2018年執(zhí)業(yè)藥師藥學二復習指導：利尿劑
第一亞類 袢利尿劑
袢利尿劑的藥理作用與臨床評價(2017年B型題，共1分)
(一)機制及特點
抑制分布在髓袢升支管腔膜側(cè)的 Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運子。代表藥物是呋塞米。袢利尿劑具有以下特點：(1)靜脈給藥起效較快。(2)大部分在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄。(3)與噻嗪類等其他利尿劑比較，利尿作用最強，用于噻嗪利尿劑無效或不耐受時，特別是當急、慢性腎衰竭(肌酐清除率<30ml/min時)，可作為首選治療。(4)呋塞米、布美他尼和托拉塞米的化學結(jié)構(gòu)中都含有磺酰胺(脲)基，而依他尼酸為苯乙酸的不飽和衍生物，結(jié)構(gòu)中不含有磺酰胺基，因此可以用于磺胺過敏者。
(二)適應(yīng)癥
(2)急、慢性腎衰竭患者的首選治療藥。
(3)用于高血壓的治療，是明顯液體儲留心力衰竭的首選治療藥。對于高血壓的治療作用不如噻嗪類利尿劑，但對于腎小球濾過率(GFR)降低和因鈉潴留導致的高血壓可以使用袢利尿劑。通常當腎小球濾過率(GFR)<30ml/min時，應(yīng)該用袢利尿劑替換噻嗪類利尿劑。呋塞米和托拉塞米特別適用于伴有腎功能受損的患者。
(三)典型的不良反應(yīng)
1.常見水、電解質(zhì)紊亂，為過度利尿所引起，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。
2.長期應(yīng)用還可引起低血鎂。
3.耳毒性呈劑量依賴性，腎功能不全或同時使用其他耳毒性藥，如并用氨基糖苷類抗菌藥物時較易發(fā)生耳毒性。
4.長期用藥時多數(shù)患者可出現(xiàn)高尿酸血癥，但臨床痛風的發(fā)生率較低。
5.由于有磺酰胺結(jié)構(gòu)，對磺胺過敏者使用呋塞米、布美他尼和托拉塞米可發(fā)生交叉過敏反應(yīng)，而依他尼酸不含有磺酰胺基，則很少引起過敏反應(yīng)。
袢利尿劑的用藥監(jiān)護
(一)定期監(jiān)護體液和電解質(zhì)平衡
(1)使用利尿劑期間應(yīng)定期檢查體液、監(jiān)測患者血壓：劑量過大使水腫消失過快可以導致血容量不足、血壓降低，嚴重者可以發(fā)生循環(huán)衰竭，應(yīng)及時補液或補充電解質(zhì)。過度利尿還可以加重腎前性腎衰竭。
(2)定期監(jiān)護血鉀和其他電解質(zhì)(Na+、Mg2+)、碳酸氫鹽水平，控制好液體的出入量，一旦發(fā)生電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，應(yīng)該停藥并積極采取相應(yīng)措施予以糾正;若患者報告出現(xiàn)肌肉痙攣，提示可能有低鉀血癥
(3)定期監(jiān)護腎功能。
(4)定期監(jiān)護患者的血糖水平：利尿劑導致的低血鉀可使糖尿病患者對胰島素的敏感性降低。
(5)若患者出現(xiàn)肌痛或肌痙攣、聽力障礙應(yīng)立即停用利尿劑，到醫(yī)院救治。
(二)減少利尿劑抵抗可采取的方法有：
(1)多次應(yīng)用最小有效劑量，或連續(xù)靜脈滴注高效利尿劑。
(2)利尿劑抵抗出現(xiàn)于腎功能不全時，使用的高效利尿劑增大劑量。
(3)聯(lián)合應(yīng)用作用于腎小管不同階段的利尿劑;若心功能不全患者出現(xiàn)利尿劑抵抗，使用卡托普利，有利于恢復利尿劑的作用。
(4)該類利尿劑單獨使用或每天使用，利尿作用降低。合用ACEI、ARB或醛固酮受體阻斷劑可以增加利尿作用并持久的維持其利尿的作用。
袢利尿劑的主要藥品
(一)呋塞米
