�。�3)兒茶酚胺類：①多巴酚丁胺（Dobutamine)：系合成的兒茶酚胺類，主要作用于心臟β1受體，可直接增加心肌收縮力。用藥后CO、EF增加，LVEDP降低，SVR無(wú)明顯變化。主要用于以CO降低和LVEDP升高為特征的急性心力衰竭。初始劑量為2.5μg/(kg·min),參照血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)節(jié)劑量,可漸增至10μg/(kg·min)。②多巴胺：系去甲腎上腺素的前體，興奮心臟β1受體而增加心肌收縮力。與其他兒茶酚胺類不同的是，小劑量時(shí)（2～5μg/kg·min)可作用于腎、腸系膜、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈床的多巴胺受體，致相應(yīng)血管床舒張。當(dāng)劑量超過(guò)10μg/（kg·min)，兼興奮α腎上腺素能受體而致全身血管床收縮。
實(shí)踐證明，將擴(kuò)血管藥物與非甙類正性肌力藥物合用，可發(fā)揮各藥療效，減少其副作用，比單用一種藥物療效佳。諸如硝普鈉與多巴胺或硝普鈉與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用治療急性左心衰竭，既能改善組織灌注，又可迅速解除肺水腫癥狀，避免血壓過(guò)度下降。對(duì)CO降低、PCWP升高的患者可獲較佳的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和滿意的臨床療效。
5．利尿劑 利尿治療主要是減少增加過(guò)多的血容量，即減輕心臟的前負(fù)荷、緩解肺循環(huán)和體循環(huán)的充血癥狀。對(duì)于急性左心衰竭、尤其是急性肺水腫患者，可酌選利尿劑以加強(qiáng)療效。常用制劑包括速尿和利尿酸鈉。除利尿作用外，靜脈注射速尿還可擴(kuò)張靜脈、降低周圍血管阻力，是緩解急性肺水腫的另一因素。靜脈注射后約5min起效，療效持續(xù)4～5h。
用法：速尿20～40mg溶于5%葡萄糖液20～40ml內(nèi)，緩慢靜脈注射。或利尿酸鈉25～50mg溶于5%葡萄糖液30～50ml內(nèi)，緩慢靜脈注射。
此外，可用氨茶堿0.25g，溶于5%葡萄糖液20ml內(nèi)，緩慢靜脈注射，能加強(qiáng)利尿，兼可減輕支氣管痙攣，改善通氣。
利尿治療以將PCWP維持在1.60～2.40kPa(12～18mmHg)為宜，需注意防止利尿過(guò)度而造成低血容量狀態(tài)，此時(shí)因心室充盈不足而致CO下降。另外，利尿不當(dāng)可引起電解質(zhì)平衡失調(diào)，尤其是出現(xiàn)低鉀血癥和低鎂血癥等，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，甚至危及患者生命，故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，及時(shí)相應(yīng)補(bǔ)充。
下列急性左心衰竭不宜應(yīng)用強(qiáng)力的利尿劑：急性心肌梗死合并休克，而休克主要系低血容量所致者，應(yīng)著重糾正低血容量；主要因左室順應(yīng)性降低所致的老年心力衰竭，對(duì)利尿治療反應(yīng)差；主動(dòng)脈口狹窄合并心力衰竭，需要較高的左室充盈壓來(lái)維持CO，過(guò)分利尿可導(dǎo)致CO急劇下降，病情惡化。
6．鎮(zhèn)靜劑 急性左心衰竭患者呼吸十分困難，精神極度緊張，既增加氧耗、加重心臟負(fù)擔(dān)，又嚴(yán)重影響治療，須盡快使患者安靜下來(lái)。首選嗎啡，5～10mg/次，皮下或肌內(nèi)注射，對(duì)左室衰竭和心瓣膜病所致的急性肺水腫療效尤佳。一次注射常可收到顯效，必要時(shí)15～30min后可重復(fù)應(yīng)用1次。嗎啡系中樞抑制藥，能有效地消除患者的緊張情緒，減少躁動(dòng)，使患者安靜下來(lái)，且可擴(kuò)張周圍血管、減輕心臟負(fù)荷和呼吸困難。對(duì)老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者應(yīng)慎用。
此外，尚可選用杜冷丁，50～100mg/次，皮下或肌內(nèi)注射。該藥尚可用于合并慢性阻塞性肺部疾患或休克的肺水腫，以及顱內(nèi)病變所致者。
一般鎮(zhèn)靜藥和安定藥療效不如嗎啡和杜冷丁。
