1例62歲男性患者因進(jìn)行性呼吸困難、干咳和低熱3天就診。他于2年前曾因充血性心力衰竭住院。血壓(Bp)95／55 mmHg，心率110次／分，體溫37．9℃，呼吸周圍空氣時(shí)的血氧飽和度 (Sa02)為 86％。聽(tīng)診雙側(cè)肺部有干、濕性羅音。胸部X線片顯示雙肺有提示肺水腫的浸潤(rùn)陰影，心影增大。為確定該患者急性肺水腫的病因，制訂相應(yīng)的治療方法，應(yīng)怎樣對(duì)其進(jìn)行評(píng)估呢?
臨床問(wèn)題
人類可發(fā)生下列兩類性質(zhì)根本不同的肺水腫：心源性肺水腫(亦稱流體靜力學(xué)或血流動(dòng)力學(xué)肺水腫)和非心源性肺水腫(亦稱通透性增高肺水腫、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征)。盡管二者病因明顯不同，但由于其臨床表現(xiàn)相似，心源性和非心源性肺水腫的鑒別有一定困難。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
明確急性肺水腫的病因?qū)ζ渲委熡兄匾饬x。雖然心源性肺水腫的基礎(chǔ)病因可能需其他治療(包括冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建)，但該類肺水腫患者通常接受利尿藥和降低后負(fù)荷治療’。非心源性肺水腫病人如需機(jī)械通氣，應(yīng)采用低潮氣量(6 ml／kg預(yù)計(jì)體重)和低氣道壓(<30cm水柱)通氣。這種肺保護(hù)性通氣策略可降低急性肺損傷病人的死亡率。此外，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥病人，應(yīng)考慮使用重組活化蛋白C和小劑量氫化可的松。應(yīng)采用無(wú)創(chuàng)方法迅速確定急性肺水腫的病因，當(dāng)診斷不確定時(shí)，輔助使用肺動(dòng)脈插管，有助于及時(shí)采取合理的治療措施。
要正確診斷急性肺水腫，需要對(duì)肺內(nèi)微血管的液體交換有所了解(圖1)。在正常肺臟(圖1A)，液體和蛋白質(zhì)主要通過(guò)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的小間隙漏出。從血循環(huán)濾人肺泡間隙的液體和溶質(zhì)通常并不進(jìn)入肺泡，因?yàn)榉闻萆掀ぜ?xì)胞之間的連接非常緊密。更確切地說(shuō)，濾出的液體一旦進(jìn)入肺泡間隙，即問(wèn)近端移動(dòng)進(jìn)入支氣管血管周圍的間隙。在正常情況下，大多數(shù)濾人間質(zhì)的液體可通過(guò)淋巴回流再進(jìn)入體循環(huán)。分子較大的血漿蛋白移動(dòng)受限。肺微循環(huán)中液體濾過(guò)的流體靜力壓，與肺毛細(xì)血管內(nèi)的流體靜力壓大致相等(圖 1A)，部分肺毛細(xì)血管內(nèi)的流體靜力壓被蛋白滲透壓梯度所抵消。
(圖1肺內(nèi)微血管液體交換生理學(xué)
在正常肺(A幅)，液體不斷從血管內(nèi)流入間質(zhì)腔，液體流出量取決于血管內(nèi)的流體靜力壓與蛋白質(zhì)滲透壓差以及毛細(xì)血管膜的通透性。下列Starling方程式說(shuō)明液體濾過(guò)半透膜時(shí)，決定血管腔內(nèi)液體流出量的各因素：Q=K[(PmV- Ppmv)-(mv-pmv)]，Q=最終從血管內(nèi)流出的液體量，K=膜的通透性，Pmv：微血管內(nèi)的流體靜力壓，Ppmv二微血管周圍間質(zhì)內(nèi)的流體靜力壓，mv二循環(huán)內(nèi)的血漿蛋白滲透壓，pmv：微血管周圍間質(zhì)內(nèi)的蛋白滲透壓。當(dāng)微循環(huán)內(nèi)的流體靜力壓升高時(shí)，液體經(jīng)血管壁濾出的速度加快(B幅)。當(dāng)肺間質(zhì)壓超過(guò)胸膜壓，液體經(jīng)臟層胸膜進(jìn)入胸膜腔，產(chǎn)生胸腔積液。由于毛細(xì)血管內(nèi)皮的通透性仍保持正常，從血循環(huán)濾出的水腫液蛋白含量不高。肺泡腔內(nèi)水腫液的清除速度取決于通過(guò)肺泡上皮屏障的鈉和氯化物的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。