第5節(jié) 胸腔積液
第6節(jié) 氣胸
1． 試述胸腔積液的分類(lèi)。
（一)游離性胸腔積液
（1)少量積液：積液首先聚積于后肋膈角，立位X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，用向一側(cè)傾斜60o或側(cè)臥位或加用頭高腳低水平X線投照，方能表現(xiàn)100ml左右的積液。X 線表現(xiàn)為液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密影。積液量在300－400ml以上的積液，立位觀顯示，外側(cè)肋膈角變鈍、填平�；蛟S見(jiàn)到肋膈角沿側(cè)胸壁有向上延伸的帶狀影。
（2)中等量積液：液體量較多時(shí)，由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部肺的四周，表現(xiàn)為胸下部密度均勻增高致膈影消失。
（3)大量積液（圖3－39)：液體上緣可達(dá)第二肋間。一側(cè)胸部顯示為均勻濃密影，有時(shí)僅肺尖部透明。并有同側(cè)肋間隙增寬，及膈下降、縱隔向?qū)?cè)移位。
（二)局限性（包裹性)胸腔積液
（1)肋胸腔包裹性積液（Encapsulated effusion)胸膜炎時(shí)，臟層、壁層胸膜發(fā)生粘連使積液局限于胸腔的某一部位，為包裹性積液。積液多包裹在腋緣或靠后側(cè)胸壁。當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)病人到切線位置時(shí)，可顯示從胸壁向胸內(nèi)凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影，邊緣銳利。
（2)葉間積液（Interlobar effusion)葉間積液可局限于葉間裂，但多與游離性胸腔積液并存，或系游離性積液進(jìn)入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長(zhǎng)圓形或梭形均勻濃密影，其長(zhǎng)軸沿葉間延伸。液體量多時(shí)，可呈球形.
（3)肺下積液（Infrapulmonary effusion)聚積在肺底與膈之間的積液為肺下積液。多為單側(cè)，以右側(cè)多見(jiàn)。因液體將肺下緣向上推移，故X線表現(xiàn)為肺下野密度增高，與膈影相續(xù)，而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點(diǎn)：①“膈圓頂”最高點(diǎn)偏外側(cè)1／3，肋膈角變深、變銳；②透視下見(jiàn)肝臟下界位置正常；③仰臥位透視，由于液體流至背部胸腔，表現(xiàn)為患側(cè)肺野密度均勻增高，同時(shí)可見(jiàn)患側(cè)膈頂位置正常。并無(wú)真正升高。④向患側(cè)傾斜60o時(shí)，可見(jiàn)游離積液的征象；少數(shù)肺底胸膜粘連，而液體不能流動(dòng)，X線見(jiàn)之如球形影，此時(shí)可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。
（三)膿胸（Pyothorax)急性膿胸表現(xiàn)與胸腔積液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發(fā)生胸廓塌陷、肋間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位，橫膈上升等表現(xiàn)。慢性膿胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支氣管胸膜瘺。
2． 試述中等量積液的X線診斷。
表現(xiàn)為下肺野均勻致密，肋膈角分完全消失。膈影不清，可出現(xiàn)外高內(nèi)低的斜線即“滲液曲線”
3． 試述大量胸腔積液的X線診斷。
患側(cè)肺影均勻致密，有時(shí)僅肺尖部透明，縱隔常向健側(cè)移位，肋間隙增寬。
4． 葉間積液及肺下積液的主要X線表現(xiàn)是什么？
葉間積液 發(fā)生在水平裂或斜裂。少量積液，側(cè)位表現(xiàn)為葉間裂部位的梭形致密影，密度均勻，梭形影的兩尖端與葉間裂相連。液體多時(shí)則呈球形。斜裂積液表現(xiàn)為尖端向上的三角致密影。
5． 什么是氣胸？氣胸主要分幾類(lèi)？
胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱(chēng)為氣胸（pneumothorax)。此時(shí)胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負(fù)壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。
用人工方法將濾過(guò)的空氣注入胸膜腔，以便在X線下識(shí)別胸內(nèi)疾病，稱(chēng)為人工氣胸。由胸外傷、針刺治療等所引起的氣胸，稱(chēng)為外傷性氣胸。最常見(jiàn)的氣胸是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱(chēng)為自發(fā)性氣胸.
