二、繼發(fā)性痛經(jīng)
因生殖器官的器質(zhì)性病變所引起的痛經(jīng)稱為繼發(fā)性痛經(jīng)。此類痛經(jīng)多在初潮后一段時間出現(xiàn)。引起繼發(fā)性痛經(jīng)的疾病有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺病、慢性盆腔炎、子宮肌瘤、生殖道畸形、宮腔粘連、放置宮內(nèi)避孕器等。本節(jié)主要介紹因繼發(fā)性痛經(jīng)到急診就醫(yī)的常見疾患--子宮內(nèi)膜異位癥與生殖道畸形。
�。ㄒ�)子宮內(nèi)膜異位癥 當(dāng)內(nèi)膜組織異位至子宮肌層以外的組織或器官時稱為子宮內(nèi)膜異位癥。此病為婦科常見病，近年來發(fā)病率明顯增高，占人群的10%左右。占婦科住院手術(shù)的26%～36%，占不育病人的50%～60%，平均年齡為27～29歲。
1．病因子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，對其病因有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、淋巴及靜脈播散學(xué)說。以子宮內(nèi)膜種植學(xué)說最有說服力，即月經(jīng)期子宮內(nèi)膜碎屑隨經(jīng)血逆流，由輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢表面或盆腔其他部位，并在該處生長蔓延而致病。當(dāng)患有陰道閉鎖、宮頸狹窄等經(jīng)血外流不暢，或剖宮取胎術(shù)內(nèi)膜移植于腹壁傷口而并發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥，均可以種植學(xué)說解釋。但經(jīng)血倒流并非少見，尚難解釋同樣情況下何以有人發(fā)病，而有人則否。近年來提出兩種新觀點(diǎn)，免疫因素：認(rèn)為本病由于遺傳因素使受主的免疫功能障礙引起。因免疫功能低落，T抑制細(xì)胞減少，不能抵抗內(nèi)膜侵犯并阻止其種植和發(fā)展。免疫功能低落程度與發(fā)病遲早和病情輕重有關(guān)。卵泡不破裂黃素化（LUF)學(xué)說：設(shè)想內(nèi)膜異位癥可能由于應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，致催乳素增加，使促性腺激素減少而影響卵巢功能，并影響卵巢LH受體的合成和維持，使卵泡對UH反應(yīng)遲鈍而影響黃本功能。造成卵泡不破裂黃素化。正常排卵后婦女體腔液內(nèi)17β求偶二醇和孕酮濃度很高，使倒流的內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)膜退化，而在LUF癥婦女則濃度低，無法破壞內(nèi)膜細(xì)胞，形成鏡下種植。加上免疫功能障礙和周期性激素刺激，削弱了局部組織抵抗內(nèi)膜侵犯，使病變發(fā)展而加重。
2．病理生理異位的內(nèi)膜隨內(nèi)分泌改變而周期性出血，并刺激周圍組織，引起纖維化及粘連，病變區(qū)形成紫褐色斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)。異位內(nèi)膜種植到卵巢組織最為常見，可因反覆出血而形成子宮內(nèi)膜異位囊腫，因囊內(nèi)液呈棕色糊狀，又稱為卵巢巧克力囊腫。如囊腔壓力過高，囊壁出現(xiàn)裂隙囊內(nèi)液可滲出，或自發(fā)破裂引起急腹痛和腹膜刺激征。盆腔其他部位如子宮骶骨韌帶、子宮直腸凹或子宮后壁腹膜處，為異位病灶常見部位。痛經(jīng)的機(jī)制曾用內(nèi)出血刺激腹膜、粘連、病變涉及神經(jīng)束來解釋，但臨床上疼痛程度與病灶大小并不成正比，病變嚴(yán)重者可能疼痛輕微。為此近年國外提出前列腺素（PG)新理論。國外形容結(jié)果認(rèn)為異位內(nèi)膜的PG含量顯著高于在位內(nèi)膜，并與病變范圍無關(guān)。痛經(jīng)程度與異位內(nèi)膜PG量呈明顯正比關(guān)系，而與在位內(nèi)膜關(guān)系不明顯。異位內(nèi)膜PG過高，刺激炎性反應(yīng)，激活緩激肽，使痛覺敏感，經(jīng)期溶酶體破裂和出血，大量PG釋放而導(dǎo)致疼痛加重。
