臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第08期
1．一擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者，1周前開始口服地高辛0.25mg，每日2次，尿量增加，浮腫減輕，心率仍維持在102次/分左右，測定血清中地高辛濃度為1.5ng/ml，治療應(yīng)為
A．改用地高辛維持量
B．停用地高辛
C．繼續(xù)使用原劑量地高辛
D．停用地高辛，改用西地蘭
E．加用心得安
【正確答案】A
【答案解析】
適應(yīng)證：
伴有房顫或心室率快的CHF是強(qiáng)心苷的最佳適應(yīng)證，能產(chǎn)生良好對癥治療。
對高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致的低排出量的CHF療效良好。
對貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及維生素B1缺乏所致能量產(chǎn)生障礙的CHF療效差。
對肺源性心臟病、心肌炎或風(fēng)濕活動期的CHF，因心肌缺氧和能量產(chǎn)生障礙而療效差。
應(yīng)用洋地黃類制劑的禁忌癥絕對禁忌癥為：①洋地黃中毒；②洋地黃特異質(zhì)反應(yīng)。
相對禁忌癥為：
①二度以上房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴心力衰竭時，除非發(fā)生急性肺水腫時可慎用。
②肥厚性梗阻型心肌病，洋地黃可導(dǎo)致左室流出道梗阻加重，醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn若發(fā)生了快速的房性心律失常，特別是心房纖維性顫動，或伴有心力衰竭時，即可謹(jǐn)慎投以洋地黃類制劑。
③病態(tài)竇房結(jié)綜合征。若安置人工起搏器后，心力衰竭仍持續(xù)存在，則可投用洋地黃類制劑。
④預(yù)激綜合征并快速心房纖維性顫動者，可促發(fā)心室顫動甚或猝死。
洋地黃主要是通過抑制心肌上的Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)的Na的濃度升高，而K+的濃度降低，使Na+與Ca2+的交換增加，細(xì)胞內(nèi)的Ca2+的濃度升高，心肌的收縮力增加。而低鉀成為洋地黃中毒的主要原因。
發(fā)生洋地黃中毒時，首先要做是停用洋地黃和補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。對快速性心律失常者，如血鉀濃度低，可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。慢速型室性心律失常，可用阿托品。
2．有關(guān)肝性腦病，正確的治療是
A．病人狂躁不安時使用水合氯醛灌腸
B．肥皂水灌腸清除腸腔積血
C．靜脈使用甲硝唑抑制腸道細(xì)菌生長
D．低蛋白飲食
E．口服乳果糖
【正確答案】E
【答案解析】病人狂躁不安時使用異丙嗪等治療，水合氯醛對肝功能有損害，故肝性腦病的不能用。
A：病人狂躁不安時使用水合氯醛灌腸（應(yīng)該是使用異丙嗪等治療)；
B：肥皂水灌腸清除腸腔積血（應(yīng)該是使用弱酸性液體，而不是堿性肥皂水)；
C：靜脈使用甲硝唑抑制腸道細(xì)菌生長（靜脈使用甲硝唑抑制腸道細(xì)菌生長沒有效果，需要口服甲硝唑才能直接抑制腸道細(xì)菌生長)；
D：低蛋白飲食（應(yīng)該說限制蛋白攝入，并保證足夠的熱量攝入)。
3．不支持慢性粒細(xì)胞白血病加速期的是
A．外周血中原始粒細(xì)胞≥5％
B．骨髓中原始粒細(xì)胞≥10％
C．外周血嗜堿性粒細(xì)胞＞20％
D．不明原因的血小板進(jìn)行性減少
E．不明原因的血小板進(jìn)行性增加
【正確答案】A
【答案解析】
1、慢性期
①臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀；
②血象：白細(xì)胞計數(shù)增多，主要為中晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞，原始細(xì)胞（Ⅰ型＋Ⅱ型)≤0.05～0.10，嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多，可有少量有核細(xì)胞；
③骨髓象：醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞（Ⅰ型＋Ⅱ型)≤0.10；
④染色體：有Ph染色體；
⑤CFU-GM培養(yǎng)：集落或集簇較正常明顯增加。
2、加速期
①血或骨髓原粒細(xì)胞≥10%；
②外周血嗜堿性粒細(xì)胞＞20%；
③不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增加；
④除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常；
⑤粒-單系祖細(xì)胞（CFU-GM)培養(yǎng)，集簇增加而集落減少；
⑥骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生；
⑦不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重，和（或)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛。
3、急變期
①骨髓中原粒細(xì)胞或原淋＋幼淋巴細(xì)胞或原單＋幼單核細(xì)胞＞20%；
②夕陽血中原粒＋早幼粒細(xì)胞＞30%；
③骨髓中原粒＋早幼粒細(xì)胞＞50%；
④出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤。
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