2011年甘肅省心血管內(nèi)科副高職稱試題-案例題
病歷摘要：患者男性，60歲。18時(shí)聚餐，飲39度白酒約250ml（平時(shí)可飲同類酒400ml而不醉)，半小時(shí)后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，伴惡心，于20時(shí)來(lái)院急診。有高血壓病史8年，平時(shí)服心痛定10mg，每日三次，血壓波動(dòng)在20～24／12～13.3kPa。平時(shí)無(wú)胸悶及心絞痛。體檢：體溫36.8℃，脈搏90次／分，呼吸22次／分，血壓20／10kPa。心律齊，肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，劍突下壓痛（士)，無(wú)腹肌緊張，四肢活動(dòng)正常。
提問(wèn)：急診時(shí)的診斷應(yīng)考慮哪些急性病？
A．急性胃炎
B．急性膽囊炎
C．急性胰腺炎
D．急性胃腸炎
E．心絞痛
F．高血壓病
G．急性心肌梗塞
H．腦血管意外
I．胃穿孔
J．急性酒精中毒
提問(wèn)：急診應(yīng)進(jìn)行哪些主要的檢查？
A．血常規(guī)
B．床邊心電圖
C．腹部平片
D．頭顱CT檢查
E．大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)
F．血清淀粉酶測(cè)定
G．纖維胃鏡檢查
H．血清心肌酶測(cè)定
提示：進(jìn)一步體檢，病人神志清，頸軟無(wú)抵抗，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，上腹部無(wú)明顯壓痛及反跳痛，無(wú)包塊，墨菲氏征陰性，叩診肝濁音界存在，四肢運(yùn)動(dòng)正常，病理征陰性，血淀粉酶正常。WBC11×10[~9.gif]/L，N0.78，CK100U/L。
提問(wèn)：此時(shí)可以排除以下哪些疾病？
A．急性胃炎
B．急性膽囊炎
C．急性胰腺炎
D．急性心肌梗塞
E．心絞痛
F．腦血管意外
G．胃穿孔
提示：床邊心電圖檢查發(fā)現(xiàn)STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高1.1mv，STV1、2壓低0.075mv，病人出現(xiàn)胸骨下段壓榨樣疼痛。
提問(wèn)：該病人明確的診斷有以下哪些？
A．急性胃炎
B．急性膽囊炎
C．急性下壁心肌梗塞
D．變異型心絞痛
E．高血壓病
F．急性心包炎
G．膽心綜合征
提示：病人仍有劍突下輕度疼痛，經(jīng)局部按摩后疼痛減輕，墨菲氏征陰性，確診為急性下壁心肌梗塞。
提問(wèn)：此時(shí)的急診措施應(yīng)包括以下哪些？
A．絕對(duì)臥床
B．持續(xù)吸氧
C．度冷丁75mg肌注
D．持續(xù)心電監(jiān)護(hù)
E．持續(xù)靜滴硝酸甘油
F．定期翻身
G．靜注速尿促進(jìn)酒精排泄
H．極化液的應(yīng)用
I．β一阻滯劑的應(yīng)用
J．用西地蘭或地戈辛
提示：經(jīng)度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、靜滴硝酸甘油等綜合處理后，胸痛仍持續(xù)近5小時(shí)未能徹底緩解。
提問(wèn)：擬行靜脈溶栓治療，下列哪些是溶栓的一般適應(yīng)證？
A．年齡60歲
B．發(fā)病5小時(shí)
C．急性下壁心肌梗塞
D．有高血壓病
E．飲酒之后
6.無(wú)心律失常
7.無(wú)心衰
提示：經(jīng)靜脈滴注尿激酶120萬(wàn)單位，疼痛迅速緩解。
提問(wèn)：以下哪些指標(biāo)是冠脈再通的臨床指標(biāo)？
A．疼痛迅速緩解
B．心電圖恢復(fù)正常
3.出現(xiàn)Q波
D．ST段下降>50％
E．心肌酶峰提前
F．冠脈造影血管暢通
7.心肌酶迅速降至正常
8.出現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速
