2015年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試傳染病學(xué)考點(diǎn)：傷寒
【傷寒】
臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、傷寒面容、玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少;主要并發(fā)癥有腸出血、腸穿孔
(1)傳染源：病人和帶菌者。病人從潛伏期即可由糞便排菌;2～4周排菌量最多，傳染性最大;排菌3個(gè)月以上為慢性帶菌者。慢性帶菌者是本病不斷傳播和流行的主要傳染源，有重要的流行病學(xué)意義。
(2)傳播途徑：消化道傳播(水源、食物污染)。
(3)易感人群：普遍易感，病后免疫力持久，傷寒與副傷寒無交叉免疫。
(4)流行特征：①發(fā)病季節(jié)：夏秋為多，終年可見。②流行地區(qū)：溫帶和熱帶多見。③多散發(fā)。④兒童青壯年多見
臨床表現(xiàn)：潛伏期一般10～14天，典型傷寒的自然病程為4～5周。
⑴典型傷寒 臨床可分為四期：
1)初期(病程第1周)：也成侵襲期。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀。發(fā)熱前可有畏寒，但少有寒戰(zhàn)，出汗不多，體溫呈階梯形上升，5～7天可達(dá)39～40℃，可伴全身不適、頭痛、乏力、四肢酸痛、食欲減退、腹部不適、咽痛、咳嗽等癥狀。
2)極期(病程第2～3周)：出現(xiàn)傷寒特征性表現(xiàn)。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥多在本期出現(xiàn)。
�、侔l(fā)熱：呈持續(xù)性高熱，以稽留熱型為主，少數(shù)呈弛張熱或不規(guī)則熱，熱程較長(zhǎng)，持續(xù)約10～14天。
�、谙腊Y狀：腹部不適、腹脹，多數(shù)病人有便秘，少數(shù)病人表現(xiàn)為腹瀉。右下腹可有輕壓痛。
�、凵窠�(jīng)系統(tǒng)癥狀：與疾病的嚴(yán)重程度成正比。病人出現(xiàn)特殊的中毒面容：精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍。耳鳴、聽力減退，重者可有譫妄、昏迷或腦膜刺激征等中毒性腦病表現(xiàn)。
�、苎h(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對(duì)緩脈或重脈。
[相對(duì)緩脈]是指脈搏與發(fā)熱不成比例上升，即體溫每增高1℃，每分鐘脈搏增加少于15～20次。
[重脈]是指橈動(dòng)脈觸診時(shí)，每一次脈搏感覺有兩次波動(dòng)的現(xiàn)象。
⑤肝脾大：多數(shù)病人在病程1周末可有脾大，質(zhì)軟又壓痛。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn部分病人有肝大，質(zhì)軟，可有壓痛。若病人出現(xiàn)黃疸或肝功能明顯異常時(shí)，提示并發(fā)中毒性肝炎。
�、廾倒逭睿翰〕痰�7～13天，部分病人在胸、腹、肩背等部位的皮膚分批出現(xiàn)直徑約2～4mm淡紅色小斑丘疹，稱為【玫瑰疹】，壓之褪色，多在10個(gè)以下，約2～4天內(nèi)消退。
�、咂渌焊邿崞陂g，可有蛋白尿，后期可有水晶型汗疹(白痱)、消瘦及脫發(fā)。
3)緩解期(病程第3～4周)：體溫逐漸下降，各種癥狀逐漸減輕，腫大的肝脾開始回縮。可能出現(xiàn)各種腸道并發(fā)癥。
4)恢復(fù)期(病程第5周)：體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，1個(gè)月左右完全康復(fù)。體弱、原有慢性疾患或出現(xiàn)并發(fā)癥者，病程往往較長(zhǎng)。
⑵其他臨床癥狀：除上述典型表現(xiàn)外，傷寒可有輕型、暴發(fā)型、遷徙型、逍遙型、頓挫型及小兒和老年型等多種臨床類型。
�、菑�(fù)發(fā)和再燃：
少數(shù)病人退熱后1～3周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為【復(fù)發(fā)】。
部分緩解期病人體溫下降還未恢復(fù)正常時(shí)，又重新上升，血培養(yǎng)陽性，持續(xù)5～7天后退熱，稱為【再燃】。