7．糖類皮質(zhì)激素的應(yīng)用 此類藥物作用廣泛，可降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出；擴(kuò)張外周血管，增加CO；解除支氣管痙攣、改善通氣；促進(jìn)利尿；穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，減輕細(xì)胞和機(jī)體對(duì)刺激性損傷所致的病理反應(yīng)。對(duì)急性肺水腫的治療有一定價(jià)值，尤其是伴通透性增加的肺水腫。應(yīng)在病程早期足量使用。常用地塞米松5～10mg/次，靜脈注射或溶于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注�；�氫化可的松100～200mg/次，溶于5%～10%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。嗣后可酌情重復(fù)應(yīng)用，至病情好轉(zhuǎn)。
8．機(jī)械輔助循環(huán) 嚴(yán)重的急性左心衰竭，如急性心肌梗死所致，尤其兼有休克時(shí)，僅用藥物治療常難奏效，有條件時(shí)行機(jī)械輔助循環(huán)，輔助左室泵功能，可望改善心臟功能。
所用方法為主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏動(dòng)和體外反搏動(dòng)。前者是經(jīng)股動(dòng)脈將氣囊導(dǎo)管送至胸主動(dòng)脈上部，于體外有規(guī)律地經(jīng)氣泵向囊內(nèi)泵入或抽出氦氣，用心電圖控制氣泵的節(jié)律；在心臟舒張期將氣囊充脹，以提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和其他臟器的灌注；收縮期則氣囊被排空，以降低主動(dòng)脈壓，減輕心臟后負(fù)荷。故能增加CO、降低LVEDP和減輕心肌氧耗量。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
體外反搏動(dòng)是將患者下肢置于封閉的水囊內(nèi)，治療原理與上相似。在心臟舒張期以加壓，促使血液回流，提高主動(dòng)脈舒張壓；收縮期減低，降低左室射血阻抗，即減輕左室后負(fù)荷。
主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏動(dòng)創(chuàng)傷性治療方法，療效優(yōu)于體外反搏動(dòng)。對(duì)明顯泵衰竭、尤其合并心源性休克者更適用。體外反搏動(dòng)具非創(chuàng)性優(yōu)點(diǎn)，適用于輕度泵衰竭和不穩(wěn)定型心絞痛患者。
藥物治療與機(jī)械輔助循環(huán)常聯(lián)合應(yīng)用。
�。ǘ�)消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)疾病 在搶救急性心力衰竭的同時(shí)或以后，應(yīng)努力尋找和消除誘發(fā)因素，如消除心律失常、治療感染、控制高血壓、縮小心肌梗死面積、糾正休克和改善心臟收縮功能等。左房粘液瘤、瓣膜病變和某些先天性心血管病，嗣后可酌情手術(shù)治療。
教會(huì)患者預(yù)防方法，如避免緊張過(guò)勞、飲食清淡、忌暴飲暴食和防治感染等，防止急性心力衰竭復(fù)發(fā)。
二、急性右心衰竭
鑒于常見的右心衰竭多系左心衰竭引起，故處理與左心衰竭相似。對(duì)于急性肺栓塞所致的急性右心衰竭，因起病急劇，常需緊急處理。
�。ㄒ�)對(duì)癥治療 患者臥床、氧氣吸入；劇烈胸痛者予以杜冷丁50～100mg或罌粟堿30～60mg皮下或肌內(nèi)注射；心力衰竭可選用毒毛旋花子甙K或西地蘭，用法同急性左心衰竭；合并休克者予以抗休克治療。
�。ǘ�)抗凝療法 多選肝素50～75mg加入5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，根據(jù)凝血時(shí)間每隔6h酌量續(xù)用1次。亦可經(jīng)右心導(dǎo)管將肝素直接注入栓塞部位，療效明顯。
應(yīng)用過(guò)程注意監(jiān)測(cè)血凝狀態(tài)，使凝血時(shí)間（三管法)維持在20～30min為宜。有條件時(shí)，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和白陶土凝血活酶時(shí)間。對(duì)年老體弱、出血性體質(zhì)、活動(dòng)性消化性潰瘍、嚴(yán)重肝腎功能不全和血壓過(guò)高者慎用或不用。
�。ㄈ�)溶血栓療法 目前溶栓藥物主要有鏈激酶和尿激酶兩種。
1．鏈激酶 50萬(wàn)u加入5%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注，然后每h10萬(wàn)u續(xù)滴，至血栓溶解，療效明顯，一般用藥12～24h。亦可通過(guò)右心導(dǎo)管將藥直接注入栓塞部位，療效更佳。
2．尿激酶 由靜脈滴注，每日劑量200萬(wàn)u～270萬(wàn)u不一。
一般認(rèn)為，溶栓與抗凝藥物不宜同時(shí)應(yīng)用，溶栓治療后可繼以肝素或低分子右旋糖酐治療。
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