血液中存在著相互拮抗的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)（纖維蛋白溶解系統(tǒng))。在生理狀態(tài)下，血液中的凝血因子不斷地被激活，從而產(chǎn)生凝血酶，形成微量纖維蛋白，沉著于血管內(nèi)膜上，但這些微量的纖維蛋白又不斷地被激活了的纖維蛋白溶解系統(tǒng)所溶解，同時(shí)被激活的凝血因子也不斷地被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)所吞噬。上述凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，即保證了血液有潛在的可凝固性又始終保證了血液的流體狀態(tài)。然而，有時(shí)在某些能促進(jìn)凝血過(guò)程的因素作用下，打破了上述動(dòng)態(tài)平衡，觸發(fā)了凝血過(guò)程，血液便可在心血管腔內(nèi)凝固，形成血栓。
一、血栓形成的條件和機(jī)制
凝血系統(tǒng)在流動(dòng)的血液中被激活，必須具備一定的條件：
1．心血管內(nèi)膜的損傷內(nèi)皮細(xì)胞有一系列的防止血液在心血管內(nèi)凝固的功能：①它是一個(gè)單細(xì)胞層的薄膜屏障，把血液中的凝血因子、血小板和能促發(fā)凝血的內(nèi)皮下膠原隔離開(kāi)來(lái)；②能分泌凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin)，它是一種糖蛋白覆于內(nèi)膜表面，能和凝血酶結(jié)合而控制凝血酶的作用；③合成前列環(huán)素，能抑制血小板粘集；④分泌二磷酸腺苷酶，把血小板釋出的、對(duì)血小板彼此粘集具有強(qiáng)烈作用的ADP轉(zhuǎn)變?yōu)榭拐臣饔玫南汆堰屎塑账�；⑤�?nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞膜表面含有肝素樣分子（硫酸乙酰肝素)，它有促進(jìn)抗凝血酶Ⅲ的作用；又含有α2巨球蛋白，它能抑制凝血因子活化過(guò)程的鏈鎖反應(yīng)。⑥生成纖溶酶原活化因子，有促進(jìn)纖維蛋白溶解的作用。⑦合成蛋白S（PS)，它能協(xié)同活化的蛋白C（PC)抑制凝血因子Ⅴa、Ⅷa(a表示活化的)。由于以上因素，如果沒(méi)有心血管內(nèi)膜的損傷，超出生理限度的血小板和凝血因子的活化就不可能發(fā)生。況且，內(nèi)皮細(xì)胞還具有促血凝的作用，因它能合成組織因子，存于內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)得以釋出，從而激活外途徑凝血過(guò)程。
內(nèi)皮細(xì)胞損傷暴露出皮下的膠原，這對(duì)活化血小板和凝血因子Ⅻ至關(guān)重要。內(nèi)皮下結(jié)締組織內(nèi)的纖維連接蛋白也有助于血液細(xì)胞和纖維蛋白原粘著在暴露的血管壁上。此外，內(nèi)皮下由血小板和內(nèi)皮細(xì)胞所生成的凝血酶敏感蛋白（thrombospondin，一種糖蛋白)也可和纖維蛋白原和纖維連接蛋白等大分子結(jié)合，使血細(xì)胞和血管壁粘連。然而在觸發(fā)凝血過(guò)程中起核心作用的是血小板的活化。能激活血小板的物質(zhì)有膠原、凝血酶、ADP和凝血惡烷A2（thromboxane A2)等，在內(nèi)皮損傷后，首先激活血小板的是與血小板接觸的膠原，繼后凝血鏈鎖反應(yīng)被啟動(dòng)而產(chǎn)生了凝血酶，并且血小板繼續(xù)地被活化又不斷釋出ADP和血栓素A2，隨血流而來(lái)的是血小板在局部不斷地被激活。血小板活表現(xiàn)為下述三項(xiàng)反應(yīng)：①粘附反應(yīng)，血小板粘附于局部膠原（需要有內(nèi)皮細(xì)胞所合成的von Willebrand因子的介入)，同時(shí)由于其胞漿內(nèi)微絲和微管的收縮而變形，血小板的是顆粒逐漸消失而使胞漿同質(zhì)化。②釋放反應(yīng)，血小板的α顆粒（含有纖維蛋白原、纖維連接蛋白、抗肝素即血小板第4因子、血小板生長(zhǎng)因子及血小板所合成的凝血酶敏感白)和致密顆粒（含有豐富的ADP、Ca離子、去甲腎上腺素、組胺、5－HT)的內(nèi)容物向血小板外釋出，其中ADP對(duì)在此經(jīng)過(guò)的血中血小板不斷地互相粘集起了重大作用。與此同時(shí)，位于血小板膜的第3因子（磷脂)也暴露于細(xì)胞膜，成為和凝血因子Ⅸa、Ⅷa、Ca2+結(jié)合的場(chǎng)所，X在這里被激活后，Xa、Va、Ca2+也在這里結(jié)合，形成凝血酶原酶、將凝血酶原激活成凝血酶。③粘集反應(yīng)，促使血小板彼此粘集成集群的因子主要是ADP、血栓素A2和凝血酶。