3．臨床表現(xiàn)及診斷 繼發(fā)性痛經(jīng)為子宮內(nèi)膜異位癥主要癥狀，經(jīng)前1～2天或經(jīng)期下腹及腰骶部痛，并可能放射至陰道、會陰、肛門或大腿部，患者常因嚴(yán)重痛經(jīng)而來急診就醫(yī)。經(jīng)凈后癥狀逐漸緩解。其他癥狀有性效痛、肛門墜脹、月經(jīng)失調(diào)及不孕。如前所述，病變輕重與癥狀不成正比，約有1/5患者并無自覺癥狀。典型病例通過盆腔檢查于子宮骶骨韌帶、子宮后壁或后陷凹處可捫及米粒至蠶豆大小不等痛性結(jié)節(jié)，及附件囊性粘連性包塊。但盆腔檢查或B型超聲檢查往往難以發(fā)現(xiàn)早期病變，國外及國內(nèi)一些大城市已開展腹腔鏡檢查，不僅有助于發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥早期病變，并可作為臨床分期的依據(jù)。由于腹腔鏡操作復(fù)雜，需要條件、設(shè)備和技術(shù)，國內(nèi)尚未普遍開展。近年來國內(nèi)外有試用單克隆CA125抗體測定來診斷內(nèi)膜異位癥，由于異位內(nèi)膜的CA125抗原與卵巢癌的抗體相似，非完全特異，對其診斷價值尚須進(jìn)一步研究。
4．治療 治療原則根據(jù)年齡、癥狀輕重、病變部位和范圍，以及對生育要求全面考慮。對有生育要求的年輕婦女盡量爭取藥物治療或保守手術(shù)治療，對年齡大而無生育要求婦女可行全子宮或附件切除。
（1)藥物治療：①假孕療法：即合用孕酮類藥和雌激素模擬孕期變化以抑制排卵，使異位內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜樣變、局限性壞死和腺體萎縮消退。②假絕經(jīng)療法：即用丹那唑、棉酚或LHRH增效劑等藥物使子宮內(nèi)膜萎縮，類似絕經(jīng)內(nèi)膜。其作用比假孕療法強(qiáng)。丹那唑?yàn)?7α-乙炔睪丸酮的衍生物，它可通過丘腦下部抑制排卵前LH高峰的出現(xiàn)，并能直接作用于子宮內(nèi)膜雌激素受體以抑制內(nèi)膜生長，停藥后恢復(fù)月經(jīng)可提高受孕率。缺點(diǎn)是價格昂貴，副作用大，常因肝功受損而不能堅(jiān)持用藥。棉酚為我國首創(chuàng)，從棉籽中提取的一種雙醛萘化合物，作用于卵巢，對垂體無抑制，對內(nèi)膜有特異性萎縮作用，造成假絕經(jīng)。副作用有肝功受損和低血鉀。此藥價謙來源廣，療效與丹那唑相近。LHRH增效劑是通過過度刺激垂體，消耗LH受體，使之失去敏感而后促性腺激素下降，雌激素下降達(dá)絕經(jīng)后水平，造成藥物絕經(jīng)。近年在美國、加拿大和歐州已試用成功。停藥后恢復(fù)月經(jīng)，有利懷孕，但易復(fù)發(fā)。
�。�2)手術(shù)治療：有腹腔鏡激光、保守手術(shù)和根治性手術(shù)。腹腔鏡激光是目前國外最流行的治療方法，用激光燒灼病灶，分離粘連，切割內(nèi)膜囊腫，比剖腹手術(shù)為好，但技術(shù)要求高。保守手術(shù)多用于要求生育的婦女，以提高生育率。根治性手術(shù)用于40歲以上無生育要求的婦女。
（3)急診處理：以上為常規(guī)處理內(nèi)膜異位癥的方法，遇急診患者如痛經(jīng)嚴(yán)重時可用前列腺素合成酶抑制劑--氟滅酸止痛，必要時可注射安痛定或杜冷丁。對巧克力囊腫破裂的急腹癥病例，一旦確診后，宜行剖腹手術(shù)為好。
