口腔疾病良好的治療效果來源于口腔病史的正確采集、認(rèn)真分析以及細(xì)致的口腔檢查。
一、問診的方法、主訴及病史采集
(一)問診的方法
問診是醫(yī)師通過詢問，了解患者疾病的發(fā)生，發(fā)展，現(xiàn)狀及以往檢查，治療的經(jīng)過與療效等情況。因此，問診是采集病史、診斷疾病最基本、最重要的手段。
1．問診的內(nèi)容 主要包括：①一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址等)；②主訴；③現(xiàn)病史；④既往史；⑤個(gè)人史；⑥月經(jīng)、婚姻及生育史；⑦家族史。
2．問診的方法及注意事項(xiàng)醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
(1)問診時(shí)要有高度的愛傷觀念，應(yīng)態(tài)度熱情，語言親切和藹，體現(xiàn)出應(yīng)有的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和對(duì)病人的尊重，避免對(duì)病人有不良刺激的語言與表情。
(2)要善于用通俗易懂的語言，簡明扼要地詢問病情，盡量不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
(3)問診過程中要善于抓住重點(diǎn)，深入細(xì)致地詢問，并耐心啟發(fā)患者回答與診斷有關(guān)的病史，切忌暗示或誘導(dǎo)，以保證病史的真實(shí)性。
(4)問診中應(yīng)注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問的情況。
(5)問診時(shí)醫(yī)師要耐心傾聽，并邊聽邊分析、綜合、歸納患者所述各種癥狀間的聯(lián)系。
(6)問診完畢，應(yīng)將患者的敘述按先后、主次進(jìn)行歸納整理，并按規(guī)范格式寫出完整、系統(tǒng)、簡單、扼要的病歷記錄。
(二)主訴及病史采集
1．主訴 為患者就診時(shí)感覺最明顯、最痛苦的主要癥狀(或體征)及其持續(xù)的時(shí)間。記錄時(shí)應(yīng)包括最主要的癥狀、部位及患病時(shí)間。文字要簡明扼要，一般不超過20個(gè)字，不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。如果主訴不止一個(gè)，可按發(fā)生的時(shí)間順序分別列出。對(duì)于病程較長、病情較為復(fù)雜的病例，臨診時(shí)的主訴可能并非現(xiàn)癥的主要表現(xiàn)，故應(yīng)結(jié)合病史分析以選擇出更貼切的主訴。
2．現(xiàn)病史 是病史中的主體部分，記述從發(fā)病到就診前的詳細(xì)經(jīng)過，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治情況。現(xiàn)病史主要包括：
(1)發(fā)病情況 包括發(fā)病時(shí)間、病因或誘因，目前主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度等。
(2)病情演變過程 是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，主要癥狀是逐漸加重還是逐漸減輕，有無間歇期及并發(fā)癥狀等；曾經(jīng)過治療否，治療的方式和療效(盡可能列舉應(yīng)用藥物名稱及劑量，各種治療方法的名．稱等)。
(3)與本病有鑒別意義的癥狀表現(xiàn)。
(4)發(fā)病后精神、食欲、食量、體重、睡眠及大小便有無異常等情況。
3．既往史 指病人以往的健康狀況和曾患有何種疾病。有些口腔疾病的發(fā)病與患者以往的健康狀況和生活習(xí)慣有關(guān)，因此應(yīng)了解與目前疾病的診斷與治療有關(guān)的既往情況。詢問和記錄時(shí)，應(yīng)特別注意患者有無全身系統(tǒng)性疾病、損傷史、手術(shù)史、急慢性傳染病史、藥物過敏史以及重要藥物應(yīng)用史等情況。
4．個(gè)人史 主要包括社會(huì)經(jīng)歷(出生地、居留地、遷居史、經(jīng)濟(jì)狀況、業(yè)余愛好等)，職業(yè)，工作環(huán)境，生活習(xí)慣及嗜好等情況。醫(yī).學(xué)全.在.線gydjdsj.org.cn
5．月經(jīng)及婚育史 月經(jīng)史包括初潮年齡、經(jīng)期(天)／周期(天)、末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)、月經(jīng)規(guī)則否、月經(jīng)量、有無痛經(jīng)等，以及妊娠和分娩次數(shù)，有無早產(chǎn)、流產(chǎn)史。
6．家族史 雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，詢問時(shí)著重了解家族中是否有與患者同樣或類似的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病(如糖尿病、高血壓、腫瘤、精神病等)。對(duì)已死亡的直系親屬，也需問明。
[思考題]
1．試述問診的主要內(nèi)容和方法。
2．何謂主訴?主訴的三大要素是什么?
3．試述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。