提問(wèn)：此時(shí)的處理要點(diǎn)是什么？
A．利多卡因80mg靜注，繼之以每分鐘2mg的利多卡因靜滴
B．靜脈補(bǔ)鉀醫(yī)學(xué)全.在.線www.gydjdsj.org.cn
C．繼續(xù)觀察，暫不處理
D．加大硝酸甘油靜滴的劑量
E．應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑
F．電擊復(fù)律
G．停用抗凝劑
H．床邊晚電位檢查
I．抽血查電解質(zhì)
提示：由于靜脈輸液量偏大，而且滴速過(guò)快，加上病人的飲食未能很好控制，入院第三天，出現(xiàn)快速性心房纖顫，病人訴心悸及胸悶不適，經(jīng)減慢輸液，靜脈推注速尿及用西地蘭、地戈辛控制心室率后，心室率減慢。歷經(jīng)五天的治療，房顫仍未糾正，擬行電擊復(fù)律。
提問(wèn)：電擊復(fù)律時(shí)，以下哪些是正確的？
A．用交流電電擊復(fù)律
B．用直流電電擊復(fù)律
C．電擊前停用地戈辛一天
D．電擊前無(wú)須停用地戈辛
E．電擊能量用50—100瓦秒
F．電擊能量用300—400瓦秒
G．用同步電擊復(fù)律
H．用非同步電擊復(fù)律
I．用安定靜脈推注，直至病人入睡后才電擊復(fù)律
J.不需用安定，在病人清醒狀態(tài)下電擊復(fù)律
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答題思路
病歷摘要：患者男性，60歲。18時(shí)聚餐，飲39度白酒約250ml（平時(shí)可飲同類酒400ml而不醉)，半小時(shí)后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，伴惡心，于20時(shí)來(lái)院急診。有高血壓病史8年，平時(shí)服心痛定10mg，每日三次，血壓波動(dòng)在20～24／12～13.3kPa。平時(shí)無(wú)胸悶及心絞痛。體檢：體溫36.8℃，脈搏90次／分，呼吸22次／分，血壓20／10kPa。心律齊，肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，劍突下壓痛（士)，無(wú)腹肌緊張，四肢活動(dòng)正常。
1.提問(wèn)：急診時(shí)的診斷應(yīng)考慮哪些急性��？
A．急性胃炎
B．急性膽囊炎
C．急性胰腺炎
D.也急性胃腸炎
E．心絞痛
F.高血壓病
G．急性心肌梗塞
H．腦血管意外
I.胃穿孔
J．急性酒精中毒
答案：ABCDI
解題思路：閱讀病歷摘要可歸納出病人的特點(diǎn)：①老年男性病人；②有高血壓病8年；③有聚餐及飲酒誘因；④急性發(fā)作上腹痛伴惡心；⑤體檢血壓較平時(shí)略低；⑥無(wú)腹膜刺激征;⑦無(wú)肢體功能障礙。然后根據(jù)提問(wèn)的要求，對(duì)備選答案中的急性疾病進(jìn)行分析。提問(wèn)要求考慮是哪些疾病而不是哪種疾病，所以在選擇答案時(shí)應(yīng)考慮可能的范圍。而且病人是急診，且提問(wèn)的是哪些急性疾病，故不必更多的考慮患者以往患過(guò)何種慢性病。在提供的10項(xiàng)備選答案中，高血壓病已存在8年，平時(shí)服心痛定，血壓控制在20～24／12～13.3kPa，而此次患病后的血壓是20／10kPa，比平時(shí)略低，而不急劇升高，雖然高血壓病是存在的，但不屬提問(wèn)中的急性疾病，因此這是一個(gè)錯(cuò)誤的答案。這就要求考生準(zhǔn)確理解提問(wèn)的內(nèi)容，而選出相應(yīng)的答案，才不至于答非所問(wèn)�；颊咂綍r(shí)可以飲39度的白酒400ml而不醉，此次病前只飲39度白酒250ml，而且病人無(wú)興奮、煩燥及嗜睡等方面的癥狀，因此急性酒精中毒的可能性是不存在的。也是個(gè)錯(cuò)誤答案。而病人患病前有聚餐及飲酒的誘因，故消化系統(tǒng)的幾種疾病都是有可能的，應(yīng)是正確答案。