�、炔l(fā)癥
1)腸出血：是傷寒較常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于病程第2～4周�？捎屑S便隱血至大量便血。大量出血時(shí)，體溫驟降后很快回升，脈搏增快，并有頭暈、面色蒼白、煩躁、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)。
2)腸穿孔：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于病程第2～4周。好發(fā)于回腸末段。穿
孔前有腹脹、腹瀉或腸出血等先兆，穿孔時(shí)病人突然右下腹劇痛，伴惡心、嘔吐、冷汗、脈細(xì)速、呼吸急促、體溫與血壓下降，經(jīng)1～2h后體溫又迅速回升，并出現(xiàn)腹膜刺激征等。X線檢查膈下有游離氣體。
3)其他：中毒性肝炎、中毒性心肌炎、支氣管炎和肺炎、膽囊炎、血栓性靜脈炎、溶血性尿毒綜合征。
肥達(dá)反應(yīng)——傷寒血清學(xué)檢查。又稱肥達(dá)試驗(yàn)，傷寒桿菌血清凝集反應(yīng)，該試驗(yàn)應(yīng)用傷寒桿菌“O”抗原和“H”抗原，通過凝集反應(yīng)檢測(cè)病人血清中相應(yīng)抗體的凝集效價(jià)，對(duì)傷寒有輔助診斷價(jià)值。“O”抗體效價(jià)在1：80及“H”抗體效價(jià)在1：160或以上時(shí)，可確定為陽性，有輔助診斷價(jià)值。相隔一周雙份血清抗體效價(jià)上升4倍以上有助于確定診斷�！癡i”抗體的檢測(cè)可用于慢性帶菌者的調(diào)查，效價(jià)在1：40以上有意義。
病原治療：①第三代喹諾酮類藥物—目前治療傷寒的首選藥物，因其影響骨骼發(fā)育，孕婦、兒童、哺乳期婦女慎用。
目前常用的有：諾氟沙星(氟哌酸)、氧氟沙星(氟嗪酸)、環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)等。 諾氟沙星最常用。(可單獨(dú)使用，也可與阿米卡星聯(lián)合使用)【喹諾酮類：是目前成人痢疾首選用藥�！�
�、诘谌^孢菌素 ③氯霉素 ④其他：氨芐西林、復(fù)方磺胺甲基異口噁唑。
主要護(hù)理措施
(1)休息：急性期-恢復(fù)期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，熱退后1-2周，逐漸增加活動(dòng)量。
(2)飲食監(jiān)護(hù)：發(fā)熱期：高熱量、高蛋白易消化低纖維流質(zhì)或半流無渣飲食，少量多餐，避免過飽，多飲水。熱退后仍應(yīng)低渣飲食，避免過飽。食應(yīng)循序漸進(jìn);整個(gè)病程，忌生、冷、硬、不易消化食物，有腹脹忌糖和奶類食物。檢查家屬帶來的食物。
(3)對(duì)癥護(hù)理：發(fā)熱、腹脹、便秘等
(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理
(5)注意用藥后的作用和副作用
(6)注意觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)協(xié)助處理并發(fā)癥。
(7)密切觀察病情變化,合理飲食等護(hù)理,以預(yù)防腸出血,腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生.
(8)按消化道疾病隔離。病人集中一個(gè)病區(qū)， 固定患者使用的衛(wèi)生間、水龍頭以及活動(dòng)場(chǎng)所， 凡病人接觸過的物品都必須清潔消毒， 用過的物品都須消毒或焚燒。
(9)隔離期：體溫正常15天;或每隔5天便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性;接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察2周。
預(yù)防
(1)控制傳染源：隔離、治療病人及帶菌者。
(2)切斷傳播途徑：水源、糞便及飲食管理，滅蠅。
(3)保護(hù)易感者：(接種疫苗)傷寒、副傷寒甲乙三聯(lián)菌苗,成人每周一次,連續(xù)3次,0.5ml,1.0ml,1.0ml皮下注射。兒童酌減.
(4)切斷傳播途徑是預(yù)防和控制傷寒的主要措施。
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