一、解剖概要
肛管與直腸 肛管起于齒狀線，下止肛門緣，長2～3厘米，由肛門內外括約肌和肛提肌圍繞。肛管向上向后與直腸成80～90°角，前壁比后壁較長。肛管為皮膚所復蓋，齒線下方有一光滑區(qū)，稱痔環(huán)，其下界叫白線，位置相當于肛門內括約肌的下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝，直腸上接乙狀結腸，下連肛管，長約12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉向后，形成兩個彎曲，這對臨床做乙狀結腸鏡檢查時必須注意，以免損傷腸壁。直腸上1/3前面和兩側有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹、腹膜返折距會陰部皮膚7～8厘米，女性較低。下1/3無腹膜。直腸腔上段較窄，下面擴大成直腸壺腹。肌層是不隨意肌，內環(huán)外縱，環(huán)肌層在直腸下段伸延并增厚，成為肛管內括約肌�？v肌層下端與肛提肌和內、外括約肌相連。在參予括約肌和排便活動中起一定作用。粘膜較厚，粘膜下層松弛，易與肌層分離。在壺腹部還有上、中、下三個橫的半月形皺襞，叫直腸瓣。直腸下部因括約肌收縮，粘膜成縱皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，長1～2厘米，約10個，相鄰兩個直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛窩（隱窩)，深約3～5毫米，底部有肛腺開口，此處常積存糞屑，容易感染，發(fā)生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。上述解剖結構，使直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒線，成為直腸與肛管的分界線（圖2-95)。
圖2-95 肛管直腸縱切面圖
神經(jīng) 肛管屬體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部內神經(jīng)（骶2～4)，分布于肛提肌、肛門外括約肌，肛管和肛周皮膚，可控制肛門括約門肌功能。直腸屬植物神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)纖維來自胸11到腰2脊髓神經(jīng)，經(jīng)腹下神經(jīng)叢與副交感神經(jīng)（骶2、3、4)相連，分布至直腸止于齒線，交感神經(jīng)有抑制直腸蠕動，并使肛門內括約肌收縮，副交感神經(jīng)有增加直腸蠕動，促進分泌和內括約肌松弛，齒線以上直腸粘膜一般無痛感，肛管和肛周皮膚則感覺敏銳，炎癥或手術后刺激可引起劇痛，還可引起的反射性肛提肌和肛門外括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難和尿潴留。
圖2－96 肛管直腸血液供應
血管 該區(qū)動脈有四支，即直腸上動脈、直腸下動脈，肛管動脈和骶中動脈（圖2-96)。直腸上動脈是直腸供血中最主要的一支，來自腸系膜下動脈，在直腸上端背面分為左右兩支，沿直腸兩側下行，穿過肌層達粘膜下層，與另二支動脈相吻合，在齒線上粘膜下層的主要分支是內痔的供應血管，位于左側、右前和各后，構成痔的好發(fā)部位（圖2-97)；直腸下動脈來自兩側髂內動脈，沿直腸側韌帶，向內向前至直腸下端，并與直腸上動脈在齒線相吻合；肛管動脈來自陰部內動脈，供應肛管和括約肌，并與直腸上、下動脈相吻合；骶中動脈是主動脈的直接小分支，沿骶骨而下，供應直腸下端的后壁。該區(qū)有兩個靜脈叢：①直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內，擴張形成內痔。該靜脈叢匯成分支后穿過直腸壁，集成直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈注入門靜脈；②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。直接或經(jīng)陰部內靜脈流入髂內靜脈，以上兩靜脈叢之間有豐富的吻合支成為門靜系統(tǒng)和體靜脈系統(tǒng)的一個重要側支循環(huán)道路。
圖2-97 直腸上動脈在內痔發(fā)生處的分支示意圖
淋巴分布 淋巴引流以齒線為界，分為上、下兩組。上組在齒線以上，包括直腸粘膜下層、肌層、漿膜下以及腸壁外淋巴網(wǎng)，淋巴液可流向三個方向：①向上經(jīng)直腸后骶骨前淋巴結，再經(jīng)乙狀結腸系膜根部淋巴結，最后流入主動脈周圍淋巴結；②直腸下端可向兩側經(jīng)肛提肌上淋巴結，再經(jīng)閉孔淋巴結流入髂內淋巴結；③向下至兩側坐骨直腸窩淋巴結，穿過肛提肌至髂內淋巴結。下組包括外括約肌、肛管和肛周皮下淋巴網(wǎng)，經(jīng)會陰部流入腹股溝淋巴結，至髂外淋巴結。
肌肉 該區(qū)有肛門外括約肌、肛門內括約肌、肛提肌和縱形肌。肛門外括約肌是隨意肌，有括約功能，它由三組，即皮下部，淺部和深部。皮下部系狹小環(huán)形肌束，在肛周皮下，手術切斷不會引起大便失禁；淺部在皮下部和深部之間，是橢圓形肌束，起自尾骨，向前圍繞肛管兩側而止于會陰體；深部在淺部之上外側，系環(huán)狀肌束，在圍繞內括約肌的周圍（圖2-98)。肛門內括約肌是不隨意肌，長約3cm，圍繞肛管的上2/3，系直腸環(huán)肌肥大增厚部分。有幫助排便，但無括約功能。肛提肌是隨意，在直腸周圍形成盤底的一層寬薄的肌肉，由恥骨直腸肌，恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分組成。恥骨直腸肌部分與肛門外括約肌后部合并，共起肛管括約功能。直腸縱肌向下圍繞肛管上部，組成肛管直腸環(huán)。有感染時，可沿間隔蔓延，發(fā)生膿腫或瘺管。
圖2-98 會陰部肌肉
肛管直腸環(huán) 由外括約肌深淺兩部，縱形肌、內括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門部手術時必須注意環(huán)的部位，若不慎切斷，可造成肛門失禁（圖2-99)。
圖2-99 肛管直腸環(huán)
肛管直腸周圍間隙 對臨床有重要意義，又稱外科解剖間隙。肛提肌上有骨盆直腸間隙，在腹膜返折以下，直腸兩側，左右各1個；直腸后間隙，在直腸和骶骨之間，也在肛提肌上方，可與兩側骨盆直腸間隙相通；肛提肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側，左右各一個（圖2-100)。
圖2-100 直腸肛管的解剖
齒線的臨床意義 齒線是直腸和肛管的分界線，線的上、下表層組織、神經(jīng)、血管，淋巴液回流等都截然不同。為局部的病理變化，癥狀、診斷、治療提供了鑒別和處理的科學依據(jù)。①表層不同引起癌變不同，線上為直腸癌，多為腺癌。線下為肛管癌，多為鱗狀細胞癌，手術時前者應探查肝有無轉移，后者查腹股溝淋巴結轉移否；②齒線是粘膜皮膚的分界線，手術時應認真保護這一關系，若手術破壞，交界線下移，粘膜可翻出肛門外，分泌物污染衣褲，給患者造成痛苦；③神經(jīng)分布不同，對疼痛反應不同，齒線上內痔冷凍、結扎，注射治療都不會疼痛，齒線下肛裂，感染，血栓外痔等，均可劇烈疼痛；④排便中作用，當糞便下行達齒線時，產(chǎn)生便意感。一旦遭到破壞，將影響排便感，容易使糞便積滯于直腸內。
