【中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)】
患兒，女，1歲。發(fā)熱3天，頻繁嘔吐1天，伴驚厥3次。查體：精神萎靡，前囟1cm×1cm隆起，頸項(xiàng)強(qiáng)直。布氏征(+)，腦脊液外觀混濁，白細(xì)胞3×109／L，蛋白300mg／L，糖1.4mmol／L。最可能的診斷是
A.結(jié)核性腦膜炎
B.化膿性腦膜炎
C.病毒性腦膜炎
D.新型隱球菌腦膜炎
E.瑞氏綜合征
學(xué)員提問(wèn)：為什么不選D？
答案及解析：本題選B。
1.化膿性腦膜炎：其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見(jiàn)于2歲以下小兒，腦脊液細(xì)胞數(shù)有時(shí)不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結(jié)核接觸史、結(jié)素反應(yīng)及肺部X線(xiàn)檢查可助診斷外，重要的還是腦脊淮檢查，在細(xì)胞數(shù)高于外，重要的還是腦脊液檢查，在細(xì)胞數(shù)高于1000×106/L(1000/mm2)，且分類(lèi)中以中性多形核粒細(xì)胞占多數(shù)時(shí)，自應(yīng)考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細(xì)胞學(xué)檢查。
2.病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結(jié)腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。醫(yī),學(xué).全,在.線(xiàn)gydjdsj.org.cn各種病毒性腦膜炎之診斷要點(diǎn)為：①常有特定之流行季節(jié)。②各有其特殊的全身表現(xiàn)，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎③腦脊液改變除細(xì)胞數(shù)及分類(lèi)與結(jié)腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明顯，多低于1g/L(100mg/dl)。④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，如血清學(xué)檢查及病毒分離等。輕型病毒腦炎和早期結(jié)腦鑒別比較困難，處理原則是：①先用抗結(jié)核藥物治療，同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如結(jié)素試驗(yàn)、肺X線(xiàn)片等以協(xié)助診斷。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn),搜集整,理gydjdsj.org.cn②不用激素治療，如短期內(nèi)腦脊液恢復(fù)正常則多為病毒腦炎而非結(jié)腦。③鞘內(nèi)不注射任何藥物，以免引起腦脊液成分改變?cè)黾予b別診斷之困難。
3.新型隱球菌腦膜腦炎：其臨床表現(xiàn)、慢性病程及腦脊液改變可酷似結(jié)腦，但病程更長(zhǎng)，可伴自發(fā)緩解。慢性進(jìn)行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平等。本病在小鍺較少見(jiàn)故易誤診為結(jié)腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見(jiàn)圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長(zhǎng)。
4.典型的結(jié)腦診斷比較容易，但有些不典型的，則診斷較難。不典型結(jié)腦約有以下幾種情況：①嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)可以驚厥為第1癥狀。②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。③早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓者。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn),搜集整,理gydjdsj.org.cn④同時(shí)合并腦結(jié)核瘤時(shí)，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。⑤其他部位的結(jié)核病變極端嚴(yán)重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識(shí)別。⑥在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。對(duì)于以上各種不典型垢情況，診斷需特別謹(jǐn)慎，防止誤診。
【藥理學(xué)】
男18歲，運(yùn)動(dòng)員，骨折急診入院，醫(yī)生皮下注射嗎啡10mg，為加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，30分鐘后又靜脈注射噴他佐辛60mg，結(jié)果病人反而很快又疼起來(lái)了，分析原因只能是
A.產(chǎn)生快速耐受
B.阿片受體快速下調(diào)
C.兩者間化學(xué)性拮抗
D.兩者問(wèn)生理性對(duì)抗
E.噴他佐辛拮抗阿片受體亞型
學(xué)員提問(wèn)：為什么不選D？
答案及解析：本題選E。
為阿片受體的部分激動(dòng)劑。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn),搜集整,理gydjdsj.org.cn鎮(zhèn)痛效力較強(qiáng)，皮下注射30mg約相當(dāng)于嗎啡10mg的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。呼吸抑制作用約為嗎啡的1／2。增加劑量其鎮(zhèn)痛和呼吸抑制作用并不成比例增加。對(duì)嗎啡有耐受性的人，使用本藥能減弱嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，并可促使成癮者產(chǎn)生戒斷癥狀。
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