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答題思路 [NextPage] [NextPage]
病歷摘要：患者女性，48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時入院，活動時疼痛加重，坐位及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。鞏膜微黃。輕度腹脹，腹軟，上腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱。墨菲氏征陽性。
1.提問：應(yīng)緊急檢查哪些項目？
A．血清淀粉酶
B．尿淀粉酶
C．血淀粉酶／肌酐廓清率測定
D．腹部平片
E．胃腸造影
F．腹部B超
G．血鈣
H．紅細胞壓積
I．血常規(guī)
J．心電圖
答案：AVCDGI
解題思路：本提問突出特點為“緊急”，要求緊急之含義是在最短時間內(nèi)以最快速度完成對診斷有幫助的檢查項目�！澳男北砻鞔鸢覆恢挂粋�。本問共有10個備選答案，究竟哪些檢查項目是急需做的？要解決好這個問題，首先要有一個明確的思路，即診斷考慮什么病，疾病選準(zhǔn)了，檢查也就有的放矢。根據(jù)患者既往有膽石癥病史。結(jié)合入院前急性發(fā)作的上腹部劇烈疼痛、發(fā)熱、黃疸等特點，診斷應(yīng)首先考慮膽道疾患，又因為膽管和胰管共同開口的特點，膽道結(jié)石時膽石嵌頓阻塞或Oddis括約肌的痙攣，所以，還應(yīng)想到有合并急性胰腺炎的可能性。顯然，檢查應(yīng)圍繞著如何確定患者屬急性膽道病還是急性胰腺病來選擇檢查項目。
正常胰腺分泌十幾種酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶為主。淀粉酶檢查方便快速，又能反映胰腺病變。血中淀粉酶在起病6小時后即可升高，24小時達高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高遲2小時，此患者發(fā)病已18小時，因此血、尿淀粉酶的檢查對本病有重要價值。應(yīng)注意的是在急性胰腺炎時血、尿淀粉酶雖可升高，但并非特異，且與病情的嚴(yán)重程度不一致。而檢查淀粉酶與肌酐清除率的比值可大大提高對急性胰腺炎診斷的可靠性。
根據(jù)以上特點，第1、2、3項為診斷急性胰腺炎的主要依據(jù)，故必須選做。血鈣、血象對診斷有幫助，第7、9項也應(yīng)該檢查。而第4項除了對胰腺炎、膽石癥診斷有較大幫助外，還能排除胃腸穿孔及腸梗阻，又是簡便檢查，故必須選做。胃腸造影可觀察胃、十二指腸受壓情況，以明確胰腺有無腫大、囊腫等病變，但此時檢查可加重病情，應(yīng)在急性炎癥控制后進行，故第5項為錯誤答案。腹部B超對胰腺炎的診斷及病情判斷具有很大意義，但本例通過第1、2、3、4、9項的檢查已基本上能確定本病的診斷及病情，且第6項并非多數(shù)單位急診時都能進行的檢查項目，所以屬于有條件便可急查、不查不算錯的無效答案。第8項對判斷急性膽道感染、急性胰腺炎幫助不大，故不必急查，為錯誤答案。心電圖簡單易行，能排除心臟疾患。但對本病診斷無幫助，故屬無效答案。
通過以上分析，可得出下列結(jié)論：①必須選的漏選了，要失分；②可選可不選的，既不給分也不扣分，為無效答案；③不能選的選了要扣分。由于本試題是以醫(yī)療原則為標(biāo)準(zhǔn)，并非根據(jù)習(xí)慣來選答，所以選題要慎重，思路要廣一些。
