2012年度天津市衛(wèi)生高級主任醫(yī)師職稱神經外科專業(yè)考試復習資料(三)
3.8神經生理
3.8.1血腦屏障
腦毛細血管內皮細胞的緊密連接(閉鎖小帶)限制了從血液到中樞神經系統(tǒng)的水溶性物質的運輸，即腦實質的通透性（血腦屏障)有限。脈絡膜內皮細胞間的緊密連接也有類似作用（血腦脊液屏障)30。而一些特殊的轉運系統(tǒng)運輸葡萄糖、某些氨基酸等（特別是神經遞質的前體)。
血腦屏障的作用在一些病理狀態(tài)下會減弱（如腫瘤、感染、創(chuàng)傷、中風、肝性腦病等)，也可用藥物來調控（如高張性的甘露醇能增加通透性，而類固醇則減少親水分子的通透)。
以下部位血腦屏障缺如：脈絡叢、垂體、灰結節(jié)、最后區(qū)、松果體隱窩、視前隱窩。 醫(yī),學,全,在,線,提,供gydjdsj.org.cn
腦水腫
三種基本類型（散射加權磁共振像可鑒別，見565頁)：
- 細胞毒性：血腦屏障完整，因而無蛋白質外滲，CT或MRI上無強化。細胞腫脹然后縮小，見于頭部外傷等
- 血管源性：血腦屏障破壞，蛋白質（血漿)漏出血管，可引起影像學的強化。細胞外間隙(ECS)擴張。細胞無明顯變化，對腎上腺皮質激素（如地塞米松)有反應，見于腦轉移瘤周圍
- 缺血性：上述兩種類型的混合，初期血腦屏障完整，隨后開放，細胞外間隙收縮然后擴張，液體滲出血管。例如：可引起腦內出血后的遲發(fā)性惡化(見820頁)
3.8.2巴彬斯基征（Barbinski sign)
雖然此征被視為神經病學中最著名的體征，但其正常表現(xiàn)、異常表現(xiàn)的定義仍有很大爭議，以下是一種解釋。
足柘！反射(plantar reflex,PR)（又稱Barbinski征)是一種原始反射，見于嬰兒，表現(xiàn)為足受到有害刺激時大拇！指伸展，其余足趾扇型展開。足柘！反射在約10月齡時消失（6個月到12歲),是隨著中樞神經系統(tǒng)髓鞘形成而受到抑制，正常反應變?yōu)槟�！趾柘！曲。從運動區(qū)到腰4脊髓節(jié)段的錐體束（皮質脊髓束)任何部位的上級運動神經元(UMN)的損傷均可能導致這種抑制的喪失，拇！趾完全伸展�？梢蚯f(xié)同作用而加重引起踝關節(jié)背屈，膝關節(jié)髖關節(jié)屈曲可能（又稱三屈肌反應)。
神經解剖 gydjdsj.org.cn
此反射的傳出神經起于骶1節(jié)段(S1)的皮膚感受器，經脛神經傳入，在反射弧內的脊髓節(jié)段位于腰4至骶2(L4-S2)，經腓神經傳出至足趾外展肌。
病因學
引起此征的病變不一定是器質性的，可醫(yī),學,全,在,線,提,供gydjdsj.org.cn能是功能性且可恢復。見表3－11
表3－11足柘！反射的鑒別診斷
＊脊髓損傷中，脊髓休克期足底反射可能消失（見687頁)
引出足柘！反射，和變異
正確的刺激方法是對外側足底及足橫弓5－6秒的一次性刺激32。引起有害刺激的其他方法也可引起足柘！反射（甚至在骶1皮節(jié)以外，正常情況下不引起趾屈的區(qū)域)，方法包括：Chaddock（搔刮足背外側，足柘！反射陰性時，有3％可表現(xiàn)此征陽性)；Schaeffer（掐捏跟腱)；Oppenheim(指節(jié)沿脛骨滑下);Gordon（短暫地擠壓腓腸肌)；Bing(輕刺足背外側)；Gonda或Stronsky（將第4或5足趾向外下牽拉并放開)。
Hoffman’s征
可能提示支配上肢的上運動神經元損傷。由敲擊中指遠端指節(jié)引出，病理反應包括拇指屈曲（正常時也可呈弱陽性)。