至于有無(wú)腦血管意外，應(yīng)予考慮，因病人年齡60歲，有高血壓病史，加上飲酒的誘因，是有可能出現(xiàn)腦溢血或腦梗塞的，但患者無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)瞳孔改變，無(wú)腦膜刺激征，無(wú)肢體功能障礙，故腦血管意外的可能性不大。在回答此問(wèn)題時(shí)，比較困難的是有無(wú)急性心肌梗塞及心絞痛。因?yàn)闆](méi)有典型的心絞痛癥狀，亦無(wú)心電圖資料，因此很難肯定其有或無(wú)。但是患者年齡60歲，有高血壓病8年，有聚餐及飲酒誘因，出現(xiàn)陣發(fā)性上腹痛，且伴有惡心，血壓又比平時(shí)略低，這些情況對(duì)一名心血管科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也是心血管病變的線索，尤其是不典型的急性下壁心肌梗塞，可以表現(xiàn)為腹痛及惡心，所以是不能輕易放過(guò)的，但卻無(wú)充分的根據(jù)，因此可以暫時(shí)作為無(wú)效答案，等待有關(guān)資料補(bǔ)充后再進(jìn)一步分析。
2.提問(wèn)：急診應(yīng)進(jìn)行哪些主要的檢查？
A．血常規(guī)
B．床邊心電圖
C．腹部平片
D．頭顱CT檢查
E．大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)
F.血清淀粉酶測(cè)定
G．纖維胃鏡檢查
H．血清心肌酶測(cè)定
答案：ABCF
解題思路：在回答此問(wèn)時(shí)，要緊密結(jié)合病歷摘要，抓住病人的特點(diǎn)，準(zhǔn)確理解提問(wèn)。從8項(xiàng)備選答案來(lái)看，檢查著重是針對(duì)兩個(gè)方面，一是腹部疾病，另一個(gè)是心血管疾病。而且是主要的檢查項(xiàng)目，并非全面檢查。抓住了這些，很快便可確定進(jìn)行頭顱CT檢查是錯(cuò)誤的，因?yàn)闊o(wú)該檢查的指征。圍繞著腹部的檢查有5項(xiàng)。血常規(guī)檢查除了能了解病人的血紅蛋白，紅細(xì)胞情況之外，還可以排除腹部感染性疾��；拍腹部平片主要能排除腹部空腔臟器穿孔和梗阻，血清淀粉酶測(cè)定目的在于排除急性胰腺炎，值得注意的是，一般在發(fā)病后4～5小時(shí)血清淀粉酶才開(kāi)始升高。但作為一位老年人，有聚餐和飲酒后陣發(fā)性腹痛的病史，測(cè)定血中淀粉酶是需要的，即使是了解其基礎(chǔ)數(shù)值也是很有意義的。從病歷摘要看，病人無(wú)胃穿孔或消化道大出血的征象，纖維胃鏡檢查是一種介入性檢查，尚無(wú)明確的檢查指征。而對(duì)該病人是否做大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)無(wú)關(guān)緊要，可作為無(wú)效答案。所以，第1、3、6三項(xiàng)答案是正確的，第7項(xiàng)是錯(cuò)誤的。圍繞著心血管疾病的檢查有兩項(xiàng)，作為老年高血壓病患者，有聚餐、飲酒的病因和陣發(fā)性腹痛的癥狀，需要排除心臟疾病，故做床邊心電圖是非常必要的。就心肌梗塞而言，心電圖檢查的陽(yáng)性結(jié)果往往要早于心肌酶測(cè)定。血清心肌酶檢查以CK的升高最早，平均在發(fā)病后6小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，2～4天恢復(fù)到病前水平；谷一草轉(zhuǎn)氨酶（AST)一般要在發(fā)病后6～12小時(shí)始升高；乳酸脫氫酶（LDH)升高則更遲。而本例是在發(fā)病后90分鐘左右已達(dá)急診室，即使有急性心肌梗塞，其酶亦在正常范圍之內(nèi)，因此不是首選的檢查。但是作為一個(gè)心血管科的醫(yī)生，雖然知道其酶是正常的亦往往要進(jìn)行一次檢查，以了解其動(dòng)態(tài)變化，不僅對(duì)診斷有幫助，而且可以觀察病情變化。但對(duì)一些非心血管專業(yè)的醫(yī)生可能不會(huì)考慮進(jìn)行血清心肌酶檢查，也不能說(shuō)錯(cuò)，所以此項(xiàng)檢查列為無(wú)效答案較為合適。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