2.提示：患者仍感劇烈腹痛、惡心。血、尿淀粉酶升高。
提問：急診應(yīng)盡快作哪些處理？
A．禁食
B．胃腸減壓
C．肌注阿托品
D．肌注嗎啡
E．輸血
F．輸液
G．靜滴甲氰咪胍
H．吸氧
答案：ABCFGH
解題思路：選答之前，必須明確診斷。顯然，血、尿淀粉酶升高支持急性胰腺炎的診斷。胰腺炎的治療原則應(yīng)為抑制胰腺分泌及胰酶活性、解痙鎮(zhèn)痛、糾正水電解質(zhì)紊亂、防止休克，必要時抗感染。抑制胰腺分泌是治療急性胰腺炎非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，因此應(yīng)盡快禁食、胃腸減壓，減少食物、胃酸對胰腺的刺激。阿托品為迷走神經(jīng)阻斷劑，可以減輕oddis括約肌痙攣引起的疼痛，所以應(yīng)立即肌注。對于禁食患者，必須給予靜脈輸液解決營養(yǎng)、熱量及水、電解質(zhì)平衡問題。靜滴甲氰咪胍可減少胃酸分泌，從而減少胰液分泌，故必須應(yīng)用。根據(jù)以上分析，第1、2、3、6、7項為正確答案。由于本例血壓偏低，故需要吸氧。嗎啡可引起Oddis括約肌痙攣，導(dǎo)致胰液、膽汁返流，加重胰腺炎，且可擴張血管，導(dǎo)致血壓下降，并能掩蓋病情，所以不能使用。本例無明顯失血傾向，也非消耗性疾病，不需輸血。故第4、5兩項均為錯誤答案。
3.提示：血淀粉酶300單位，尿淀粉酶750單位（Somogyi法)。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見波平，無隔下游離氣體。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起檢查見膽囊內(nèi)有強回聲的光團伴聲影，膽囊壁0.5cm厚度。
提問：診斷考慮哪些疾��？
A．膽囊炎
B．膽石癥
C．急性胰腺炎
D．消化性潰瘍
E．肝膿腫
F．胃穿孔
G．腸梗阻
H．膽道蛔蟲癥
答案：ABC
解題思路：此時應(yīng)試者面對的是一位有膽石癥病史的女性病人，以上腹劇烈疼痛，血、尿淀粉酶及白血球均升高為主要表現(xiàn)，B超檢查為“膽囊炎、膽石癥”的征象，由此可見本例初步診斷應(yīng)為第1、2、3項。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見液平面�，F(xiàn)有條件診斷腸梗阻是不夠的，但急性胰腺炎伴發(fā)腸系膜血栓形成時可以并發(fā)腸梗阻，所以應(yīng)密切觀察病情，注意腸梗阻發(fā)生的可能性。第4、5、6項的診斷更是缺乏依據(jù)，所以第4、5、6、7項為錯誤答案。至于第8項，本病往往與膽石癥難以鑒別，也是胰腺炎的常見病因之一。本例B超已發(fā)現(xiàn)膽石癥而未見膽道蛔蟲，所以第8項亦為錯誤答案。
4.提示：入院第二天患者腹痛加劇，上腹部壓痛伴肌緊張，腹部有移動性濁音。WBC17.8×10[~9.gif]/L，N:0.80，L:0.20，Hb:90g／L，血淀粉酶386單位，尿淀粉酶890單位（Somogyi法)。
提問：此時應(yīng)優(yōu)先采取哪些檢查？
A．腹部穿刺
B．ERCP
C．腹部CT
D．胃腸X線鋇劑造影
E．血氣分析
F．肝炎病毒免疫學(xué)檢查
G．肝、腎功能
H．CEA、AFP
答案：ABCFGH
