2012年度衛(wèi)生高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格兒內(nèi)科專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)考試材料(三)
第九單元 結(jié)核病
第一節(jié) 概論
一、病因
肺結(jié)核最常見(jiàn)，對(duì)人致病的多為人型結(jié)核菌。開(kāi)放性肺結(jié)核患者是主要傳染源，呼吸道為主要傳染途徑。
二、結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核感染后4-8周可呈陽(yáng)性。
�。ㄒ�)試驗(yàn)方法：皮內(nèi)注射0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍生物（PPD),48～72小時(shí)觀測(cè)結(jié)果，硬結(jié)平均直徑不足5mm為陰性，≥5mm為陽(yáng)性（ )；gydjdsj.org.cn10～19mm為中度陽(yáng)性（ )，≥20mm為強(qiáng)陽(yáng)性，局部除硬結(jié)外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等為極強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)（ )。
�。ǘ�)臨床意義
1.陽(yáng)性反應(yīng)①曾種過(guò)卡介苗；②3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶；④小兒結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核��；⑤在兩年以?xún)?nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來(lái)小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。
2.陰性反應(yīng)①未感染過(guò)結(jié)核；②初次感染4～8周內(nèi)；③假陰性反應(yīng)；④技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效。
第二節(jié) 原發(fā)型肺結(jié)核
原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見(jiàn)者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。
一、病理
基本病變?yōu)闈B出、增殖與壞死。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)及郎格漢斯細(xì)胞。壞死的特征性改變?yōu)楦?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/pharm/2009/20090113051316_90938.shtml" target="_blank">酪樣改變。醫(yī)學(xué)全在,線gydjdsj.org.cn
病理轉(zhuǎn)歸：
1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)（隱伏或痊愈)。最常見(jiàn)。
2.進(jìn)展：
�、僭l(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞；
�、谥夤芰馨徒Y(jié)周?chē)�，形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎。
③支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫。
�、芙Y(jié)核性胸膜炎。
3.惡化：血行播散，導(dǎo)致急性栗粒性肺結(jié)核或全身栗粒性結(jié)核病。
二、臨床表現(xiàn)
癥狀：低熱、納差、疲乏、盜汗等。咳嗽、輕度呼吸困難。眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，壓迫癥狀。
體征：周?chē)馨徒Y(jié)有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。嬰兒可伴肝脾大。
三、診斷和鑒別診斷
�。ㄒ�)臨床表現(xiàn)：除上述癥狀及體征外，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)卡介苗接種史及結(jié)核接觸史；有無(wú)卡介苗瘢痕。
�。ǘ�)結(jié)核菌素試驗(yàn)：醫(yī)學(xué)全在,線gydjdsj.org.cn強(qiáng)陽(yáng)性或由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性應(yīng)做有關(guān)檢查。
�。ㄈ�)X線檢查
1.原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。典型“雙極影“少見(jiàn)。
2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：①炎癥型；②結(jié)節(jié)型；③微小型。
（四)纖維支氣管鏡檢查：醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn
1.腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動(dòng)受限。
2.粘膜充血、水腫、炎性浸潤(rùn)、潰瘍或肉芽。
3.在淋巴結(jié)穿孔前期，可見(jiàn)突入支氣管腔的腫塊。
4.淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺。
四、治療
（一)無(wú)癥狀或癥狀不多的原發(fā)性肺結(jié)核①殺死病灶中結(jié)核菌；②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個(gè)月。
（二)活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺應(yīng)用2～3個(gè)月后以異煙肼、利福平或乙胺丁醇維持。異煙肼療程12～18個(gè)月，利福平或乙胺丁醇療程6～12個(gè)月。
