàn)為進(jìn)行性疼痛和跛行，提示骨壞死的癥狀開(kāi)始明顯，癥狀并無(wú)明顯的特異性。
股骨頭缺血性壞死時(shí)患者感到腹股溝處的疼痛即刻放射至大腿前內(nèi)側(cè)�；颊邥�(huì)采取防痛步態(tài)，提臀跛行或減少動(dòng)作幅度，特別是在屈，外展，內(nèi)旋時(shí)。曲屈外展的髖關(guān)節(jié)在外旋時(shí)會(huì)發(fā)出"咔嗒"聲，特別是由坐位站起行走時(shí)。www.med126.com
膝關(guān)節(jié)的缺血性壞死在老年人中表現(xiàn)為突發(fā)性的膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，伴股骨內(nèi)側(cè)髁的緊張感。1/3的患者有輕中度的關(guān)節(jié)滲液。
肱骨頭缺血性壞死可隱匿多時(shí)，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)不是承重關(guān)節(jié)，癥狀多為暫時(shí)性或較輕微。疼痛放射到肱骨三角肌粗隆。早期癥狀表現(xiàn)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)尚可。僅局限于肱骨頭而無(wú)其他關(guān)節(jié)累及的缺血性壞死較少見(jiàn)。
診斷
患者有股骨，膝關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié)疼痛是早期診斷的有力指征。
診斷主要依賴疾病的程度，磁共振成像(MRI)(應(yīng)用于發(fā)病初期)是一項(xiàng)最具有特異性和敏感性的技術(shù)，可以預(yù)防股骨頭或其他骨骼的萎陷。如果病程不明確，可進(jìn)行X線檢查，CT掃描以排除其他病變。骨掃描比X線檢查更為靈敏，但缺乏特異性，并且不如MRI應(yīng)用廣泛。
發(fā)病數(shù)月到5年之內(nèi)X線檢查無(wú)明顯差別。早期X線表現(xiàn)是輕度的骨質(zhì)硬化。在股骨頭，除伴隨上述現(xiàn)象外還出現(xiàn)新月征，同時(shí)還會(huì)有骨萎陷(如股骨頭變平)，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔變窄和骨壞死。
預(yù)防和治療
預(yù)防重于治療。深海潛水員遵守規(guī)章可以避免患減壓病(參見(jiàn)第285節(jié))。減少皮質(zhì)類固醇的劑量也可以減少發(fā)病的危險(xiǎn)。
保守療法包括止痛藥物和使下肢關(guān)節(jié)無(wú)負(fù)荷以免在愈合過(guò)程中造成骨干萎陷。但這些療法的效用還有待證實(shí)。此外應(yīng)進(jìn)行必要的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。
早期手術(shù)可為防止嚴(yán)重的股骨，膝關(guān)節(jié)(肩關(guān)節(jié)較少見(jiàn))功能喪失提供最佳的機(jī)會(huì)。當(dāng)疾病已進(jìn)展到有X線表現(xiàn)時(shí)通常已是不可逆轉(zhuǎn)的。
皮質(zhì)骨移植可以為軟骨下骨和關(guān)節(jié)軟骨提供機(jī)械支持，當(dāng)股骨頭恢復(fù)血供時(shí)可防止骨萎陷。移植術(shù)后必須使用數(shù)月的拐杖。髓腔減壓包括在股骨頭和頸部鉆孔取出部分中央骨，減輕骨內(nèi)壓力。在一些研究中心此項(xiàng)措施成功率很高。在病變?cè)缙�，髖關(guān)節(jié)疼痛得到緩解，有近75%的患者避免了關(guān)節(jié)置換。骨移植術(shù)也用于改變關(guān)節(jié)的機(jī)械結(jié)構(gòu)，重新分配最大承重壓力，避免股骨頭的萎陷和變形。術(shù)后需用6～12個(gè)月的拐杖。外科的髖關(guān)節(jié)(膝關(guān)節(jié))置換術(shù)雖然有效，但也會(huì)造成頑固性疼痛和繼發(fā)性骨壞死。對(duì)于青年患者施行此類手術(shù)應(yīng)提出警告，因?yàn)榍嗄耆嘶盍Τ渑�，好�?dòng)，這會(huì)減少植入關(guān)節(jié)的使用壽命。
