2012年度江西省醫(yī)學(xué)高級(jí)副主任醫(yī)師職稱(chēng)晉升普通內(nèi)科學(xué)考試題庫(kù)(一)
【造血細(xì)胞的采集】
（一)骨髓
骨髓采集已是常規(guī)成熟的技術(shù)。按患者體重，（2～4)×108/kg單個(gè)核細(xì)胞（MNC)數(shù)為一般采集目標(biāo)值。為維持供髓者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、確保其安全，一般在抽髓日前14天預(yù)先保存供者自身血，在手術(shù)中回輸。少數(shù)情況下供者需輸異基因血液時(shí)，醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn則須將血液輻照25～30Gy，滅活淋巴細(xì)胞后輸注。供受者紅細(xì)胞血型主要不合（如A→O)時(shí)，為防急性溶血反應(yīng)，需先去除骨髓血中的紅細(xì)胞。對(duì)自體BMT，醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn采集的骨髓血需加入冷凍保護(hù)劑，液氮保存或－80℃深低溫冰箱保存，待移植時(shí)復(fù)溫后迅速回輸。
（二)外周血
在通常情況下，外周血液中的HC很少。采集前需用G-CSF動(dòng)員（mobilization)，使血中CD34＋HC升高。Allo-PBSCT的同胞供體應(yīng)是健康人，醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn需檢查除外感染性、慢性系統(tǒng)性疾病等不適于捐獻(xiàn)情況并簽署知情同意書(shū)。予以G-CSF（非格司亭，惠爾血)，5μg/（kg•d)，分1～2次，皮下注射4天，在第5天開(kāi)始用血細(xì)胞分離機(jī)采集外周血干細(xì)胞，一般連續(xù)采集2天，每次采集前2小時(shí)肌內(nèi)注射G-CSF 5μg/kg。Auto-PBSCT的供者是患者，可予化療（CTX，VPl6等)進(jìn)一步清除病灶并促使干細(xì)胞增殖，當(dāng)自細(xì)胞開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，按前述健康供體的方法動(dòng)員采集造血干細(xì)胞。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn自體外周造血干細(xì)胞的保存方法同骨髓。
無(wú)血緣供體動(dòng)員采集過(guò)程需住院約7天。第一天體檢，應(yīng)該對(duì)供體發(fā)生并發(fā)癥的可能因素進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，全面告知。供體應(yīng)在沒(méi)有任何壓力下簽署知情同意書(shū)。此后幾天按上述健康供體的方法動(dòng)員和采集外周造血干細(xì)胞。無(wú)血緣造血細(xì)胞捐獻(xiàn)過(guò)程安全，無(wú)嚴(yán)重的不良事件報(bào)告。不會(huì)降低供者的抵抗力，不影響供體健康。采集干細(xì)胞的管道不重復(fù)使用，不會(huì)傳播疾病。輸給患者的造血干細(xì)胞數(shù)量是成功植活的保證，采集CD34＋細(xì)胞至少2×106/kg（供者體重)，MNC至少5×108/kg（供者體重)以保證快速而穩(wěn)定的造血重建。MNC是一個(gè)綜合的血細(xì)胞數(shù)量的標(biāo)志，醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn包含CD34＋和CD34－造血干細(xì)胞，間質(zhì)干細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等。
（三)臍帶血
臍血中的HC和免疫細(xì)胞均相對(duì)不成熟，CBT后GVHD相對(duì)少。因細(xì)胞總數(shù)相對(duì)少，不植活者相對(duì)多，造血重建速度較慢，對(duì)大體重兒童和成人進(jìn)行CBT尚有問(wèn)題。
【預(yù)處理方案】
預(yù)處理的目的為：①清除基礎(chǔ)疾病；②抑制受體免疫功能以免排斥移植物。預(yù)處理主要采用全身照射（total-body irradiation，TBI)、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑。根據(jù)預(yù)處理的強(qiáng)度，移植又分為傳統(tǒng)的清髓性造血干細(xì)胞移植和非清髓性造血干細(xì)胞移植（nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation，NST)。介于兩者之間的為降低預(yù)處理強(qiáng)度（RIC)的HSCT。在NST中，供體HC尤其是T細(xì)胞與受者細(xì)胞彼此免疫耐受，形成穩(wěn)定嵌合體（chimerism)。雖然預(yù)處理未能清除骨髓中的白血病細(xì)胞，但移植物中輸入的或由HSC增殖分化而來(lái)的免疫活性細(xì)胞，醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn或以后供體淋巴細(xì)胞輸注（donor lymphocytes infusion，DLI)輸入的免疫細(xì)胞，將發(fā)揮移植物抗白血�。╣raft-versus-leukemia，GVL)作用，從而達(dá)到治愈白血病的目的。NST主要適用于疾病進(jìn)展緩慢、腫瘤負(fù)荷相對(duì)小，且對(duì)GVL較敏感、不適合常規(guī)移植、年齡較大（>50歲)的患者。NST預(yù)處理方案常含有氟達(dá)拉濱（fludarabine)。對(duì)大多數(shù)患者，尤其是年輕人的惡性病仍采用傳統(tǒng)的清髓性預(yù)處理。常用的預(yù)處理方案有：①TBI分次照射總劑量為12Gy，并用CTX 60mg/（kg•d)連續(xù)2天，或VP-1660mg/kg；②白消安1mg/（kg•6h)連用4天＋CTX 50mg/（kg•d)連用4天，或60mg/（kg•d)連用2天；醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn有報(bào)告該方案中白消安的血漿濃度>917ng/ml時(shí)，CML復(fù)發(fā)率低；③CBV方案[CTX＋卡莫司汀（BCNU)+VP-l6]常用于自體移植；④BEAM方案（BCNU＋VP-16＋Ara-C＋美法侖)常用于淋巴瘤。預(yù)處理方案還可使用異環(huán)磷酰胺、米托蒽醌、阿霉素、順鉑、卡鉑、紫杉醇。自體移植和同基因移植治療惡性病并無(wú)GVL作用，預(yù)處理劑量應(yīng)盡量大些，且選擇藥理作用協(xié)同而不良反應(yīng)不重疊的藥物。
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