概述
絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病患者，特別是冠心病、急性心肌梗死和心肌病，少數(shù)見于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病和藥物中毒、低血鉀者，由于室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室速)可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，應(yīng)快速謹(jǐn)慎處理。
診斷
1．病史、癥狀 室速多突然發(fā)作，患者感明顯的心慌胸悶，可在室性早搏的基礎(chǔ)上發(fā)生，當(dāng)心率＞200次／分或有明顯的器質(zhì)性心臟病時(shí)可有心絞痛、急性左心衰竭，甚至出現(xiàn)阿斯綜合征、猝死。既往有心臟疾病史和室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史有助診斷。了解發(fā)作的時(shí)間和頻率，近期內(nèi)的藥物應(yīng)用史，特別是抗心律失常藥物、強(qiáng)心劑、利尿劑的應(yīng)用史有時(shí)可幫助尋找室速發(fā)生的原因。
2.體檢發(fā)現(xiàn) 短陣室速或持續(xù)性室速不伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者一般生命體征較平穩(wěn)，心臟聽診心率快而大致規(guī)則，發(fā)作間歇可聞及早搏。有基礎(chǔ)心臟病或心率＞200次／分者可半有血壓降低、呼吸困難、大汗、四肢冰冷等血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)，說(shuō)明患者病情危急，需要緊急處理。
3．輔助檢查 心電圖可明確診斷，可記錄到連續(xù)3次以上快速的寬大畸形QRS波，與P波無(wú)關(guān)，有時(shí)可見到心室奪獲和室性融合波。
鑒別診斷
應(yīng)與預(yù)激綜合征旁道前傳或伴有束支傳導(dǎo)阻滯的室上速相鑒別。 進(jìn)一步檢查
1．如懷疑電解質(zhì)紊亂、急性心肌梗死應(yīng)化驗(yàn)血鉀、心肌酶等；必要時(shí)應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影以明確有無(wú)急性心梗。
2．發(fā)作不頻繁或發(fā)作較短暫者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查有助于診斷。
3．心臟超聲能明確心臟基礎(chǔ)疾病如冠心病、心肌病。
治療
1．急性發(fā)作的處理 室性心動(dòng)過(guò)速能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，必須得到及時(shí)糾正，絕大多數(shù)應(yīng)入院治療。藥物治療首選利多卡因，50~100mg稀釋后緩慢靜推，無(wú)效時(shí)可重復(fù)使用，起效后以1~4mg/min靜滴維持，也可選用普羅帕酮（心律平)75 mg或胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點(diǎn)滴維持。存在明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)首選同步直流電復(fù)律，復(fù)律能量以300J為佳。同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)心臟病和補(bǔ)充血鉀。
2．發(fā)作的預(yù)防 預(yù)防發(fā)作時(shí)可靜脈點(diǎn)滴利多卡因，口服美西律（慢心律)450~800mg/d，或心律平450~800mg/d，胺碘酮200~600mg/d。有效的原發(fā)病治療和維持血鉀正常對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的預(yù)防有幫助。
（六)室顫
概述
室顫是一種最惡性的心律紊亂，是心臟停跳、完全喪失泵功能前的表現(xiàn)，此時(shí)心臟出現(xiàn)了多灶性、無(wú)規(guī)律的局部興奮，而喪失了整體規(guī)律的電活動(dòng)。
診斷依據(jù)
心電圖可見QRS一T波群完全消失，取而代之以振幅、間隔均無(wú)規(guī)律的心室除極波形，頻率200-500次／分。室顫一旦發(fā)生，患者迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即Adrms一stokes綜合征)。表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時(shí)聽不到心音，也無(wú)脈搏。
鑒別診斷
室顫根據(jù)其心電圖表現(xiàn)可以迅速作出判斷，需要馬上開始電轉(zhuǎn)復(fù)及心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR)。