鈉和氯化物重吸收的主要部位是上皮離子通道，該通道位于 I型和II型肺泡上皮細(xì)胞和遠(yuǎn)端氣道上皮細(xì)胞的頂膜。依靠位于II型肺泡上皮細(xì)胞基側(cè)膜的Na/K-ATP酶，鈉被主動(dòng)排入肺泡間隙。水被動(dòng)流動(dòng)，可能通過(guò)水通道蛋白(aquaporins)，此蛋白是水通道，已發(fā)現(xiàn)主要位于I型肺泡上皮細(xì)胞。直接或間接肺損傷(包括急性呼吸窘迫綜合征)引起微血管膜通透性增加時(shí)，發(fā)生非心源性肺水腫(C幅)，導(dǎo)致從血管腔移出的液體和蛋白量顯著增加。非心源性肺水腫的水腫液蛋白含量較高，是因?yàn)槲⒀苣さ耐ㄍ感栽黾�，限制較大分子(例如血漿蛋白)外流的能力降低。肺泡充溢程度取決于間質(zhì)水腫的程度、肺泡上皮有無(wú)損傷以及肺泡上皮主動(dòng)清除肺泡內(nèi)水腫液的能力。急性肺損傷造成的肺水腫，肺泡上皮受損通常導(dǎo)致對(duì)肺泡水腫液的清除能力降低，肺水腫消散較慢。)
肺毛細(xì)血管內(nèi)的流體靜力壓迅速升高，導(dǎo)致跨血管液體濾出增加，這是急性心源性或容量—負(fù)荷增加性水腫(圖1B)的標(biāo)志。導(dǎo)致肺毛細(xì)血管流體靜力壓升高的原因通常是肺靜脈壓升高，后者往往又是左室舒張末壓和左房壓升高的結(jié)果。左房壓輕度升高<18-25mmHg)導(dǎo)致微血管周圍和支氣管血管周圍的質(zhì)間水腫’。左房壓進(jìn)一步升高(>25 mmHg)，蛋白質(zhì)含量少的水腫液突破肺泡上皮，涌人肺泡腔(圖1B)。
相比之下，非心源性肺水腫是肺血管通透性增高所致，導(dǎo)致進(jìn)入肺間質(zhì)和氣腔的液體和蛋白量增加(圖1C)。非心源性肺水腫的水腫液蛋白質(zhì)含量較高，這是因?yàn)檠苣ねㄍ感栽龈邔?dǎo)致血漿蛋白質(zhì)濾出增多。肺水腫液的凈潴留量取決于液體濾入率’與移出氣腔和肺間質(zhì)速率的平衡。策略和證據(jù)
評(píng)估
病史和體檢
急性心源性與非心源性肺水腫的臨床表現(xiàn)相似。肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致呼吸困難和呼吸急促。肺泡腔充滿液體導(dǎo)致動(dòng)脈低血氧，還可能與咳嗽和咳泡沫樣痰相關(guān)。詢問(wèn)病史的重點(diǎn)是確定導(dǎo)致肺水腫的基礎(chǔ)病。心源性肺水腫的常見(jiàn)病因包括心肌缺血(有或無(wú)心肌梗死)、慢性收縮性或舒張性心力衰竭病情惡化、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣功能不全，還要考慮容量負(fù)荷增加的問(wèn)題。病人有典型的夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸病史，提示為心源性肺水腫。然而，無(wú)癥狀的心肌梗死或隱性心舒張功能障礙也可能表現(xiàn)為急性肺水腫，但病史提供的線索不多。
相比之下，非心源性肺水腫與其他疾病相關(guān)，包括肺炎、膿毒癥、誤吸胃內(nèi)容物、需多次輸血液制品的嚴(yán)重創(chuàng)傷。病史中主要應(yīng)了解感染的癥狀和體征、伴嘔吐的意識(shí)水平降低、外傷，詳細(xì)了解用藥和攝食情況。遺憾的是，病史并不總能可靠地區(qū)分心源性與非心源性肺水腫。例如，急性心肌梗死(提示為心源性肺水腫)病人可伴發(fā)暈厥，或心臟停搏伴誤吸胃內(nèi)容物和非心源性肺水腫。相反，在嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染(提示為非心源性肺水腫)的病人中，補(bǔ)液可導(dǎo)致容量負(fù)荷增加和肺血管流體靜力壓增高引起的肺水腫。
心源性肺水腫病人在接受心臟檢查時(shí)往往有異常發(fā)現(xiàn)。S3奔馬律是左室舒張末壓升高和左室功能不全病人相對(duì)特異的表現(xiàn)，如聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)病人有S，奔馬律提示為心源性肺水腫。S3奔馬律的特異性很高(90％-97％)，但敏感性低 (9％-51％)。敏感性范圍大可能反映體檢時(shí)很難識(shí)別出S，奔馬律。對(duì)于危重病人，由于機(jī)械通氣產(chǎn)生的胸腔內(nèi)聲音的干擾，通過(guò)聽(tīng)診確定是否有S3奔馬律難度更大。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