3.提示：進(jìn)一步體檢，病人神志清，頸軟無(wú)抵抗，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，上腹部無(wú)明顯壓痛及反跳痛，無(wú)包塊，墨菲氏征陰性，叩診肝濁音界存在，四肢運(yùn)動(dòng)正常，病理征陰性，血淀粉酶正常。WBC11×10[~9.gif]/L，N0.78，CK100u/L。
提問(wèn)：此時(shí)可以排除以下哪些疾��？
A．急性胃炎
B.急性膽囊炎
C．急性胰腺炎
4.急性心肌梗塞
E．心絞痛
F.腦血管意外
G.胃穿孔
答案：BCFG
解題思路：回答這個(gè)問(wèn)題，主要是進(jìn)行鑒別診斷，測(cè)試醫(yī)生的內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)與綜合能力。從所提供的資料看，病人神志清醒，頸軟無(wú)抵抗，亦無(wú)頭痛之主訴，四肢運(yùn)動(dòng)正常，病理征陰性，這些資料均提示病人的神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)受損的表現(xiàn)，尤其是無(wú)中樞神經(jīng)定位體征。這樣就初步排除了腦血管意外的診斷。還有一點(diǎn)就是病人有惡心，假如是腦血管意外，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高而引起惡心，則往往合并有頭痛、血壓升高、心率減慢，而病歷和提示中這些均不存在，故從這點(diǎn)也可以排除腦血管意外的診斷。病人發(fā)病后雖有腹痛，但腹壁始終是柔軟的，無(wú)壓痛及反跳痛，也就是說(shuō)無(wú)腹膜刺激征，且肝濁音區(qū)存在，所以胃穿孔的診斷是不能成立的。而無(wú)腹膜刺激征，加上墨菲氏征陰性、無(wú)黃疸、無(wú)向右肩的放射痛，所以急性膽囊炎也可以排除。同樣的道理，急性胰腺炎亦基本上可以排除。剩下急性心肌梗塞、心絞痛、急性胃炎尚無(wú)法進(jìn)行鑒別或排除。
4.提示：床邊心電圖檢查發(fā)現(xiàn)STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高1.1mv，STV1、2壓低0.075mv，病人出現(xiàn)胸骨下段壓榨樣疼痛。
提問(wèn)：該病人明確的診斷有以下哪些？
A．急性胃炎
B．急性膽囊炎
C．急性下壁心肌梗塞
D．變異型心絞痛
E.高血壓病
F．急性心包炎
G．膽心綜合征
答案：CE
解題思路：當(dāng)病人進(jìn)行床邊心電圖檢查以后，發(fā)現(xiàn)心電圖STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高1.1mv，診斷已較明確，但仍須對(duì)ST段抬高進(jìn)行鑒別，主要考慮的有急性心肌梗塞、急性心包炎、變異型心絞痛、膽心綜合征等。這四種情況的鑒別在于：急性心包炎的ST段抬高常發(fā)生于S波之后，且ST段呈凹面向上，亦即馬鞍型，其抬高幅度較小，一般小于5mm，而且出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)較廣泛，多數(shù)伴有竇性心動(dòng)過(guò)速和低電壓，而且在急性期尚無(wú)心包積液時(shí)，可有持續(xù)胸痛及心包摩擦音，這幾點(diǎn)可以進(jìn)行鑒別。該例ST段抬高局限于下壁導(dǎo)聯(lián)，呈弓背向上型，無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)速及低電壓，無(wú)心包摩擦音，因此可以排除急性心包炎。