原發(fā)性青光眼

　�。ㄈ�)診斷及鑒別診斷：

　　急性發(fā)作期的診斷主要根據(jù)以下幾點：

　　1．自覺癥狀：伴有劇烈的眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等。一些病例尚有便秘和腹瀉癥狀。

　　2．視力急劇下降。

　　3．眼壓突然升高，眼球堅硬如石。

　　4．混合性充血明顯。

　　5．角膜呈霧樣水腫，瞳孔呈卵圓形散大，且呈綠色外觀。

　　6．前房淺，前房角閉塞。

　　鑒別診斷：急生閉角型青光眼急性發(fā)作時，伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐等，有時忽略了眼部癥狀，而誤診為急性胃腸炎或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。急生發(fā)作期又易與急性虹膜睫狀體炎或急性結膜炎相混淆，現(xiàn)將三者的特點列表于下以資鑒別。

表10-1 急性虹膜炎、結膜炎和青光眼鑒別表

　　（四)治療

　　急性閉角型青光眼是容易致盲的眼病，必須緊急處理。其治原原則是：①應先用縮瞳劑，β-腎上腺能受體阻滯劑及碳酸酐酶抑制劑或高滲劑等迅速降低眼壓，使已閉塞的房角開放；②眼壓下降后及時選擇適當手術以防止再發(fā)。

　　1．藥物治療

　　1)局部治療

　�。�1)縮瞳劑：縮瞳藥使瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮小，將周邊虹膜拉平，與小梁網(wǎng)分開，房角得以重新開放，房水能順利排出。常用縮瞳藥物有：

　�、�1-2%毛果云香鹼（匹羅卡品，piocarpine)，對發(fā)病不久的病例，常用1-2%毛果云香鹼每15分鐘滴眼一次，連續(xù)2-3小時，至瞳孔縮小接近正常時，可改為1-2小時一次，或每天4次。

　�、�0.25%-0.5%毒扁豆鹼（依色林eserino)。縮瞳作用比較強，有人主張在發(fā)作期開始半小時內先滴毒扁豆鹼4-5次，然后再滴毛果云香鹼，治療效果較好。也可與毛果云香鹼交替使用。但由于此藥有刺激性，不宜長期使用。如頻繁點眼易引起局部充血，并有招致眼壓升高的危險，故應慎用。此藥宜放置有色瓶中避光保存，若已變色不可再用。

　�。�2)β-腎上腺素能受體阻滯劑，常用0.25-0.5%噻嗎心胺溶液。

　　2)全身治療

　�。�1)碳酸酐酶抑制劑：能抑制睫狀突中碳酸酐酶的產(chǎn)生，從而減少房水的生成，使眼壓下降。常用的有：

　　①醋氮酰胺或稱乙酰唑胺（diamox)，首次劑量500mg，以后每6小時一次，每次250mg，服用1小時眼壓開始下降，可持續(xù)6-8小時。此藥系磺胺類衍生物，故應服等量的碳酸氫鈉，服此藥后鉀離子排出增加，有產(chǎn)生手足麻木的副作用，應服10%氯化鉀10毫升，每日三次。

　　此藥雖可暫時降低眼壓，卻無開放已閉塞房角的作用，容易造成治愈錯覺，失去早期手術治療的時機，以致造成房角永久粘連。因此對急性閉角青光眼不宜長期使用，且應與縮瞳劑合并使用。

　�、陔p氯磺胺或稱二氯苯磺胺，又稱眼壓平（daranide)，首劑100mg，以后每次25-50mg，每6-8小進一次，副作用較醋氮酰胺輕。

　　（2)高滲療法：高滲溶液可增加血漿滲透壓，將眼球內的水分排出，眼壓隨之下降。高滲藥物降壓的作用迅速，但不能阻止房角粘連，故必須與縮瞳藥同時應用。

　�、俑视停簽橐环N簡便安全的高滲降壓藥，每公斤體重1-1.5克，加等量生理鹽水，一次服下，一般劑量為50%溶液100-150毫升，服后半小進開始降壓，可維持4-6小時，部分病人服后發(fā)生口渴、惡心、上呼吸道燒灼和頭昏癥狀，但為時短暫，且可耐受。嚴重嘔吐及糖尿病患者不宜用。

　�、�甘露醇，每公斤體重1-2克，靜脈點滴，一般為250-500毫升，在30-60分鐘滴完，滴注后半小時眼壓開始下降，可維持3-4小時。靜脈輸入甘露醇后可出現(xiàn)多尿、口渴或顱內壓降低所引起的惡心、頭痛、頭昏等癥狀，這些癥狀在輸液停止后迅速消失。

　�、�尿素，每公斤體重1-1.5克計算，用10%轉化糖配成30%溶液，以每分鐘45-60滴作靜脈滴注，滴注后半小時眼壓開始下降，可維持5小時，作靜脈注射時，切不可漏出血管之外，否則易致組織壞死。尿素是所有高滲藥物中作用最強者，但副作用較大如頭痛，血壓突然升高等，對有嚴重心、肝、腎疾病及高血壓患者禁用。

　�、�50%高滲葡萄糖100毫升靜脈推注，有心、腎疾病及糖尿病者禁用。

　　（3)其它藥物：

　�、傧�炎痛：有抑制前列腺素合成的作用，具有消炎、解熱、止痛作用。因此術前用消炎痛25mg，3/日，對減輕術后反應及降低眼壓均有一定作用。

　�、趪I吐劇烈者可肌注氯丙嗪25毫克。煩燥不安者可用苯巴比妥0.03-0.1克口服或肌注，疼痛劇烈者可用嗎啡10毫升皮下注射。

　　2．手術治療：

　　急性閉角型青光眼雖可用藥物治療使急性發(fā)作緩解，達到短期降壓的目的，但不能防止再發(fā)。因此眼壓下降后應根據(jù)病情，特別是前房角情況，盡快選擇周邊虹膜切除術或濾過性手術（圖10-4)。

圖10-3 閉角青光眼虹膜切除術后

（前房加深，房水經(jīng)周邊虹膜切除口進入前房)

圖10-4 周邊虹膜切除術

　　若停藥48小時眼壓不回升，房角功能性小梁網(wǎng)1/2以上開放以及青光眼臨床前期，可施行周邊虹膜切除術。對于眼壓控制不到正常范圍，房角已發(fā)生廣泛前粘連者，應考慮作濾過性手術或小梁切除術。（圖10-5)。

圖10-5 小梁切除術

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