2016年西醫(yī)綜合復(fù)習(xí)：肺膿腫重點知識點撥
西醫(yī)綜合在整個醫(yī)學(xué)考研中屬于比較占分的學(xué)科，所以不少的考生在復(fù)習(xí)的過程中需要把這些知識點進(jìn)行匯總，而在內(nèi)科的學(xué)習(xí)中，肺膿腫也是屬于比較重要的知識點，今天我們就來進(jìn)行簡單的講解：
病因和發(fā)病機制
病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90%的患者合并有厭氧菌感染，毒力較強的厭氧菌在部分患者可單獨致病。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：
一、吸入性肺膿腫 當(dāng)有意識障礙如在麻醉、醉酒、藥物過量、腦血管意外時，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防御清除功能降低gydjdsj.org.cn，吸入的病原菌可致病。由于右主支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸入物易進(jìn)入右肺。仰臥位時，好發(fā)于上葉后段或下葉背段;坐位時好發(fā)于下葉后基底段。病原體多為厭氧菌。
二、繼發(fā)性肺膿腫 某些細(xì)菌性肺炎(金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等)、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。
三、血源性肺膿腫 因皮膚外傷感染、癤、癰等所致的感染中毒癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌為常見。
臨床表現(xiàn)
一、癥狀 吸入性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)39~40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰�？捎诎l(fā)病后l0~14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300---500mL,靜置后可分成3層。
二、體征 肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。病變繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)肺實變體征，可聞及支氣管呼吸音;肺膿腔增大時，可出現(xiàn)空甕音。慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。
實驗室和其他檢查
x線檢查 在肺組織壞死、肺膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圈形透亮區(qū)及氣液平面。其四周為濃密炎癥浸潤所環(huán)繞醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn。膿腔內(nèi)壁光整或略有不規(guī)則。經(jīng)膿液引流和抗生素治療后，肺膿腫周圍炎癥先吸收。逐漸縮小至膿臆消失，最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時呈多房性，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側(cè)移位。
治療
治療原則是抗生素治療和膿液引流。
一、抗生素治療 吸入性肺膿腫多為厭氧菌感染，一般均對青霉素敏感，僅脆弱擬桿菌對青霉素不敏感，但對林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。
血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應(yīng)選用萬古霉素0.5g靜脈滴注，每日3~4次。
抗生素療程為8~12周，直至X線胸片空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。
二、膿液引流 是提高療效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、支氣管舒張藥以利膿液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排膿gydjdsj.org.cn，引流的體位應(yīng)使膿腫處于最高位，每日2~3次，每次l0~15分鐘。
三、手術(shù)治療 適應(yīng)證為：①肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大(5cm以上)估計不易閉合者;②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命;③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者;④支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。對病情重不能耐受手術(shù)者，可經(jīng)胸壁插入導(dǎo)管到膿腔進(jìn)行引流。術(shù)前應(yīng)評價患者一般情況和肺功能。