而變異型心絞痛常發(fā)生于夜間，尤其是后半夜更易發(fā)生，而此病人疼痛是在晚上20時(shí)左右。其次多數(shù)變異型心絞痛病人的發(fā)作呈定時(shí)性，尤其是在迷走神經(jīng)興奮時(shí)更易出現(xiàn)，而此病人在飲酒之后發(fā)作，心率亦較快，處于交感神經(jīng)興奮的狀態(tài)下。第三點(diǎn)，變異型心絞痛的ST段抬高一般比急性心肌梗塞要低些，而且隨心絞痛的消失而降至正常。這里只有一次心電圖，尚無(wú)更多證據(jù)完全排除之。但是如果用急性心肌梗塞來(lái)分析則更好，因?yàn)榇瞬∪擞懈哐獕翰∈?年，年齡60歲，發(fā)病前有飲酒誘因，有胸骨下段壓榨樣疼痛，其ST段抬高是呈弓背向上，而且抬高達(dá)1.lmv，并有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，所以診斷急性心肌梗塞是毫無(wú)疑問(wèn)的。還請(qǐng)考生注意，提問(wèn)是明確的診斷有哪些，那顯然應(yīng)包括高血壓病。而膽心綜合征則罕見(jiàn)有ST段呈弓背向上型的抬高，所以不予考慮。
[NextPage]
5.提示：病人仍有劍突下輕度疼痛，經(jīng)局部按摩后疼痛減輕，墨菲氏征陰性，確診為急性下壁心肌梗塞。
提問(wèn)：此時(shí)的急診措施應(yīng)包括以下哪些？
A．絕對(duì)臥床
B．持續(xù)吸氧
C．度冷丁75mg肌注
D.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)
E．持續(xù)靜滴硝酸甘油
F.定期翻身
G．靜注速尿促進(jìn)酒精排泄
H．極化液的應(yīng)用
I．β一阻滯劑的應(yīng)用
J．用西地蘭或地戈辛
答案：ABCDEF
解題思路：病人已確診為高血壓病，急性下壁心肌梗塞。其急救措施就是要盡量減少心肌氧的消耗，盡量減少梗塞的面積，保存更多的心肌，對(duì)預(yù)后有重要的意義。絕對(duì)臥床，肌注度冷丁止痛及靜滴硝酸甘油均是使身體減少做功，使回心血量減少，從而可使心肌減少做功，使心肌耗氧降低，這是十分正確的。而持續(xù)吸氧的目的是提高血氧濃度，盡量使缺氧緩解，有利于保護(hù)心肌。而心電監(jiān)護(hù)有利于心律失常的早期發(fā)現(xiàn)，便于早期處理。急性心肌梗塞時(shí)，心肌受到打擊，缺氧、損傷、壞死，勢(shì)必降低心肌的收縮能力，但在這種情況下，如果為了提高心肌的收縮功能而應(yīng)用西地蘭或地戈辛，則適得其反，不但不能保護(hù)更多的心肌，反而因其強(qiáng)心作用，使心肌耗氧增加，擴(kuò)大梗塞的面積，故在發(fā)病的第一個(gè)24小時(shí)以內(nèi)，一般來(lái)說(shuō)是禁忌應(yīng)用的，除非病人心衰十分嚴(yán)重，不用此類藥會(huì)導(dǎo)致病人死亡。該患者雖有飲酒，但并無(wú)酒精中毒癥狀，故不需靜注速尿，而且靜注速尿引起血容量減少有可能導(dǎo)致血壓的降低，降得太低則不利于冠脈的灌注。極化液的應(yīng)用是有幫助的，在教科書(shū)中亦可以找到根據(jù)，但并非常規(guī)，急救中不用也不能算錯(cuò)，故亦作為無(wú)效答案。為避免長(zhǎng)期臥床的病人發(fā)生褥瘡而定期翻身，這是必要的。而β-阻滯劑，雖可抑制心肌收縮力，減慢傳導(dǎo)，根據(jù)報(bào)道，早期應(yīng)用可以提高病后的生存率。但合并有傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩，以及心功能受損較明顯者，則不用或慎用，在此藥的應(yīng)用方面，尚有爭(zhēng)論，故作為無(wú)效答案更合適。醫(yī).學(xué).全.在.線www.gydjdsj.org.cn