3.8.3膀胱神經生理 中樞通路 膀胱功能調控的一級中樞位于腦橋藍斑核，它使排尿時膀胱收縮與尿道平滑肌松弛同步33。
意識性皮質控制主要是腦橋反射的抑制，源自額葉前內部和
胼胝體膝。無抑制的膀胱（如嬰兒)，腦橋排尿中樞未受皮層抑制，逼尿肌在膀胱達到一定體積時就收縮。經錐體束的意識性皮層抑制可能引起外括約肌收縮并抑制逼尿肌的收縮。這一區(qū)域的皮層損傷不能抑制排尿反射可導致急性
尿失禁28(p1031)。
到膀胱的傳出神經經脊髓外側柱的背側部分下行（
圖3－13中的陰影部分)。
運動 醫(yī)學,全 在線.提 供gydjdsj.org.cn控制尿液流出膀胱有兩個平滑�。簝绕交。ㄗ詣�，非意識性)，和外平滑�。M紋肌，受意識控制)。
副交感：支配逼尿肌收縮和內平滑肌舒張。副交感節(jié)前細胞體位于
骶2－4脊髓灰質中間外側柱。神經纖維從腹根出脊髓，經盆
內臟神經（
勃起神經)至膀胱頂、體部的逼尿肌壁內神經節(jié)。
軀體神經：軀體意識控制神經纖維沿錐體束下行至骶2－4與運動神經形成突觸，后沿
陰部神經至外平滑肌。此平滑肌在意識控制下收縮，但可在排尿時隨內平滑肌開放而舒張。主要在膀胱內壓上升（如valsalva運動時)時維持控制。
交感：交感神經細胞體位于胸12至腰2脊髓灰質中央外側柱。節(jié)前纖維經交感鏈（無突觸)至腸系膜下神經節(jié)。節(jié)后纖維經下腹下神經叢至膀胱壁及內醫(yī)學.全在線
gydjdsj.org.cn平滑肌。交感神經主要支配膀胱頸和三角區(qū)。
交感神經對膀胱運動作用很小，但α腎上腺能刺激導致膀胱頸關閉，這是膀胱充盈所必須的。
盆腔神經刺激導致交感神經張力升高，引起逼尿肌舒張及膀胱頸張力升高（使膀胱可存留大量尿液)。
感覺 相對運動來說,所知較少，膀胱壁牽張感受器感受膀胱充盈，發(fā)出神經沖動經盆、陰部、腹下神經至胸10－腰2及骶2－4脊髓節(jié)段，傳出纖維主要沿脊髓丘腦束上行。
膀胱排尿異常 神經元性膀胱一詞表述了中樞或周圍神經系統(tǒng)受損后的膀胱功能障礙，有人認為它等同于逼尿肌反射消失。
背（感覺)根損傷使傳入神經中斷，導致膀胱無張力，膀胱持續(xù)充盈直至尿液滴流發(fā)生充盈性尿失禁.無膀胱充盈感覺.但可有自主排尿可能，但常常排尿不盡。
逼尿肌反射亢進：可因從皮層至骶髓的傳出神經任何部位中斷引起。膀胱容積達到一定閾值時，發(fā)生反射性膀胱排空。臨床上表現(xiàn)為頻繁、無法控制、急促的排尿。腦部病因包括：腦血管病、頭部外傷、腦腫瘤、
腦積水、帕金森氏病，各種
癡呆，各種脊髓疾病（
見脊髓病，864頁)。
逼尿肌無反射：臨床上表現(xiàn)為排尿啟動困難、斷流和大量殘尿。膀胱過度充盈可導致尿失禁（充盈性尿失禁)或括約肌無張力。其病因包括：
慢性感染、長期膀胱插管、一些藥物（特別是酚噻嗪)、圓錐馬尾損傷或腫瘤、脊髓脊膜膨出、
糖尿病（植物性神經病變)。
一般情況下，各種影響膀胱的神經性病變可分為34：
- 脊髓以上（腦干以上的病變)：腦橋排尿反射失去中樞抑制，通常導致非自主性的由平滑肌和橫紋肌括約肌協(xié)同的膀胱收縮，通常感覺功能和自主橫紋肌括約肌功能仍完好。癥狀：尿頻或尿急，尿急性尿失禁、夜尿頻多33。如感覺通路受損，可導致無意識尿失禁。由于肌肉的協(xié)同作用，膀胱仍保持正常的壓力，較少引起高壓性腎功能障礙，也可進行自主膀胱排空�？捎枚〞r排尿結合抗膽堿能藥（見下)治療。有時可發(fā)生反射消失。
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