臨床醫(yī)學理論內(nèi)科學�？贾R點:肺源性心臟病
肺源性心臟病(簡稱肺心病)是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或(和)功能改變的疾病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺心病兩類。
慢性肺源性心臟病，簡稱慢性肺心病，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn使右心室擴張或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。
【病因】
按原發(fā)病的不同部位，可分為三類：
(一)支氣管、肺疾病
(二)胸廓運動障礙性疾病
(三)肺血管疾病
(四)其他
原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等均可產(chǎn)生低氧血癥，引起肺血管收縮，導致肺動脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病。
【發(fā)病機制和病理】
引起右心室擴大、肥厚的因素很多。但先決條件是肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，發(fā)生反復的氣道感染和低氧血癥,導致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動脈高壓。
(一)肺動脈高壓的形成
(二)心臟病變和心力衰竭
(三)其他重要器官的損害
缺氧和高碳酸血癥除影響心臟外，醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn尚導致其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等發(fā)生病理改變，引起多器官的功能損害。
【臨床表現(xiàn)】
(一)肺、心功能代償期
1.癥狀 咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重。少有胸痛或咯血。
2.體征 可有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干、濕性啰音，心音遙遠，P2> A2，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強，提示有右心室肥厚。部分患者因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。此期肝界下移是膈下降所至。
(二)肺、心功能失代償期
1.呼吸衰竭
(1)癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。
(2)體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴重時可有視網(wǎng)膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。
2.右心衰竭
(1)癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。
(2)體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。
【實驗室和其他檢查】
(一)X線檢查
除肺、胸基礎疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm;其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07;肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm;中央動脈擴張，外周血管纖細，形成“殘根”征;右心室增大征(圖2-9-1 )，皆為診斷慢性肺心病的主要依據(jù)。個別患者心力衰竭控制后可見心影有所縮小。
(二)心電圖檢查
主要表現(xiàn)有右心室肥大改變，如電軸右偏、額面平均電軸≥+90。、重度順鐘向轉(zhuǎn)位、RV1+ SV5≥1.O5mV及肺型P波。也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形，可作為診斷慢性肺心病的參考條件。在V1、V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波，應注意鑒別。典型慢性肺心病的心電圖表現(xiàn)見圖2-9-2。
(三)超聲心動圖檢查
通過測定度右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm)，右心室內(nèi)徑(≥20mm)、右心室前壁的厚度、右心室內(nèi)徑比值(<2)、右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房增大等指標，可診斷慢性肺心病。
(四)血氣分析
慢性肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當PaO2< 60mmHg、PaCO2>50mmHg時，表示有呼吸衰竭。
(五)血液檢查
紅細胞及血紅蛋白可升高。全血粘度及血漿黏度可增加，紅細胞電泳時間常延長;合并感染時白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞增加。醫(yī)學全在.線提供部分患者血清學檢查可有腎功能或肝功能改變;血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。
(六)其他
肺功能檢查對早期或緩解期慢性肺心病患者有意義。痰細菌學檢查對急性加重期慢性肺心病可以指導抗生素的選用。
【診斷】
根據(jù)患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變，并已引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全，如P2>A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等，心電圖、X線胸片、超聲心動圖有右心增大肥厚的征象，可以作出診斷。
【治療】
(一)急性加重期
積極控制感染;通暢呼吸道，改善呼吸功能;糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭;積極處理并發(fā)癥。
1.控制感染 參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素。2.氧療 通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留3.控制心力衰竭(1)利尿藥(2)正性肌力藥(3)血管擴張藥
4.控制心律失常5.抗凝治療6.加強護理工作
(二)緩解期
原則上采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療措施，目的是增強患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望使肺、心功能得到部分或全部恢復，如長期家庭氧療、調(diào)整免疫功能等。
【并發(fā)癥】
(一)肺性腦病
(二)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂
(三)心律失常
(四)休克
(五)消化道出血
(六)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)
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