關(guān)于心源性肺水腫其他檢查所見(jiàn)的敏感性和特異性的資料尚不足。當(dāng)病人有瓣膜狹窄或反流產(chǎn)生的雜音，應(yīng)高度懷疑為心源性肺水腫。頸靜脈擴(kuò)張、肝臟增大有觸痛和外周水腫提示中心靜脈壓(CVP)升高。但是，通過(guò)體檢評(píng)估危重病人的CVP可能有困難。同樣，外周水腫也不是左心衰所特有，也可見(jiàn)于肝或腎功能不全、右心衰或全身性感染。肺部檢查幫助不大，因?yàn)槿魏卧驅(qū)е碌姆闻萸环e液都表現(xiàn)為吸氣時(shí)有捻發(fā)音，常常還有干羅音。腹部、盆腔和直腸檢查很重要。腹腔危象 (例如內(nèi)臟穿孔)可導(dǎo)致急性肺損傷伴非心源性肺水腫，而機(jī)械通氣的病人可能不能提供腹部癥狀的病史。對(duì)于非心源性肺水腫病人，即使沒(méi)有膿毒癥，其肢端也往往是溫暖的，而心源性肺水腫和心輸出量低病人的肢端通常是涼的。
實(shí)驗(yàn)室檢查
心電圖檢查結(jié)果可能提示心肌缺血或心肌梗死。肌鈣蛋白水平升高可能提示肌細(xì)胞損傷，但肌鈣蛋白水平升高也可見(jiàn)于沒(méi)有急性冠脈綜合征證據(jù)的嚴(yán)重膿毒癥病人。對(duì)于反應(yīng)遲鈍、有原因不明肺水腫的病人，電解質(zhì)、血清滲量檢測(cè)以及毒理學(xué)篩查有可能診斷出未曾想到的食人物。血清淀粉酶和脂肪酶升高提示急性胰腺炎。
血漿腦型鈉尿肽(BNP)水平常用于對(duì)肺水腫的評(píng)估。BNP主要由心室分泌，心室壁受牽張或心內(nèi)壓升高刺激BNP分泌。在充血性心力衰竭病人中，血漿 BNP水平與左室舒張末壓18-21和肺動(dòng)脈閉塞壓相關(guān)。根據(jù)同行評(píng)議專家組的意見(jiàn)， BNP<100pg／ml提示不大可能有心衰(陰性預(yù)測(cè)值>90％)，而BNP>500pg／ml提示可能有心衰(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值>90％)。但 BNP水平在100pg／ml-500pg／ml范圍時(shí)，對(duì)鑒別診斷價(jià)值不大。
判讀危重病人的BNP水平需謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@類病人中BNP的預(yù)測(cè)價(jià)值還未確定。有些報(bào)告指出，即使沒(méi)有心衰，危重的BNP在100 pg／ml-500pg／ml范圍很常見(jiàn)。在1項(xiàng)研究報(bào)告中，8例左室功能正常的膿毒癥病人均為BNP>500pe／ml。因此，如果危重病人的 BNP<i00pS／ml，則BNP測(cè)量值最有用。腎衰病人的BNP也可升高，與是否有心衰無(wú)關(guān)。有人建議，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率(CFR)估計(jì)值<60ml／min時(shí)，BNP<200pS／ml即可排除心衰。右心室也可分泌BNP，已有人報(bào)告急性肺栓塞、肺源性心臟病和肺動(dòng)脈高壓病人的 BNP中度升高。
胸部X片
心源性和非心源性肺水腫發(fā)病機(jī)制不同，因此二者的后前位或便攜式前后位胸部X線片有某些可資鑒別的細(xì)微區(qū)別28-30(圖2)。1項(xiàng)研究對(duì)45例肺水腫患者進(jìn)行了分析，其病因根據(jù)臨床和肺水腫液標(biāo)本確定。在這項(xiàng)研究中，研究者采用基于胸部X線片特征(表1)的綜合評(píng)分，正確識(shí)別了87％的心源性肺水腫病人和60％的非心源性肺水腫病人。測(cè)量血管影的寬度有可能提高胸部X線片診斷的準(zhǔn)確度，但其在心源性和非心源性肺水腫鑒別診斷中的實(shí)用價(jià)值還有待研究。
胸部X線片診斷的準(zhǔn)確性有限，對(duì)此有多種解釋。只有當(dāng)肺含水量增至 30％時(shí)才能在X線片上看出肺水腫。任何可透過(guò)X線的物質(zhì)(例如肺泡出血、膿和支氣管肺泡癌)充滿氣腔，都可產(chǎn)生與肺水腫相似的X線影像。技術(shù)問(wèn)題也能降低胸部X線片的敏感性和特異性，包括旋轉(zhuǎn)、吸氣、正壓通氣、病人的姿勢(shì)和膠片穿透不足或過(guò)度。醫(yī)師對(duì)胸部X線片的判讀也存在顯著的個(gè)體差異。