治療原則
在室顫發(fā)生后，需盡快建立有效的呼吸通道，靜脈輸液通道，心電圖監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備體外除顫開始除顫，2005美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA)心肺復(fù)蘇（CPR)和心血管急癥監(jiān)護(hù)（ECC)指南推薦：應(yīng)用雙相平面指數(shù)波型除顫器，輸出150一200J電能進(jìn)行首次除顫；若應(yīng)用直線雙相波型除顫器，則輸出電能以120J為宜。如仍應(yīng)用單相除顫器，則每次電擊輸出電能為360J。對(duì)兒童患者，建議首次電擊使用2J/kg電能，此電能對(duì)單相或雙相除顫器均適用；若有些第二次及再次雙相電擊，則建議使用相同或較大電能（2~4J/kg)。某些抗心律失常藥物如溴芐胺、利多卡因和異丙腎上腺素可以降低除顫閾值可以應(yīng)用，并且同時(shí)應(yīng)當(dāng)糾正其他可能的代謝及電解質(zhì)紊亂、心肌缺血等異常情況。，
（七)房顫
概述
房顫分為初發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫。陣發(fā)性房顫可見于正常人情緒激動(dòng)、酒精中毒、大量運(yùn)動(dòng)后等。持續(xù)性房顫多見于有基礎(chǔ)疾病如COPD、高血壓、冠心病等。房
顫的發(fā)生主要由于一個(gè)或數(shù)個(gè)快速除極興奮灶的自律性增高及一個(gè)或數(shù)個(gè)環(huán)路的折返造成的。
診斷依據(jù)
患者可表現(xiàn)為心悸、胸痛、呼吸困難、暈厥。房顫伴血栓形成可出現(xiàn)腦卒中的表現(xiàn)。心臟聽診可及第一心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊。心電圖表現(xiàn)為P波消失，波形與振幅變化不定，稱為f波，頻率350~600次／分，心室率絕對(duì)不齊。
鑒別診斷
當(dāng)持續(xù)性或永久性房顫患者R一R間期變得規(guī)律應(yīng)考慮是否出現(xiàn)：高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)率、房室交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速。房顫伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)需要和房室交界性異搏鑒別。房顫患者出現(xiàn)持續(xù)的不規(guī)則寬QRS心動(dòng)過(guò)速表明可能存在旁路差傳或束支傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)極快的心室率表明AF可能伴預(yù)激或發(fā)生室速。
進(jìn)一步檢查
需要進(jìn)一步明確房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素。超聲心動(dòng)有助于了解心臟形態(tài)功能，是否存在瓣膜疾病、心包疾病等。甲狀腺功能的檢查往往是必要的。
治療原則
三點(diǎn)：恢復(fù)并維持竇性心律、控制心室率、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。
減輕癥狀是有效控制發(fā)作時(shí)的心室率，首選西地蘭0.2~0. 4mg稀釋后緩慢靜推，低血鉀和藥物中毒時(shí)禁用。亦可選用胺碘酮150mg或心律平70mg稀釋后緩慢靜推。慢性房撲或房顫時(shí)可口服地高辛0. 125~0.25mg/d，或胺碘酮200~600mg/d，控制心室率在70~90次／分。新近發(fā)生的房撲或房顫( <3個(gè)月)或風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后3個(gè)月內(nèi)者，可行藥物或／和直流電復(fù)律，方法是口服胺碘酮200mg, 3次／天，醫(yī)學(xué)全在.線提供.3天后未恢復(fù)竇性心律時(shí)以100~200J直流電復(fù)律，慢性房顫、疑有病竇綜合征或心房?jī)?nèi)有附壁血栓者不宜復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)前3周和后4周需要應(yīng)用華法林將INR調(diào)整在2.0~3.0。預(yù)防房顫復(fù)發(fā)目前尚無(wú)有效的藥物和方法，可試用胺碘酮、心律平等。
房顫患者的抗凝需要評(píng)價(jià)患者的危險(xiǎn)程度制定合理安全有效的抗凝方案，在低度危險(xiǎn)的患者應(yīng)用阿司匹林100mg/d即可，在合并有中風(fēng)、二尖瓣狹窄等高�；颊咝枰獞�(yīng)用華法林，監(jiān)測(cè)INR調(diào)整在2.0~3.0.
