外科學主治醫(yī)師《答疑周刊》2013年第27期
1男性，21歲，因頭部外傷，形成約6cm×6cm的頭皮及顱骨膜缺損，離體帕頭皮保存完好。下列治療原則最正確的是
A.將離體的頭皮回植
B.將離體頭皮修薄后回植
C.自身它處取皮修復(fù)缺損刨面
D.局部頭皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面
E.缺損創(chuàng)面換藥，待肉芽成熟后，創(chuàng)面植皮
【答案】D
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該患者已經(jīng)出現(xiàn)了顱骨膜的缺損，所以，不能直接使用離體的頭皮回植，而是應(yīng)該先利用鄰近的頭皮組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。所以，本題選D
2.男性，19歲。左腰背部撞傷7小時，腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐2小時。查體：Pl20次/分，BP75/45mmHg.腹膜刺激征（+)，左肋膈角區(qū)叩擊痛（+)。腸嗚音減弱。
（1)首先應(yīng)采取的檢查是
A.選擇性腹腔動脈造影
B.B超檢查
C.診斷性腹腔穿刺
D.CT檢查
E.X線腹平片
【答案】C
【解析】患者外傷史以及低血壓休克表現(xiàn)，考慮內(nèi)出血，應(yīng)行診斷性腹腔穿刺
（2)最可能的診斷是
A.膈肌破裂
B.小腸破裂
C.左腎破裂
D.脾破裂
E.腹膜后血腫
【答案】D
【解析】診斷依據(jù)
1)外傷史，多因直接暴力所致，少數(shù)為間接暴力所致。左下胸及左上腹部外傷常致脾臟破裂，尤以左下胸肋骨骨折時更易發(fā)生。
2)腹痛。
3)內(nèi)出血或出血性休克表現(xiàn)。
4)腹膜刺激征，單純脾破裂早期腹膜刺激征較輕。
5)診斷性腹腔穿刺或灌洗，結(jié)果陽性。
6)B型超聲波一般可以確診。
7)少數(shù)需借助CT、MR或脾動脈造影確診。
3.其臨床特點中，不正確的是
A.發(fā)病率占腹部損傷的40%～50%
B.真性破裂占85%
C.治療原則是采取緊急手術(shù)處理
D.成人術(shù)后暴發(fā)型感染的發(fā)病率一般不超過1%
E.如果出現(xiàn)暴發(fā)型感染以大腸桿菌為主要病原菌
【答案】E
【解析】解析：脾臟是最容易受傷的器官，其發(fā)生率占各種腹部損傷的40%～50%.臨床所見的脾破裂，約85%是真性破裂。脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)。成人脾切除術(shù)后，暴發(fā)型感染的發(fā)病率一般不超過l%。脾切除術(shù)后暴發(fā)型感染的主要病原菌是肺炎球菌。
3.男性，57歲。雙下肢行走無力，有踩棉花感3個月。查體：自胸骨角平面以下痛覺減退，雙上肢前臂外側(cè)痛覺減退，雙膝反射（+++)，雙踝陣攣（+)，雙巴氏征（+)，雙下肢肌張力升高。最可能的診斷是
A.腰椎間盤突出癥
B.椎管內(nèi)腫瘤
D.神經(jīng)根型頸椎病
E.吉蘭-巴雷綜合征
【答案】C
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1)頸型：①主訴頭、頸、肩疼痛等異常感覺，并伴有相應(yīng)的壓痛點。②X線片上頸椎顯示曲度改變或椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)等表現(xiàn)。③應(yīng)除外頸部其他疾患（落枕、肩周炎、風濕性肌纖維組織炎、神經(jīng)衰弱及其他非椎間盤退行性變所致的肩頸部疼痛)。
2)神經(jīng)根型：①具有較典型的根性癥狀（麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。②壓頭試驗或臂叢牽拉試驗陽性。③影象學所見與臨床表現(xiàn)相符合。④痛點封閉無顯效（診斷明確者可不作此試驗)。⑤除外頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。
3)脊髓型：①臨床上出現(xiàn)頸脊強損害的表現(xiàn)。②X線片上顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄。影象學證實存在脊髓壓迫。③除外肌萎縮性脊膀例索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。
4)椎動脈型：關(guān)于椎動脈型頸椎病的診斷問題是有待于研究的問題。①曾有猝倒發(fā)作。并伴有頸性眩暈。②旋頸試驗陽性。③X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或樞椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。④多伴有交感癥狀。⑤除外眼源性、耳源性眩暈。⑥除外椎動脈I段（進入頸6橫突孔以前的椎動脈段)和椎動脈III段（出頸椎進入顱內(nèi)以前的椎動脈段)受壓所引起的基底動脈供血不全。⑦手術(shù)前需行椎動脈造影或數(shù)字減影椎動脈造影（DSA)。
5)交感神經(jīng)型：臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等一系列交感神經(jīng)癥狀，x線片有失穩(wěn)或退變。椎動脈造影陰性。
6)其他型：頸椎椎體前烏嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難（經(jīng)食管鋇劑檢查證實)等。
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