【適應(yīng)證】用于：(1)充血性心力衰竭，肝硬化，腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急慢性腎衰竭)，與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。(2)預(yù)防急性腎衰竭，用于各種原因?qū)е碌哪I臟血流灌注不足，如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循環(huán)功能不全等。在糾正血容量不足的同時及時應(yīng)用，可減少急性腎小管壞死的機會。(3)高血壓危象。(4)高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥。(5)抗利尿激素分泌過多癥。(6)急性藥物及毒物中毒。
(二)布美他尼
【適應(yīng)證】(1)水腫性疾病如充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急慢性腎衰竭)，與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。(2)預(yù)防急性腎衰竭，用于各種原因?qū)е碌哪I臟血流灌注不足，如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循環(huán)功能不全等，在糾正血容量不足的同時及時應(yīng)用，可減少急性腎小管壞死的機會。(3)高血壓危象。(4)高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥。 (5)抗利尿激素分泌過多癥。(6)急性藥物及毒物中毒。(7)對某些呋塞米無效的病例仍可能有效。
第二亞類 噻嗪類利尿劑
噻嗪類利尿劑的藥理作用與臨床評價(2017年C型題，共1分)
(一)作用特點
噻嗪類利尿劑作用機制是直接抑制遠曲小管初段腔壁上的 Na+-C1-共轉(zhuǎn)運子的功能，此類利尿劑為中效利尿劑。低劑量噻嗪類藥可提供接近全效的降壓作用。噻嗪類利尿劑是常用的降壓藥，用藥早期通過利尿、減少血容量而降壓，長期用藥則通過擴張外周血管而產(chǎn)生降壓作用。
氫氯噻嗪用于水腫性疾病，高血壓，中樞性或腎性尿崩癥，腎石癥(預(yù)防含鈣鹽成分形成的結(jié)石)。
(二)典型的不良反應(yīng)
1.大劑量噻嗪型及噻嗪類似物有可能引起胰島素抵抗、高血糖癥，加重糖尿病及減弱口服降糖藥的效能。
2.引起血鉀降低、血鈣升高。
3.血尿素氮、肌酐及尿酸升高。
(三)藥物相互作用
噻嗪類利尿劑適宜與多數(shù)抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，一方面通過機制互補增強降壓效果，另一方面抵消利尿劑的某些不良反應(yīng)。
噻嗪類利尿劑用藥監(jiān)護(2017年B型題，共1分)
(一)關(guān)注噻嗪類利尿劑所致的電解質(zhì)和代謝紊亂
(1)血鉀降低程度與患者血鉀基線水平和利尿劑使用劑量呈正相關(guān)。噻嗪類利尿劑與氨苯蝶啶或阿米洛利等留鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用能減少低鉀血癥的發(fā)生，防止鎂經(jīng)腎臟丟失，部分增強降壓效果。
(2)噻嗪類利尿劑引起血糖升高的機制尚不清楚。
(3)噻嗪類利尿劑能干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高。但很少引起痛風。 應(yīng)定期監(jiān)護血壓、血脂、血糖、電解質(zhì)、血尿酸、BUN和肌酐清除率。
(二)關(guān)注用藥的安全性
(1)為避免夜尿過多，應(yīng)于白天給藥。
(2)由于具有磺胺類相似結(jié)構(gòu)，噻嗪類和噻嗪樣利尿劑如氫氯噻嗪、吲達帕胺，以及髓袢利尿劑如呋塞米、布美他尼，都可能與其他磺胺類藥發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。
(3)該類藥可以引起光敏反應(yīng)，注意防護日光照曬，或使用防曬指數(shù)>15的防曬霜。
(4)服藥期間，從臥位或坐位起身時候動作要徐緩，以防體位性低血壓的發(fā)生。
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