根據(jù)臟層胸膜破口的情況及其發(fā)生后對(duì)胸腔內(nèi)壓力的影響，將自發(fā)性氣胸分為以下三種類(lèi)型：
一、閉合性（單純性)氣胸
在呼氣肺回縮時(shí)，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)測(cè)壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，說(shuō)明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負(fù)壓，肺亦隨之逐漸復(fù)張。
二、張力性（高壓性)氣胸
胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時(shí)開(kāi)啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時(shí)關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。若患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，抽氣至負(fù)壓后，不久又恢復(fù)正壓，應(yīng)安裝持續(xù)胸膜腔排氣裝置。
三、交通性（開(kāi)放性)氣胸
因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開(kāi)啟，吸氣和呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔�；紓�(cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。
6． 氣胸的主要X線表現(xiàn)是什么？
1．胸腔內(nèi)氣體將肺壓縮，使被壓縮肺與胸壁間出現(xiàn)透明的含氣區(qū)。
2．見(jiàn)不到肺紋理
3．被壓縮肺的邊緣呈纖細(xì)的線狀致密影，呼氣時(shí)清楚。
4．大量氣胸時(shí)，肺門(mén)出現(xiàn)密度均勻的軟組織影，縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)膈下降，肋間隙增寬。
5． 張力性可發(fā)生縱隔疝，健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，發(fā)生粘連，可見(jiàn)條狀粘連影。
第7節(jié) 典型浸潤(rùn)型肺結(jié)核
1． 結(jié)核球的X線診斷是什么？怎樣與肺癌鑒別？
結(jié)核球（Tuberculona)：為纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變或阻塞性空洞被干酪物質(zhì)充填而形成的球形病灶，呈圓形、橢圓形或分葉狀，多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)。多見(jiàn)于鎖骨下區(qū)，其直徑在2～3cm.一般表現(xiàn)為球形塊狀影，輪廓清楚，密度不均可含有鈣化灶或透光區(qū)，周?chē)捎猩⒃诘睦w維增殖性病灶，常稱(chēng)為“衛(wèi)星灶”。
2． 干酪肺炎的主要X線診斷是什么？
1)大葉性干酪性肺炎
①肺段或肺葉的大部分呈致密性實(shí)變，輪廓與大葉性肺炎相似，但密度較高。
②可見(jiàn)大片致密影中有蟲(chóng)蝕樣空洞。
③同肺或?qū)?cè)肺內(nèi)播散性病灶。
2)小葉性干酪性肺炎
①表現(xiàn)為兩肺內(nèi)分散的小葉性致密影。
②病灶有時(shí)與大葉性同時(shí)存在，并伴播散灶和蟲(chóng)蝕樣空洞。
3． 空洞（厚壁性)如何鑒別診斷？
（1)肺癌性空洞
1)上葉前段多見(jiàn)，多在外周部位，發(fā)病緩慢，無(wú)發(fā)熱，中毒癥狀。
2)圓形孤立腫塊，偏心不規(guī)則空洞，洞壁厚，內(nèi)緣凹凸不平，可查到癌細(xì)胞。
（2)肺膿腫空洞
1)上葉后段及下葉背段多見(jiàn)，有急性發(fā)病史，高熱塞戰(zhàn)。
2)在炎性浸潤(rùn)基礎(chǔ)上的空洞，與周?chē)谓M織無(wú)明顯界線�？捎欣w維索條影。
3)洞壁厚，多有液面，內(nèi)緣大都光滑，無(wú)“衛(wèi)星灶”