6.提示：經(jīng)度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、靜滴硝酸甘油等綜合處理后，胸痛仍持續(xù)近5小時(shí)未能徹底緩解。
提問(wèn)：擬行靜脈溶栓治療，下列哪些是溶栓的一般適應(yīng)證？
A．年齡60歲
B．發(fā)病5小時(shí)
C．急性下壁心肌梗塞
D．有高血壓病
E．飲酒之后
F.無(wú)心律失常
G.無(wú)心衰
答案：ABCFG
解題思路：關(guān)于溶栓治療急性心肌梗塞，也是近年來(lái)的一大進(jìn)步。原則是越早越好，越直接越好。冠脈溶栓的再通率較高，但須要有一定的設(shè)備和人力。而靜脈溶栓則較簡(jiǎn)單，再通率約45～60％，因此被大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)生所采用。上述備選答案中的第1、2、3、6、7項(xiàng)均是適應(yīng)證之一、因?yàn)槟挲g越小，全身的動(dòng)脈硬化程度越輕，溶栓引起腦出血及其他部位出血的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。就一般經(jīng)驗(yàn)而言，年齡小于60歲的，均比較安全。當(dāng)然，有不少超過(guò)60歲的病人進(jìn)行了安全的溶栓治療，也獲得了較好效果。至于溶栓距發(fā)病的時(shí)間則是比較重要的，因?yàn)檠ㄐ纬傻脑缙谌芩�，再通的機(jī)率較高，可達(dá)95％。所以世界上大多數(shù)學(xué)者均主張?jiān)诎l(fā)病6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行溶栓最好。但這也不是絕對(duì)的，也有的學(xué)者認(rèn)為雖然超過(guò)6小時(shí)，但只要沒(méi)有禁忌證，也可以進(jìn)行溶栓治療，也有的病人在發(fā)病10余小時(shí)后進(jìn)行溶栓而獲成功。第6、7兩項(xiàng)，提示病人的病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，可以勝任溶栓治療。而這例病人，血壓20／10kPa顯然不是禁忌證。至于飲酒與溶栓之間則無(wú)特殊聯(lián)系，不影響正常治療的進(jìn)行。
7.提示：經(jīng)靜脈滴注尿激酶120萬(wàn)單位，疼痛迅速緩解。
提問(wèn)：以下哪些指標(biāo)是冠脈再通的臨床指標(biāo)？
A．疼痛迅速緩解
B．心電圖恢復(fù)正常
C.出現(xiàn)Q波
D．ST段下降>50％
E．心肌酶峰提前
F．冠脈造影血管暢通
G.心肌酶迅速降至正常
H.出現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速
答案：ADEH
解題思路：在回答此問(wèn)時(shí)要注意所指的是“臨床指標(biāo)”，因此，在備選答案中冠脈造影血管暢通雖然是再通的最好指標(biāo)，但不是臨床指標(biāo)，因此是錯(cuò)誤的答案，這一點(diǎn)很容易迷惑考生。冠脈再通，心肌缺氧得到糾正，因此產(chǎn)生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速緩解。另外，損傷心肌產(chǎn)生的ST段抬高處于可逆階段，血管通暢恢復(fù)灌注，挽救了損傷的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低>50％或降至正常。而由于心肌缺氧、損傷、產(chǎn)生的心肌酶的釋放增多，一旦血管再通，心肌避免了壞死，所以酶不會(huì)進(jìn)一步升高，而表現(xiàn)為酶峰提前，就CK而言，未溶栓的急性心肌梗塞，其峰值在24小時(shí)左右，而溶栓的病人則提前到14小時(shí)左右。梗塞部位一旦溶栓成功，恢復(fù)再灌注，缺氧及損傷的心肌由于代謝上的原因，即會(huì)出現(xiàn)再灌注性心律失常，表現(xiàn)為室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速以及室顫等。