解題思路：此時，應(yīng)試者面對的是一位已確診為“急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥”的患者。血、尿淀粉酶及WBC均升高，Hb下降，表明病情在惡化，所以此時選擇檢查項目的原則應(yīng)有兩條：一是證實入院時的診斷是否正確。如急性胰腺炎診斷成立，應(yīng)進一步明確屬哪一型胰腺炎；二是考慮是否還有其它疾病存在，即有無漏診現(xiàn)象，力求盡早、盡快、準(zhǔn)確無誤地確定診斷。當(dāng)然，還要考慮到患者對檢查的承受性，力求選些簡單、迅速、有較大價值的項目。近年來不少學(xué)者提出，測定腹水中淀粉酶的含量，有助于胰源性疾病的診斷，同時根據(jù)腹水性質(zhì)（漏出液、滲出液)還可提供腹腔內(nèi)是否合并炎癥、腫瘤。因此，若體檢時確診有腹水存在，應(yīng)盡早行腹腔穿刺，進行腹水有關(guān)項目的檢查，所以第1項亦屬必選答案。此時，急性胰腺炎已確診，而且有加重的趨勢，在積極治療急性胰腺炎的同時，行腹部CT檢查，除了對膽石癥的診斷有幫助外，還可明確胰頭、胰體有無占位性疾病，判斷胰腺有無壞死及壞死的范圍等，對診斷治療起重要作用，因此第3項可列為正確答案。ERCP不僅對判斷胰腺管有無梗阻、腫瘤、畸形等有幫助，而且根據(jù)造影檢查結(jié)果，可同時行乳頭切開、取石等治療，因此，有條件的單位應(yīng)盡早行ERCP治療。第4項檢查在急性期可加重病情，故列為禁忌證，為錯誤答案。第5項雖然對胰腺炎本身診斷無幫助，但患者病情重，查血氣分析以了解酸堿平衡，是有必要的，且此項檢查為簡便及價格低的檢查項目，做一做也未嘗不可，但又非必做項目，故為無效答案。第6、7、8項檢查有助于鑒別黃疸發(fā)生的原因，故為正確選擇。
5.提示：腹腔穿刺抽出少量血性液體。腹部透視無膈下游離氣體。血壓10／6kPa。Hb70g／L，CEA25ng／ml，AFP130ng／ml。
提問：目前應(yīng)主要考慮什么疾病？
A．消化性潰瘍穿孔
B．急性壞死性胰腺炎
C．膽囊炎
D．急性壞死性小腸炎
E．原發(fā)性腹膜炎
F．胰頭癌
G．原發(fā)性肝癌
答案：BC
解題思路：患者有膽石癥病史,結(jié)合入院時有腹痛、發(fā)熱、黃疽、WBC升至16.4×10[~9.gif]等表現(xiàn)，雖提示材料缺乏十二指腸引流檢查結(jié)果及細菌培養(yǎng)資料，但膽囊炎的診斷還是應(yīng)著重考慮的，故第3項為正確答案。由于膽總管及胰腺管常共同開口于壺腹部，小的結(jié)石常易阻塞開口處，導(dǎo)致胰液排出困難，是胰腺炎的常見原因，因此第2項診斷“胰腺炎”是應(yīng)該想到的疾病。急性胰腺炎患者絕大部分均為水腫型，易治愈，但本例出現(xiàn)低血壓、血性腹水及Hb下降．為重癥胰腺炎的表現(xiàn)，故診斷上應(yīng)考慮到有急性出血壞死性胰腺炎的可能性。急性胰腺炎時胰腺淀粉酶及血管活性物質(zhì)大量進入血液，又引起了神經(jīng)、心臟、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的改變，故又加重了病情，休克更加明顯，血壓下降。提示有貧血（Hb70g/L),腹腔內(nèi)有血性液體，也應(yīng)考慮消化道出血是否存在，但提示中無消化道癥狀及有關(guān)輔助檢查，可繼續(xù)追蹤觀察，所以消化性潰瘍的診斷當(dāng)前是不成立的。第1項可視為錯誤答案。