(圖2心源性和非心源性肺水腫患者的典型胸部X線片
A 幅是1例急性前壁心肌梗死和急性心源性肺水腫病人 (男性，51歲)的前后位胸部X線片。注意支氣管血管周間隙擴(kuò)大(箭頭)，間隔線(Kerley’s B線)明顯(箭)，腺泡區(qū)的不透X線性增加，并融合成明顯的實(shí)變。外周相對(duì)不受累是心源性肺水腫的常見(jiàn)特征。B幅是1例肺炎并發(fā)膿毒癥性休克和急性呼吸窘迫綜合征病人(女性，22歲)的前后位X線胸片，血培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性。有伴支氣管含氣像(箭)的斑片狀浸潤(rùn)和雙肺的彌漫性肺泡浸潤(rùn)，這是非心源性肺水腫和急性肺損傷的特征，但并非其特異表現(xiàn)。雖然病變也累及左上葉，但受累相對(duì)較輕。無(wú)血管充血或肺血流重新分配證據(jù)。)
超聲心動(dòng)圖
床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查可評(píng)估心肌和瓣膜的功能，有助于確定肺水腫的病因。1項(xiàng)研究納入49例患不明原因肺水腫或低血壓的危重病人，研究者采用二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和肺動(dòng)脈插管生成的數(shù)據(jù)評(píng)估左室功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)86％病人的兩項(xiàng)檢查結(jié)果一致。這些資料與危重病人的其他資料相結(jié)合38，提示對(duì)于通過(guò)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部X線片不能確定肺水腫病因的病人，應(yīng)首選經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)估左室和瓣膜功能。在某些危重病人中，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可能不能提供足夠的信息，而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查可能有幫助。有人報(bào)告危重病人經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的不良事件發(fā)生率為1％-5％，例如口咽出血、與鎮(zhèn)靜藥有關(guān)的低血壓、心律失常和飼管脫出。
雖然超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)于確定左室收縮功能障礙和瓣膜功能障礙有效，但確定左室舒張功能障礙的敏感性較差。因此，常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果正常不能除外心源性肺水腫。較新的超聲心動(dòng)圖檢查技術(shù)(例如二尖瓣環(huán)組織多普勒顯像)有可能用于確定左室舒張末壓和評(píng)估舒張功能障礙。
肺動(dòng)脈插管
通過(guò)肺動(dòng)脈插管評(píng)估肺動(dòng)脈閉塞壓被認(rèn)為是確定急性肺水腫病因的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)肺動(dòng)脈插管也可監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的心充盈壓、心輸出量和全身血管阻力。
肺動(dòng)脈閉塞壓>18 mmHg提示心源性肺水腫或容量負(fù)荷增加造成的肺水腫。在最近發(fā)表的2項(xiàng)肺動(dòng)脈插管處理心衰或危重病人的大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，不良反應(yīng)發(fā)生率為 4.5％-9.5％。常見(jiàn)并發(fā)癥有插管部位血腫、動(dòng)脈刺傷、出血、心律失常和血液感染，但無(wú)死亡。中心靜脈壓測(cè)量不能取代肺動(dòng)脈插管，因?yàn)楝F(xiàn)有資料提示二者的相關(guān)性往往很差。中心靜脈壓升高而左房壓并不增高，可能反映急性或慢性肺動(dòng)脈高壓和右室負(fù)荷增加。