最起始的粘集是通過(guò)釋放反應(yīng)所釋出的ADP，在ADP量少的情況下，所形成的血小板粘集堆是可復(fù)性的，即一旦血流加速，粘集成堆的血小板仍可一一散開(kāi)；但隨著血小板愈粘集愈多，活化后釋出的ADP也愈多，粘集堆逐成為不可復(fù)性。促成不可復(fù)性粘集的另一因子是血小板活化時(shí)所生成的血栓素A2，后者既有強(qiáng)大的促粘集性，又有使血小板發(fā)生釋放反應(yīng)的功能。在凝血因子Ⅻ（內(nèi)途徑)和Ⅶ（外途徑)分別被膠原和組織因子所激活、凝血反應(yīng)的產(chǎn)物凝血酶形成后，凝血酶、ADP、血栓素A2共同使血小板粘集堆成為持久性。血栓形成是以在膠原暴露的局部形成持久性血小板粘集堆開(kāi)始的，因此血栓多見(jiàn)于靜脈內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍、風(fēng)濕性和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等病變的心血管內(nèi)膜（壁)上。
2．血流狀態(tài)的改變由于比重的關(guān)系，在正常流速和正常流向的血液內(nèi)，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血流的中軸（軸流)，外層是血小板，流動(dòng)得較紅、白細(xì)胞緩慢，是外圍是一層血漿帶（邊流)，將血液的有形成分和血管壁隔絕，阻止血小板和內(nèi)膜接觸。當(dāng)血流緩慢或血流產(chǎn)生漩渦時(shí)，血小板得以進(jìn)入邊流，增加了和血管內(nèi)膜接觸的機(jī)會(huì)，血小板粘連于內(nèi)膜的可能性必然增大。此外，血流緩慢和血流產(chǎn)生漩渦時(shí)，被激活的凝血因子和凝血酶能在局部達(dá)到凝血過(guò)程所必需的濃度。盡管在光學(xué)顯微鏡下，血流緩慢并不造成可以察覺(jué)的內(nèi)膜變化，但電鏡下卻可發(fā)現(xiàn)血流緩慢，嚴(yán)重缺氧時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞胞漿出現(xiàn)空泡，最后整個(gè)細(xì)胞變成無(wú)核結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，由此不難推論，內(nèi)皮細(xì)胞的變性壞死，不但喪失了上述的抗凝血因子的合成和分泌，而且內(nèi)皮下膠原也得以暴露于血流，這樣，即可觸發(fā)內(nèi)源性和外源性凝血途徑。不少事實(shí)表明血流緩慢是血栓形成的重要因素，例如靜脈發(fā)生血栓約比動(dòng)脈發(fā)生血栓多4倍，靜脈血栓常發(fā)生于久病臥床的患者和靜脈曲張的靜脈內(nèi)等。靜脈比動(dòng)脈容易發(fā)生血栓，除了血流緩慢因素外，還因靜脈有靜脈瓣，靜脈瓣內(nèi)的血流不但緩慢，而且呈漩渦，因此靜脈血栓形成往往以瓣膜囊為起始點(diǎn)；此外，靜脈不似動(dòng)脈那樣隨心臟搏動(dòng)而舒張，其血流有時(shí)甚至可出現(xiàn)短暫的停滯；靜脈壁較薄，容易受壓；血流通過(guò)毛細(xì)血管到靜脈后，血液的粘性有所增加等因素。心臟和動(dòng)脈內(nèi)的血流快，不易形成血栓，但在血流較緩和出現(xiàn)漩渦時(shí)，也會(huì)有血栓形成，如二尖瓣狹窄時(shí)左心房血流緩慢并出現(xiàn)漩渦，動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流呈漩渦狀流動(dòng)，這時(shí)均易并發(fā)血栓形成。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
3．血液凝固性增加血液凝固性增加，或稱(chēng)血液的高凝狀態(tài)，是指血液比正常易于發(fā)生凝固的狀態(tài)，見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)和游走性血栓性脈管炎（Trausseau綜合征)。DIC的血液凝固性增加是由于一系列因素所誘發(fā)的凝血因子激活，或有組織因子的釋出，Trausseau綜合征則發(fā)生于一些癌腫，尤其是胰腺癌、胃癌、乳腺癌和支氣管癌，其血液的凝固性增加系由于癌細(xì)胞釋出促凝因子，如組織因子、促凝血因子A（procoagulant A)等。此外，血小板增多或血小板粘性增加也可增高血液的凝固性，如妊娠、手術(shù)后、產(chǎn)后、高脂飲食、吸煙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，血栓形成的可能性增加均與此有關(guān)。
需要強(qiáng)調(diào)的是，上述血栓形成條件，往往是同時(shí)存在的。例如手術(shù)后臥床、創(chuàng)傷、晚期癌全身轉(zhuǎn)移時(shí)的血栓形成，既由于血液的凝固性增加，又由于靜臥時(shí)血流緩慢和下肢靜脈（尤其是腓腸肌內(nèi)的靜脈)受壓。