（八)房室傳導(dǎo)阻滯
概述
房室傳導(dǎo)阻滯是指興奮由心房經(jīng)房室交界、希氏束向心室傳導(dǎo)的過(guò)程中，興奮異常延遲或阻斷的現(xiàn)象。常見于冠心病、高血壓、心肌浸潤(rùn)性疾病如淀粉樣變、風(fēng)濕性心臟病等。
診斷依據(jù)
根據(jù)心電圖特點(diǎn)分為：
1. I度房室傳導(dǎo)阻滯 P-R間期≥0. 21s, P波后有QRS波。
2. II度房室傳導(dǎo)阻滯 指興奮傳導(dǎo)至心室的過(guò)程中既有傳導(dǎo)的延遲又有傳導(dǎo)的中斷，分為兩型：①莫氏I型：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，R-R間期逐漸縮短直至P波不能下傳、QRS波脫落。②莫氏II型：P一R間期基本正常，傳導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)QSR的脫落。
III度房室傳導(dǎo)阻滯 又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心房的興奮不能下傳，心房與心室均按照自己的固有頻率產(chǎn)生激動(dòng)，P波與QRS波無(wú)關(guān)。
鑒別診斷
根據(jù)心電圖特征基本可以明確診斷。
治療原則
根據(jù)病因進(jìn)行治療十分重要，如急性下壁心肌缺血的患者常出現(xiàn)一過(guò)性的傳導(dǎo)阻滯，針對(duì)治療后1一2周大多可以恢復(fù)。阿托品和異丙腎上腺素在急性的嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯可以靜脈應(yīng)用，但在有嚴(yán)重心肌缺血的患者后者不能應(yīng)用。對(duì)于莫氏II型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴明顯血流動(dòng)力學(xué)改變應(yīng)安裝臨時(shí)起搏器，并根據(jù)情況考慮永久起搏器植人術(shù)。
（九)束支傳導(dǎo)阻滯
概述
希氏束在進(jìn)入心室后分為左束支和右束支分別支配左右心室。左束支又分為左前和左后分支。根據(jù)發(fā)生興奮傳導(dǎo)的障礙的部位可以分為右束支阻滯、左束支阻滯，后者又可以分為左前、左后分支阻滯。 診斷依據(jù)
心電圖特點(diǎn)如下：
1．完全性右束支阻滯：① QRS波群時(shí)有限≥0. 12s；②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR′或M型；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬有切跡，時(shí)限)≥0.04s; aVR導(dǎo)呈QR型，R波寬且有切跡；V1導(dǎo)R峰時(shí)間≥0. 05s；③V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST壓低，T波倒置；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波直立。 QRS波群時(shí)限＜0.12s時(shí)稱為不完全右束支阻滯。
2．完全性左束支阻滯①Q(mào)RS波群時(shí)限≥0.12s;②V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型；I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬有切跡；V5、V6導(dǎo)R峰時(shí)間＞0.06 s;③ ST-T方向和主波相反。
QRS波群時(shí)限＜0. 12s時(shí)稱為不完全左束支阻滯。
3．左前分支阻滯①電軸左偏，一般在-40°~90°；②I、aVL呈qR波型，II、III、aVF呈rS波形，且RaVL＞RI、SⅡ<SⅢ QRS時(shí)限正�；蛏匝娱L(zhǎng)。
4.左后分支阻滯①平均電軸右偏，一般在＋100°-120°；②Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)為rS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RⅢ特別高；QRS時(shí)限正�；蛏栽鰧�；ST-T改變。
鑒別診斷
在診斷分支阻滯時(shí)需要注意：左前分支阻滯可以掩蓋小范圍的下壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，肺氣腫、預(yù)激綜合征可以有類似左前分支阻滯的表現(xiàn)，高鉀血癥可以引起左前分支阻滯；類似左后分支阻滯的心電圖改變可以出現(xiàn)在健康年輕人、體型瘦長(zhǎng)者，以及肺氣腫、肺栓塞、右室肥厚以及側(cè)壁心肌梗死的患者。
治療原則
主要針對(duì)病因進(jìn)行治療。若左、右束支同時(shí)發(fā)生阻滯，則將引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯，這是因?yàn)樾氖移鸩c(diǎn)的位置低，其頻率較慢，易致Adams-stoke，綜合征發(fā)作，應(yīng)考慮及早安裝人工心臟起搏器。