原發(fā)性腹膜炎與內(nèi)臟本身炎癥或穿孔引起的繼發(fā)性腹膜炎不同，在我國則為晚期肝硬化腹水時的常見并發(fā)癥，其腹水特點應(yīng)為滲出性改變，即白細胞增多，蛋白含量大于25g／L，比重多高于1.018。本病例提示僅為抽出少量血性腹水，不具備診斷原發(fā)性腹膜炎的基本條件，因此第5項應(yīng)列為錯誤答案。急性壞死性小腸炎則發(fā)病急、高熱、腹瀉、排洗肉水樣惡臭大便，因此也不需考慮此項診斷，故第4項為錯誤答案。腹腔內(nèi)的惡性腫瘤特別是原發(fā)性肝癌，當(dāng)腫塊較大時，常有腫瘤組織破裂，致血性腹水，出血量多時亦會導(dǎo)致貧血及休克，檢查結(jié)果AFP為130ng／ml，CEA25ng／ml，均輕度高出正常范圍，其它輔助檢查未能提示，應(yīng)追蹤觀察其動態(tài)變化。目前第6、7項尚不應(yīng)作為主要考慮的診斷，故為錯誤答案。
6.提示：腹腔穿刺液淀粉酶800單位（Somogvi法)
提問：此時應(yīng)如何做進一步處理？
A．抗生素
B．生長抑制素
C．手術(shù)治療
D．全胃腸道外營養(yǎng)
E．止血芳酸、止血敏
F．輸血
G．地塞米松
H．留置導(dǎo)尿
I．氣管切開
答案：ABDFH
解題思路：試題提問至此，結(jié)合病史及腹水淀粉酶明顯升高，急性壞死性胰腺炎的診斷是肯定的。加上患者病情重，機體抵抗力下降，容易導(dǎo)致細菌感染，所以必須應(yīng)用抗生素預(yù)防或抗感染，故第1項為正確答案。生長抑制素能減少胰液分泌，降低胰酶活力，減低胰管壓力等，對胰腺炎的療效肯定，但藥品昂貴，有條件者可用，無條件者亦有其它類似作用的藥品，故第2項應(yīng)屬正確答案。過去一直認為，一旦診斷為壞死性胰腺炎，必須立即手術(shù)切除壞死胰腺組織或做引流。近年來，只有在胰腺廣泛壞死或合并其它疾病，如腹腔膿腫等時，患者才需要手術(shù)治療。本例患者可以先內(nèi)科治療，亦可立即手術(shù)治療，故第3項為無效答案�；颊卟∏橹�、消耗大，又不能進食，需補充大量熱量及微量元素，所以第4項為正確答案。雖然患者有內(nèi)出血，但止血藥對此種出血患者不僅療效差，還可能增加血液粘稠度，加重胰腺缺血，故第5項為錯誤答案。從上一提問中可得知患者已處于休克狀態(tài)，且Hb70g／L，輸血能起到改善患者全身狀況、補充血容量及抗休克作用，故第6項為正確答案。重癥胰腺炎時是否使用激素治療，學(xué)者們尚未統(tǒng)一意見，但是激素(地塞米松)具有抗毒素、抗過敏、增強機體應(yīng)急能力等作用，故對于嚴(yán)重患者(如休克等)仍可慎重選用，第7項亦為無效答案�；颊咛幱谛菘藸顟B(tài)，留置導(dǎo)尿觀察補液量是否足夠，從而達到觀察抗休克療效的目的，故第8項為正確答案�；颊邲]有呼吸困難先兆，不必氣管切開，故第9項為錯誤答案。
7.提示：入院第3周，出現(xiàn)畏寒、高熱、再次出現(xiàn)上腹痛。B超顯示：上腹部探及3×4cm包塊，內(nèi)無回聲。血WBC:22.0×10[~9.gif]/L，N:0.85，血淀粉酶401單位，尿淀粉酶791單位。腹部透視無膈下游離氣體
提問：目前主要考慮哪些并發(fā)癥？醫(yī)學(xué)全在.線gydjdsj.org.cn
A．?dāng)⊙Y
B．消化性潰瘍并穿孔
C．肝膿腫
D．胃癌
E．胰頭癌
F．胰腺膿腫
G．胰腺假性囊腫
H．原發(fā)性肝癌
答案：AFG