以上四條為溶栓成功的臨床指標(biāo)。Q波是心肌壞死的標(biāo)志，一旦出現(xiàn)病理性Q波，說(shuō)明溶栓治療的手段未能阻止心肌的壞死，是溶栓治療失敗的表現(xiàn)。而心肌酶在溶栓后迅即降至正常，這是違反心肌酶的釋放、排泄規(guī)律的，故是錯(cuò)誤的答案。而心電圖恢復(fù)正常，這在冠脈沒(méi)有固定性狹窄的病人，僅僅是冠脈痙攣而造成ST段抬高者，是有可能的，但如病人有冠脈的固定性狹窄，雖然溶栓成功，仍會(huì)留下原有的ST段壓低的真面目。故此作為無(wú)效答案較合適。
8.提示：經(jīng)靜脈滴注尿激酶120萬(wàn)U后，出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏及陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。
提問(wèn)：此時(shí)的處理要點(diǎn)是什么？
A．利多卡因80mg靜注，繼之以每分鐘2mg的利多卡因靜滴
B．靜脈補(bǔ)鉀
C．繼續(xù)觀察，暫不處理
D．加大硝酸甘油靜滴的劑量
E．應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑
F．電擊復(fù)律
G．停用抗凝劑
H．床邊晚電位檢查
I．抽血查電解質(zhì)
答案：ABDEHI
解題思路：這里主要是回答心律失常的檢查及處理，首先要明確室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速產(chǎn)生的原因。對(duì)于該病人，可能是心肌缺氧缺血產(chǎn)生的，也可能是電解質(zhì)紊亂造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。這三種可能均無(wú)直接的根據(jù)，因此，抽血查電解質(zhì)，行床邊晚電位檢查，均無(wú)什么不對(duì)。在處理原則上還是首選藥物治療，一般對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速，多數(shù)采用利多卡因靜注，然后靜滴利多卡因。只有在藥物無(wú)效的情況下才考慮用電擊復(fù)律。而此病人是陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，故不須用電擊復(fù)律。至于加大硝酸甘油靜滴的劑量，鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，以及靜脈補(bǔ)鉀，這對(duì)病人不產(chǎn)生什么壞的作用，而且還是會(huì)有幫助的，因此可以列為正確的答案。至于繼續(xù)觀察，暫不處理，這是欠妥當(dāng)?shù)�，因�(yàn)榧毙孕募」Ｈ牟∏楸旧砭捅容^危重，如果嚴(yán)重心律失常不馬上控制，就有可能誘發(fā)更大的危險(xiǎn)。至于停用抗凝劑，則毫無(wú)根據(jù)，更不可取。
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9.提示：由于靜脈輸液量偏大，而且滴速過(guò)快，加上病人的飲食未能很好控制，入院第三天，出現(xiàn)快速性心房纖顫，病人訴心悸及胸悶不適，經(jīng)減慢輸液，靜脈推注速尿及用西地蘭、地戈辛控制心室率后，心室率減慢。歷經(jīng)五天的治療，房顫仍未糾正，擬行電擊復(fù)律。
提問(wèn)：電擊復(fù)律時(shí)，以下哪些是正確的？
A．用交流電電擊復(fù)律
B．用直流電電擊復(fù)律
C．電擊前停用地戈辛一天
D．電擊前無(wú)須停用地戈辛
E．電擊能量用50—100瓦秒
F．電擊能量用300—400瓦秒
G．用同步電擊復(fù)律
H．用非同步電擊復(fù)律
