一、解剖概要
肛管與直腸 肛管起于齒狀線，下止肛門緣，長2～3厘米，由肛門內(nèi)外括約肌和肛提肌圍繞。肛管向上向后與直腸成80～90°角，前壁比后壁較長。肛管為皮膚所復(fù)蓋，齒線下方有一光滑區(qū)，稱痔環(huán)，其下界叫白線，位置相當(dāng)于肛門內(nèi)括約肌的下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝，直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉(zhuǎn)向后，形成兩個(gè)彎曲，這對臨床做乙狀結(jié)腸鏡檢查時(shí)必須注意，以免損傷腸壁。直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹、腹膜返折距會(huì)陰部皮膚7～8厘米，女性較低。下1/3無腹膜。直腸腔上段較窄，下面擴(kuò)大成直腸壺腹。肌層是不隨意肌，內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌層在直腸下段伸延并增厚，成為肛管內(nèi)括約肌�？v肌層下端與肛提肌和內(nèi)、外括約肌相連。在參予括約肌和排便活動(dòng)中起一定作用。粘膜較厚，粘膜下層松弛，易與肌層分離。在壺腹部還有上、中、下三個(gè)橫的半月形皺襞，叫直腸瓣。直腸下部因括約肌收縮，粘膜成縱皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，長1～2厘米，約10個(gè)，相鄰兩個(gè)直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛窩（隱窩)，深約3～5毫米，底部有肛腺開口，此處常積存糞屑，容易感染，發(fā)生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。上述解剖結(jié)構(gòu)，使直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒線，成為直腸與肛管的分界線（圖2-95)。
圖2-95 肛管直腸縱切面圖
神經(jīng) 肛管屬體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部內(nèi)神經(jīng)（骶2～4)，分布于肛提肌、肛門外括約肌，肛管和肛周皮膚，可控制肛門括約門肌功能。直腸屬植物神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)纖維來自胸11到腰2脊髓神經(jīng)，經(jīng)腹下神經(jīng)叢與副交感神經(jīng)（骶2、3、4)相連，分布至直腸止于齒線，交感神經(jīng)有抑制直腸蠕動(dòng)，并使肛門內(nèi)括約肌收縮，副交感神經(jīng)有增加直腸蠕動(dòng)，促進(jìn)分泌和內(nèi)括約肌松弛，齒線以上直腸粘膜一般無痛感，肛管和肛周皮膚則感覺敏銳，炎癥或手術(shù)后刺激可引起劇痛，還可引起的反射性肛提肌和肛門外括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難和尿潴留。
圖2－96 肛管直腸血液供應(yīng)
血管 該區(qū)動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈，肛管動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈（圖2-96)。直腸上動(dòng)脈是直腸供血中最主要的一支，來自腸系膜下動(dòng)脈，在直腸上端背面分為左右兩支，沿直腸兩側(cè)下行，穿過肌層達(dá)粘膜下層，與另二支動(dòng)脈相吻合，在齒線上粘膜下層的主要分支是內(nèi)痔的供應(yīng)血管，位于左側(cè)、右前和各后，構(gòu)成痔的好發(fā)部位（圖2-97)；直腸下動(dòng)脈來自兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，沿直腸側(cè)韌帶，向內(nèi)向前至直腸下端，并與直腸上動(dòng)脈在齒線相吻合；肛管動(dòng)脈來自陰部內(nèi)動(dòng)脈，供應(yīng)肛管和括約肌，并與直腸上、下動(dòng)脈相吻合；骶中動(dòng)脈是主動(dòng)脈的直接小分支，沿骶骨而下，供應(yīng)直腸下端的后壁。該區(qū)有兩個(gè)靜脈叢：①直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內(nèi)，擴(kuò)張形成內(nèi)痔。該靜脈叢匯成分支后穿過直腸壁，集成直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈注入門靜脈；②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。直接或經(jīng)陰部內(nèi)靜脈流入髂內(nèi)靜脈，以上兩靜脈叢之間有豐富的吻合支成為門靜系統(tǒng)和體靜脈系統(tǒng)的一個(gè)重要側(cè)支循環(huán)道路。