循序漸進(jìn)的診斷步驟
我們的肺水腫鑒別診斷流程圖(圖 3)尚未獲得大家的認(rèn)可，它是根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)鑒別肺水腫病因有價(jià)值的各種臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果資料制訂的。由于無(wú)創(chuàng)診斷方法不可避免會(huì)將一些病人錯(cuò)誤分類，所以必須不斷反復(fù)地對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。雖然鑒別診斷流程圖是循序漸進(jìn)式的，但對(duì)危重病人的監(jiān)護(hù)是一個(gè)不斷變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，往往需要同時(shí)進(jìn)行診斷和治療。因此，某些治療 (例如在沒(méi)有禁忌證情況下，給懷疑心源性肺水腫的病人使用利尿藥)可以在檢查(例如超聲心動(dòng)圖)前憑經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始進(jìn)行。此外，大約10％的急性肺水腫病人存在多種原因的水腫。例如1例膿毒癥休克和急性肺損傷病人可能有因過(guò)度積極補(bǔ)液導(dǎo)致的容量超負(fù)荷或心肌功能不全，而1例充血性心力衰竭急性惡化的病人可能合并肺炎及其相關(guān)性急性肺損傷。對(duì)于病因不明或可能存在多種病因的肺水腫病人，可能必需插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管。對(duì)肺動(dòng)脈插管及醫(yī)師的臨床評(píng)估進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在確定急性肺水腫病因方面插管優(yōu)于臨床評(píng)估’。但該研究是在臨床常規(guī)使用BNP和超聲心動(dòng)圖檢查之前進(jìn)行的，這二項(xiàng)檢查都可增加無(wú)創(chuàng)檢查方法確定肺水腫病因的敏感性和特異性。醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站www.gydjdsj.org.cn
(心源性和非心源性肺水腫的臨床鑒別診斷流程圖)
對(duì)急性肺水腫病人(例如本文小病歷描述的那例病人)的評(píng)估，應(yīng)從仔細(xì)的病史和體檢開(kāi)始，要特別注意急性或慢性心臟病的癥狀和體征以及原發(fā)性肺臟疾病(例如肺炎)或非肺源性感染(例如腹膜炎)的證據(jù)。病人應(yīng)接受心電圖 (ECG)檢查以除外心肌缺血改變，雖然只有心肌缺血改變并不足以證明肺水腫是心源性的。有必要測(cè)定血漿BNP， BNP<100pg／ml時(shí)幫助最大，因?yàn)榇藭r(shí)不大可能有充血性心力衰竭。應(yīng)仔細(xì)觀察胸部X線片，注意有別于非心源性水腫、提示心源性肺水腫的特征 (例如心影擴(kuò)大和呈中心型分布的水腫)。如果仍不能確定診斷，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查能夠評(píng)估左室收縮功能和二尖瓣及主動(dòng)脈瓣的功能。
使用診斷流程圖中循序漸進(jìn)的方式，大多數(shù)急性肺水腫病人可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)方法確診。一面進(jìn)行鑒別診斷，一面可進(jìn)行治療。例如如果懷疑病人有感染，在進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)后應(yīng)開(kāi)始抗生素治療。同樣，如果病人需要機(jī)械通氣，而肺水腫的病因還不清楚，則建議采用低潮氣量通氣以保護(hù)肺臟。有些病人，特別是并發(fā)休克的肺水腫病人，需插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管以確定肺水腫病因和進(jìn)行有針對(duì)性的適當(dāng)治療。