解題思路：應(yīng)試者首先要明確的是，該患者為急性壞死性胰腺炎，所以，答題的思路應(yīng)該從此病著手，主要考慮與此病有關(guān)的一些并發(fā)癥，本例在病程第3周出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高等嚴(yán)重全身中毒癥狀，B超又提示上腹部液性包塊、而腹腔膿腫往往發(fā)生在壞死性胰腺炎的第3周，所以第3、6項為正確答案。胰腺膿腫容易發(fā)生在第3－4周，且如果并發(fā)感染則有全身中毒癥狀。敗血癥往往與腹腔膿腫并存，故第1、7項均為正確答案�；颊哂猩细拱鼔K，應(yīng)想到腫瘤的可能，但本例病情發(fā)展迅速，且有液性包塊，并伴有全身中毒癥狀，又是發(fā)生在壞死性胰腺炎之后；均不支持腫瘤的診斷，故第4、5、8項為錯誤答案。壞死性胰腺炎為一應(yīng)激因素，容易刺激胃酸分泌過多，導(dǎo)致潰瘍病并穿孔。尤其是后壁潰瘍穿孔，容易形成局部腹膜炎及包裹性腫塊，且亦為液性，故應(yīng)想到第2項的可能。但本例無潰瘍病史，腹部透視亦不支持，所以第2項為無效答案。
8.提示：包塊穿刺液細菌培養(yǎng)為大腸桿菌，藥敏試驗；卡那霉素(+++)，慶大霉素(+++)，羧芐青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++)，紅霉素(+++)，血尿素氮15.0mmol／L(42mg／dl)、血肌酐211μmol／L(2.5mg/dl)。
提問：應(yīng)采取哪些治療措施？
A．膿腫切開引流
B．選用卡那霉素抗感染
C．選用慶大霉素抗感染
D．選用羧芐青霉素抗感染
E．選用氧哌嗪青霉素抗感染
F．選用紅霉素抗感染
G．血液透析
答案：AE
解題思路：本提問關(guān)鍵在于應(yīng)試者首先要明確：哪些抗生素對肝、腎功能有損害？雖然藥敏試驗表明細菌對上述幾種抗生素均高度敏感，但因紅霉素對肝功能有損害，卡那霉素、慶大霉素及羧芐青霉素均對腎臟具有不同程度的毒性，化驗室已顯示患者肝、腎功能有損害，所以第2、3、4、6項為錯誤答案。氧哌嗪青霉素對肝、腎功能均無損害，藥敏試驗又是高度敏感，所以第5項為正確答案。從提示中可得知包塊性質(zhì)為膿腫，一旦確診，應(yīng)立即行膿腫穿刺或切開引流，故第1項為正確答案�；颊邇H有腎功能改變，尿素氮15.0mmol／L，血肌酐211μmol／L，所以不需血液透析，第7項為錯誤答案。
9.提示：患者體重50kg，血壓14／9kPa，心肺正常，血鉀3.7mmol/L，擬予全胃腸外營養(yǎng)。
提問：應(yīng)選擇下列哪些物質(zhì)行全胃腸外高營養(yǎng)
A．液體量3000～4000ml
B．液體量1500ml
C．糖：10％葡萄糖1500ml＋50％葡萄糖300ml
D．糖：10％葡萄糖1000ml
E．脂肪：10％脂肪乳劑1000ml
F．脂肪：20％脂肪乳劑250ml
G．蛋白：20％白蛋白100ml
H．蛋白：5％復(fù)方氨基酸1000ml
I．鉀：10％氯化鉀100ml
J．鉀：10％氯化鉀40ml
答案：ACFGHJ
解題思路：全胃腸外營養(yǎng)每天需要熱量35～40kcall／kg•d，糖與脂肪之比為7：3，氮量0.1～0.2g/kd•d�；颊唧w重50kg，所以需要熱量1750～2000kcal／d，糖300～350克／d,脂肪58～66克／d，蛋白30～60克/d，鉀3～6克。根據(jù)以上分析可得知：第3、6、7、8、10項為正確答案，第4、5、9項為錯誤答案。禁食患者每天生理需要液體量為2000～2500ml，此胰腺炎患者病情重，又需胃腸減壓（胃液分泌量1000～1500ml)，故需要補液量3000～4000ml，所以第1項為正確答案，第2項為錯誤答案。