圖2-97 直腸上動(dòng)脈在內(nèi)痔發(fā)生處的分支示意圖
淋巴分布 淋巴引流以齒線為界，分為上、下兩組。上組在齒線以上，包括直腸粘膜下層、肌層、漿膜下以及腸壁外淋巴網(wǎng)，淋巴液可流向三個(gè)方向：①向上經(jīng)直腸后骶骨前淋巴結(jié)，再經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)，最后流入主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；②直腸下端可向兩側(cè)經(jīng)肛提肌上淋巴結(jié)，再經(jīng)閉孔淋巴結(jié)流入髂內(nèi)淋巴結(jié)；③向下至兩側(cè)坐骨直腸窩淋巴結(jié)，穿過肛提肌至髂內(nèi)淋巴結(jié)。下組包括外括約肌、肛管和肛周皮下淋巴網(wǎng)，經(jīng)會(huì)陰部流入腹股溝淋巴結(jié)，至髂外淋巴結(jié)。
肌肉 該區(qū)有肛門外括約肌、肛門內(nèi)括約肌、肛提肌和縱形肌。肛門外括約肌是隨意肌，有括約功能，它由三組，即皮下部，淺部和深部。皮下部系狹小環(huán)形肌束，在肛周皮下，手術(shù)切斷不會(huì)引起大便失禁；淺部在皮下部和深部之間，是橢圓形肌束，起自尾骨，向前圍繞肛管兩側(cè)而止于會(huì)陰體；深部在淺部之上外側(cè)，系環(huán)狀肌束，在圍繞內(nèi)括約肌的周圍（圖2-98)。肛門內(nèi)括約肌是不隨意肌，長約3cm，圍繞肛管的上2/3，系直腸環(huán)肌肥大增厚部分。有幫助排便，但無括約功能。肛提肌是隨意，在直腸周圍形成盤底的一層寬薄的肌肉，由恥骨直腸肌，恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分組成。恥骨直腸肌部分與肛門外括約肌后部合并，共起肛管括約功能。直腸縱肌向下圍繞肛管上部，組成肛管直腸環(huán)。有感染時(shí)，可沿間隔蔓延，發(fā)生膿腫或瘺管。
圖2-98 會(huì)陰部肌肉
肛管直腸環(huán) 由外括約肌深淺兩部，縱形肌、內(nèi)括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門部手術(shù)時(shí)必須注意環(huán)的部位，若不慎切斷，可造成肛門失禁（圖2-99)。
圖2-99 肛管直腸環(huán)
肛管直腸周圍間隙 對臨床有重要意義，又稱外科解剖間隙。肛提肌上有骨盆直腸間隙，在腹膜返折以下，直腸兩側(cè)，左右各1個(gè)；直腸后間隙，在直腸和骶骨之間，也在肛提肌上方，可與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通；肛提肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，左右各一個(gè)（圖2-100)。
圖2-100 直腸肛管的解剖
齒線的臨床意義 齒線是直腸和肛管的分界線，線的上、下表層組織、神經(jīng)、血管，淋巴液回流等都截然不同。為局部的病理變化，癥狀、診斷、治療提供了鑒別和處理的科學(xué)依據(jù)。①表層不同引起癌變不同，線上為直腸癌，多為腺癌。線下為肛管癌，多為鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)時(shí)前者應(yīng)探查肝有無轉(zhuǎn)移，后者查腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移否；②齒線是粘膜皮膚的分界線，手術(shù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真保護(hù)這一關(guān)系，若手術(shù)破壞，交界線下移，粘膜可翻出肛門外，分泌物污染衣褲，給患者造成痛苦；③神經(jīng)分布不同，對疼痛反應(yīng)不同，齒線上內(nèi)痔冷凍、結(jié)扎，注射治療都不會(huì)疼痛，齒線下肛裂，感染，血栓外痔等，均可劇烈疼痛；④排便中作用，當(dāng)糞便下行達(dá)齒線時(shí)，產(chǎn)生便意感。一旦遭到破壞，將影響排便感，容易使糞便積滯于直腸內(nèi)。