I．用安定靜脈推注，直至病人入睡后才電擊復(fù)律
J.不需用安定，在病人清醒狀態(tài)下電擊復(fù)律
答案：BCEGI醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
解題思路：在答題時(shí)，首先要清楚知道，在同樣心室率的情況下，房顫心律與竇性心律相比，重要臟器的血循環(huán)量要減少30％左右，也就是說(shuō)，房顫時(shí)心腦腎的血供是有不利影響的。因此，在有可能的情況下，應(yīng)予糾正顫律。本例病人，除了心肌缺血、損傷、壞死外，有一個(gè)誘因，就是心臟負(fù)荷過(guò)重（輸液量大且滴速過(guò)快)造成房顫發(fā)作。但經(jīng)過(guò)利尿，控制輸液量及口服地戈辛等處理后，心室率減慢，但未能轉(zhuǎn)為竇性心律。也就是說(shuō)誘因去除了，病因也經(jīng)過(guò)靜脈溶栓去除了。這種房顫是屬于復(fù)律的適應(yīng)證的。復(fù)律的方法有兩大類，一是藥物復(fù)律，二是電復(fù)律。電復(fù)律是內(nèi)科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、老年科醫(yī)生以及外科醫(yī)生經(jīng)常要碰到的治療手段之一。而本提問(wèn)里的10個(gè)答案都是該治療手段要碰到的最基本的常識(shí)。以是或否的方法組成5組答案。在考慮電擊所采用的電流時(shí)，生產(chǎn)除顫器的廠家已在機(jī)器上做了安排，輸入的是交流電，經(jīng)轉(zhuǎn)換變成輸出直流電，因?yàn)橹绷麟娍梢栽跇O短的時(shí)間內(nèi)足以使所有心肌同時(shí)除極，而對(duì)心肌的損傷降到最小，同時(shí)達(dá)到復(fù)律的目的。在考慮答題時(shí)，千萬(wàn)不要從表面現(xiàn)象看問(wèn)題（非心血管科醫(yī)生)，認(rèn)為輸入是交流電、輸出也是交流電，那就錯(cuò)了。心房纖顫時(shí)心室率快，對(duì)血循環(huán)影響較大，而該病人急性心肌梗塞已第八天，不是洋地黃類藥物的禁忌證，因此用西地蘭及地戈辛控制心室率是正確的。但心肌梗塞后心肌對(duì)洋地黃類藥物比較敏感，此時(shí)如不停藥一段時(shí)間就進(jìn)行電擊，則很容易誘發(fā)其他更嚴(yán)重的心律失常。因此，在電復(fù)律前還是要停地戈辛的。而在電擊能量方面，從理論上看，電復(fù)律的機(jī)理是用電流在瞬間將心臟所有的電活動(dòng)全部消掉，使竇房結(jié)恢復(fù)自主的電活動(dòng)形成竇性心律。而要達(dá)到瞬間將心臟所有的電活動(dòng)消掉，從某種意義上講，是能量越大，成功機(jī)會(huì)越大，但對(duì)心臟的損害也越大。從大量的動(dòng)物試驗(yàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)于心房纖顫，一般以50—100瓦秒的能量即能達(dá)到除顫的目的，而只有心室纖顫時(shí)才用300—400瓦秒的能量。在回答第四組問(wèn)題時(shí)，所謂的同步，就是電擊放電的時(shí)間由心電圖的R波來(lái)觸發(fā)，而不是由操作者來(lái)控制，這樣就可以保證每次放電都可以安全的落在我們所需的心動(dòng)周期的某點(diǎn)上，而不致于盲目的沒(méi)時(shí)間控制的，有可能落在易損期上的危險(xiǎn)，所以必須是同步的，而只有心室纖顫時(shí)，沒(méi)有R波，才用非同步電擊。對(duì)于電復(fù)律，很多病人都不了解，一聽(tīng)到要用電擊來(lái)治療時(shí)，都有恐懼和不安的心理，甚至有的談此色變，這就需要醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的解釋，令其放心。另一方面，為減少病人痛苦及不必要的心理負(fù)擔(dān)，一定要靜推安定，等病人入睡后方能電擊復(fù)律。
