2012年度廣東省衛(wèi)生高級專業(yè)技術資格職稱普通內科考試試題(五)
【臨床表現(xiàn)】
（一)骨痛和肌無力
輕者無癥狀，僅在X線攝片或BMD測量時被發(fā)現(xiàn)。較重患者常訴腰背疼痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常為彌漫性，無固定部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)（點)。乏力常于勞累或活動后加重，負重能力下降或不能負重。四肢骨折或髖部骨折時肢體活動明顯受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折陽性體征。
（二)骨折
常因輕微活動、創(chuàng)傷、彎腰、負重、擠壓或摔倒后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可發(fā)生，如肋骨、盆骨、肱骨甚至鎖骨和胸骨等。醫(yī).學全在線提供www.gydjdsj.org.cn脊柱壓縮性骨折多見于PMOP患者，可單發(fā)或多發(fā)，有或無誘因，其突出表現(xiàn)為身材縮短；有時出現(xiàn)突發(fā)性腰痛，臥床而取被動體位。髖部骨折多在股骨頸部（股骨頸骨折)，以老年性OP患者多見，通常于摔倒或擠壓后發(fā)生。第一次骨折后，患者發(fā)生再次或反復骨折的幾率明顯增加。
（三)并發(fā)癥
駝背和胸廓畸形者常伴胸悶、氣短、呼吸困難，甚至發(fā)紺等表現(xiàn)。肺活量、肺最大換氣量和心排血量下降，極易并發(fā)上呼吸道和肺部感染。www.gydjdsj.org.cn髖部骨折者常因感染、心血管病或慢性衰竭而死亡；幸存者生活自理能力下降或喪失，長期臥床加重骨丟失，使骨折極難愈合。
【診斷與鑒別診斷】
（一)診斷
1．診斷線索 ①絕經(jīng)后或雙側卵巢切除后女性；②不明原因的慢性腰背疼痛；③身材變矮或脊椎畸形；④脆性骨折史或脆性骨折家族史；⑤存在多種OP危險因素，如高齡、吸煙、制動、低體重、長期臥床、服用糖皮質激素等。
2．診斷標準 詳細的病史和體檢是臨床診斷的基本依據(jù)，但確診有賴于X線照片檢查或BMD測定，并確定是低骨量[低于同性別PBM的1個標準差（SD)以上但小于2.5SD]、OP（低于PBM的2.5 SD以上)或嚴重OP（OP伴一處或多處骨折)。www.gydjdsj.org.cnOP性骨折的診斷主要根據(jù)年齡、外傷骨折史、臨床表現(xiàn)以及影像學檢查確立。正、側位X線片（必要時可加特殊位置片)確定骨折的部位、類型、移位方向和程度；CT和MRI對椎體骨折和微細骨折有較大診斷價值；CT三維成像能清晰顯示關節(jié)內或關節(jié)周圍骨折；MRI對鑒別新鮮和陳舊性椎體骨折有較大意義。
3．病因診斷 查找其病因（表8-8-1)，并對骨折幾率作出預測。
4．骨代謝轉換率評價 一般根據(jù)骨代謝生化指標測定結果來判斷骨轉換狀況。骨代謝生化指標分為骨形成指標和骨吸收指標兩類，前者主要有血清骨源性堿性磷酸酶、骨鈣素和1型膠原羧基前肽等；后者包括尿鈣/尿肌酐比值、吡啶啉、脫氧吡啶啉和血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP)等。
（二)鑒別診斷
1．老年性OP與PMOP的鑒別 在排除繼發(fā)性OP后，老年女性患者要考慮PMOP、老年性OP或兩者合并存在等可能，可根據(jù)既往病史、BMD和骨代謝生化指標測定結果予以鑒別。
2．內分泌性OP 根據(jù)需要，選擇必要的生化或特殊檢查逐一排除。甲旁亢者的骨骼改變主要為纖維囊性骨炎，早期可僅表現(xiàn)為低骨量或OP。醫(yī).學全在線提供www.gydjdsj.org.cn測定血PTH、血鈣和血磷一般可予鑒別，如仍有困難可行特殊影像學檢查或動態(tài)試驗。其他內分泌疾病均因本身的原發(fā)病表現(xiàn)較明顯，鑒別不難。
3．血液系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)腫瘤的骨損害有時可酷似原發(fā)性OP或甲旁亢，此時有賴于血PTH、PTH相關蛋白（PTHrP)和腫瘤特異標志物測定等進行鑒別。
4．原發(fā)性或轉移性骨腫瘤 轉移性骨腫瘤（如肺癌、前列腺癌、胃腸癌等)或原發(fā)性骨腫瘤（如多發(fā)性骨髓瘤、骨肉瘤和軟骨肉瘤等)的早期表現(xiàn)可酷似OP。醫(yī) 學全在線www.gydjdsj.org.cn當臨床高度懷疑為骨腫瘤時，可借助骨掃描或MRI明確診斷。
5．結締組織疾病 成骨不全的骨損害特征是骨脆性增加，多數(shù)是由于I型膠原基因突變所致。臨床表現(xiàn)依缺陷的類型和程度而異，輕者可僅表現(xiàn)為OP而無明顯骨折，必要時可借助特殊影像學檢查或I型膠原基因突變分析予以鑒別。
6．其他繼發(fā)性OP 見表8-8-2。有時，原發(fā)性與繼發(fā)性OP也可同時或先后存在，應予注意。
