2012年度江蘇省醫(yī)學(xué)高級專業(yè)技術(shù)資格神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)評審申報(bào)復(fù)習(xí)資料(三)
腦 出 血
【 病史采集 】
1．起病形式：誘因、動態(tài)或靜態(tài)，病情演變過程。
2．頭痛：部位、性質(zhì)、加劇與減輕因素。
3．嘔吐：性質(zhì)、量、嘔吐內(nèi)容物形狀。
4．伴隨其他相關(guān)癥狀：血壓變化、顱神經(jīng)損害癥狀、肢體功能障礙與部位、括約肌功能障礙。
5．意識障礙：程度與變化。
6．曾進(jìn)行何種診療，結(jié)果如何。
7．有無高血壓、先天性動靜脈畸形、腦動脈瘤、血液病、抗凝溶栓等相關(guān)病史。
【 物理檢查 】
1．全面系統(tǒng)內(nèi)科檢查，注意血壓、心臟改變及相關(guān)體征，全身有無出血傾向。
2．意識障礙及程度，失語、顱神經(jīng)損害、瞳孔改變、腦膜刺激征、肢體運(yùn)動、感覺障礙等體征。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供gydjdsj.org.cn
【 輔助檢查 】
1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，血電解質(zhì)，血糖，腎功能。
2．腰穿：CT已明確診斷可不做。不具備CT的醫(yī)院宜在顱高壓控制的情況下慎重進(jìn)行。為提高陽性率，宜在起病6小時后進(jìn)行。
3．器械檢查：心電圖檢查。CT、MRI顯示血腫部位大小，臨近腦水腫帶，占位效應(yīng)、是否破入腦室。了解血腫的轉(zhuǎn)歸與時間關(guān)系。
4．腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影（DSA)：對于病因不明、考慮先天腦血管疾病患者，宜在病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，在有條件醫(yī)院擇期安排。
5．對于各類并發(fā)癥，宜針對病情給予適時、相應(yīng)檢查處理。
【 診斷 】
50歲以上，多有高血壓病史。動態(tài)起病，迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征陽性，并可有失語、偏癱等腦病灶體征，經(jīng)頭顱CT或腰穿證實(shí)，可確診。
【 鑒別診斷 】
1．其他腦血管疾病。
2．顱內(nèi)占位性病變。
3．全身代謝性中毒性疾病。
凡診斷不明確者應(yīng)做相關(guān)檢查。
【 治療原則 】醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供gydjdsj.org.cn
1．宜當(dāng)?shù)負(fù)尵�，不宜過度搬動，保持呼吸道通暢，給氧，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化。
2．控制血壓：主張維持在20～21／12～13.3kPa（150～160／90～100mmHg)，收縮壓不宜低于20kPa（150mmHg)以下，以防腦供血不足。老年人對冬眠靈敏感不宜使用。
3．及時控制顱高壓、腦水腫、腦疝，積極給予脫水降顱壓處理(不宜使用高滲糖治療)，腎上腺皮質(zhì)激素宜在搶救腦疝時短期使用。需防治水電解質(zhì)紊亂，注意心腎功能。
4．止血藥、凝血劑對腦出血并無效果，合并消化道出血、凝血障礙時選擇使用。
5．對于原發(fā)病、并發(fā)癥宜及時診斷給予相應(yīng)檢查處理。
6．加強(qiáng)口腔護(hù)理，防治肺部感染、尿路感染以及褥瘡發(fā)生。保持肢體功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮。三日內(nèi)神志仍不清、無嘔吐、無胃出血者宜給予鼻飼流質(zhì)。
7．手術(shù)治療：
（1) 血腫清除術(shù)指征：一般情況尚好，生命體征穩(wěn)定，心腎功能無明顯障礙，年齡不過大（通常＜60歲)。符合以下病情者：
1)昏迷不醒、瞳孔等大、偏癱，經(jīng)內(nèi)科治療病情進(jìn)一步惡化，顱內(nèi)壓持續(xù)增高、出現(xiàn)出血側(cè)瞳孔擴(kuò)大者，屬內(nèi)囊外側(cè)型向中線擴(kuò)展，有腦疝形成趨勢者。
2)腦葉血腫超過40ml，中線移位明顯，顱內(nèi)壓增高者。
3)小腦出血血腫超過10ml，有腦干四腦室受壓而三腦室、側(cè)腦室擴(kuò)大或破入四腦室者。
（2) 腦室穿刺引流術(shù)指征：出血引起阻塞性腦積水、腦室出血者。
（3) 血腫清除術(shù)禁忌證：
1)高齡(60歲以上)，伴有明顯心肺腎功能障礙者。
2)生命體征不穩(wěn)定者。
3)深度昏迷，有雙側(cè)病理征者。
4)血腫位于內(nèi)囊、丘腦深部者。
5)有腦干受壓、丘腦下部損害癥狀者。gydjdsj.org.cn
（4) 具備條件的醫(yī)院可對上述⑴⑵⑶類病人開展腦內(nèi)血腫穿刺注入尿激酶引流術(shù)、顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)、立體定向血腫穿刺術(shù)。具有不受年齡限制、對全身情況要求不高、對深部血腫治療腦組織損傷小、局麻床旁即可實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，甚至可治療腦干內(nèi)血腫。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
按1986年第二次全國腦血管學(xué)術(shù)會議制定的臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)（見本章第八節(jié))。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
1．基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步者可安排出院進(jìn)一步觀察治療。醫(yī)學(xué)全在,線gydjdsj.org.cn
2．無變化、惡化者在家屬簽字情況下安排轉(zhuǎn)院或出院。
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