心室撲動與心室顫動（Ventriculer Flutter and Ventriculer Fibrillation)
是最嚴(yán)重的心律失常。心室撲動時心室有快而微弱無效的收縮；心室顫動時則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫，兩者對血液動力學(xué)的影響均等于心室停搏。
病因及發(fā)病機(jī)理
常見的有急性心肌梗塞、嚴(yán)重低鉀血癥、藥物如洋地黃、奎尼丁、氯喹等的毒性作用；心臟手術(shù)、低溫麻醉以電擊傷等。
發(fā)病機(jī)理與心房撲動及顫動相似。
臨床表現(xiàn)
心室撲動與顫動，一旦發(fā)生，病人迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即Adrms-Stokes綜合征)。表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時聽不到心音也無脈搏。
心電圖
心室撲動表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上和向下的波幅不等，頻率為每分鐘150－250次（圖3－3－12)。心室顫動則表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的波動，頻率為每分鐘150－500次。（圖3－3－13)
圖3－3－12 心室撲動
圖3－3－13 心室顫動
圖中可見形狀和振幅不同的不規(guī)則波動，頻率約為320／min，分不清QRS與T波
治療
應(yīng)立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇的搶救，病人取平臥頭低位，以掌根在心前區(qū)胸骨下端拳擊2－3次后，繼以胸外心臟按壓及進(jìn)行口對口對鼻的人工呼吸，并盡快建立有效的呼吸通道，靜脈輸液通道，心電圖監(jiān)測，靜脈注射腎上腺素，必要時加用阿托品和利多卡因，以及應(yīng)用一些其他藥物，無效者予以電擊除顫和心臟起搏，同時給予糾治酸鹼與電解質(zhì)平衡的失調(diào)，低氧血癥等治療措施，對易發(fā)心室顫動而藥物預(yù)防無效的高�；颊�，可置自動除顫器。
預(yù)激綜合征（Pre-excitation Syndrome)
分類及發(fā)病機(jī)理
心房的沖動使整個心室或心室的某一部分提前激動，或心室的沖動使整個心房或心房的某一部分提前激動，稱為預(yù)激綜合征。最常見的預(yù)激類型是心室預(yù)激伴有房室旁道（accessory atrinventricular Pathways)即kent束。這些旁道由心房肌樣肌束組成，幾乎可存在于環(huán)繞房室環(huán)的任何部位。Wolff-Parkiason-White綜合癥（W．P．w syndrome )一詞適用于心電圖上有預(yù)激表現(xiàn)且有陣發(fā)性心動過速發(fā)作的病人。
此外，還有三種異常的通道。房室結(jié)旁道束，即James纖維連接心房與房室結(jié)下部或希氏束，Lown-Ganong-Levine綜合征即屬此類。兩種Mahaim纖維，包括從房室到心室的纖維稱為結(jié)室纖維，和起源于希斯束或束支，附著于心室肌的纖維稱為分支室纖維，結(jié)室連接時PR間期可能正常或縮短，而QRS波群為融合波,分支室連接產(chǎn)生正常的PR間期和固定的異常的QRS波群，以上四種旁道見圖3－3－14。
圖3－3－14 預(yù)繳綜合征的解剖分類
臨床表現(xiàn)
預(yù)激本身不引起癥狀，但常導(dǎo)致快速性室上性心律失常發(fā)作。發(fā)生的室上性陣發(fā)性心動過速與一般陣發(fā)性室上性心動過速相似。發(fā)生心房顫動或心房撲動時，心室率可快達(dá)每分鐘220－360次，而導(dǎo)致休克、心力衰竭、甚至猝死。醫(yī)學(xué).全在線www.med126.com
心電圖檢查
房室旁道順行傳導(dǎo)引起：①PR間期縮短（＜0.12秒)；②QRS波群升支起始部粗純（delta波)和③QRS波群增寬的典型心電圖改變。這種圖形代表通過旁道的和通過希斯－浦肯野系統(tǒng)的心室除極的融合，其變形程度由各系統(tǒng)相應(yīng)的除極作用決定。
按胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，預(yù)激可分為A型和B型。A型的預(yù)激波和QRS波群在各胸導(dǎo)聯(lián)均向上（圖3－3－15A)，B型的預(yù)激波和QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)向下,在左胸導(dǎo)聯(lián)向上。（圖3－3－15B)。
預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時，沖動常沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順行傳導(dǎo)，經(jīng)旁道逆?zhèn)�，因而表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)正常。約有5％的病人顯示相反的圖形，即通過旁道順行傳導(dǎo),經(jīng)希斯－浦肯野系統(tǒng)逆?zhèn)�，心室完全由旁道除極，引起寬闊QRS波群的心動過速。心房顫動和心房撲動也常見于預(yù)激綜合征的病人，由于旁道沒有象房室結(jié)那樣的減慢傳導(dǎo)的特性，此時心室率可能很快，甚至引起室顫。
對懷疑預(yù)激綜合征的病人，行電生理檢查的目的在于：①進(jìn)一步證實(shí)診斷；②確定旁道的起源；③證明旁道對心律失常發(fā)生的作用；④確定旁道的不應(yīng)期；和⑤選擇正確的治療措施。
圖3－3－15 預(yù)激癥群A型
圖3－3－15 預(yù)激癥群B型
治療
心室預(yù)激病人可能無癥狀或偶然有快速心律失常而不伴有明顯的癥狀。這些病人不需要電生理檢查或治療。如病人有頻繁的快速心律失常發(fā)作并引起明顯的癥狀，應(yīng)給予治療。
若心電圖示QRS波正常，P－R間期規(guī)則，心率約200次／分，應(yīng)考慮為反復(fù)性心動過速，其治療與一般室上性心動過速相同，可選用異搏定、心律平，ATP或洋地黃等，若QRS波群異常而R－R間期顯著不規(guī)則，則應(yīng)疑及預(yù)激合并房顫，則應(yīng)選用心律平，普魯卡因酰胺，或奎尼丁和心得安合用，而禁用異搏定，洋地黃和ATP，因后三者可縮短旁道不應(yīng)期而加速旁路傳導(dǎo)，甚至發(fā)生室顫。
對于經(jīng)常發(fā)作室上速，癥狀明顯者，宜行電生理檢查明確旁道部位后用電消融術(shù)，射頻消融術(shù)，或外科手術(shù)治療。
